Den Haag, mei 2010 (projectnummer M2009LV0225_01)

De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar.

nabij Amsterdam Schiphol Airport, 25 februari 2009

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen wat

de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren.

Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidenten te

voorkomen en indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen te verbinden.

De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden en een professioneel bureau. Voor

specifieke onderzoeken worden begeleidingscommissies in het leven geroepen.

Voorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven Voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek

Vice-voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek

mr. Annie Brouwer-Korf

prof. dr. ing. F.J.H. Mertens

dr. ir. J.P. Visser

prof. dr. ing. F.J.H. Mertens

E.J. Burmeister

J. Marijnen

prof. dr. ir. J.A. Mulder

mr. H. Munniks de Jongh Luchsinger

ir. J.G.W. van Ruitenbeek

Algemeen

secretaris:

mr. M. Visser

Projectleider: mr. J.W. Selles

Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50

2593 HT Den Haag

Postadres: Postbus 95404

2509 CK Den Haag

Telefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70333 7077

Dit rapport is in de Nederlandse en Engelse taal gepubliceerd. Bij verschil in interpretatie dient de

Nederlandse tekst als bindend te worden beschouwd.

3

1.1 Aanleiding........................................................................................................... 17

1.2 Het onderzoek...................................................................................................... 17

1.3 Leeswijzer........................................................................................................... 19

2.1 Inleiding .............................................................................................................. 21

2.2 Relevante systemen Boeing 737-800....................................................................... 21

2.3 Andere van belang zijnde begrippen........................................................................ 25

2.4 Het verloop van de vlucht...................................................................................... 26

2.5 Persoonlijk letsel.................................................................................................. 30

2.6 Schade aan het luchtvaartuig................................................................................. 30

2.7 Overige schade.................................................................................................... 30

2.8 Gegevens van de bemanning.................................................................................. 31

2.9 Gegevens van het vliegtuig.................................................................................... 31

2.10 Meteorologische gegevens..................................................................................... 31

2.11 Navigatiehulpmiddelen.......................................................................................... 31

2.12 Communicatie...................................................................................................... 32

2.13 Gegevens luchthaven............................................................................................ 32

2.14 Vluchtregistratie-apparatuur................................................................................... 32

2.15 Gegevens inzake het wrak en de inslag.................................................................... 32

2.16 Medische en pathologische informatie...................................................................... 33

2.17 Brand .............................................................................................................. 33

2.18 Overlevingsaspecten............................................................................................. 33

2.19 Tests en nadere onderzoeken................................................................................. 34

2.20 Organisatie- en managementinformatie................................................................... 34

2.21 Aanvullende informatie.......................................................................................... 34

3.1 Algemeen............................................................................................................ 37

3.2 Wet- en regelgeving.............................................................................................. 37

3.3 Richtlijnen........................................................................................................... 39

3.4 Beoordelingskader voor veiligheidsmanagement....................................................... 40

4.1 Bemanning vlucht TK1951..................................................................................... 43

4.2 Turkish Airlines..................................................................................................... 43

4.3 Turkish Technic Inc............................................................................................... 44

4.4 Ministerie van transport (Turkije)............................................................................ 44

4.5 Boeing .............................................................................................................. 44

4.6 Federal Aviation Administration (Verenigde Staten)................................................... 44

4.7 European Aviation Safety Agency............................................................................ 45

4.8 Ministerie van Verkeer en Waterstaat....................................................................... 45

4.9 Luchtverkeersleiding Nederland.............................................................................. 45

5.1 Inleiding .............................................................................................................. 47

5.2 Techniek .............................................................................................................. 47

5.3 Luchtverkeersleiding............................................................................................. 55

5.4 Beschikbare informatie met betrekking tot het automatische vluchtsysteem................. 60

5.5 Onderscheppen van het localizer- en glide slope signaal............................................. 64

5.6 Uitvoering landingchecklist..................................................................................... 67

4

5.7 Snelheidsafname tijdens de ILS-nadering................................................................. 67

5.8 Gestabiliseerde nadering versus nadering afbreken................................................... 69

5.9 Lijnvlucht onder supervisie..................................................................................... 70

5.10 Afroepen van flight mode annunciations................................................................... 72

5.11 Herstelprocedure.................................................................................................. 73

5.12 Crew resource management................................................................................... 75

5.13 Training .............................................................................................................. 77

5.14 Veiligheidsborging Turkish Airlines........................................................................... 78

5.15 Certificering en toezicht......................................................................................... 79

5.16 Overlevingsaspecten............................................................................................. 83

5.17 Maatregelen genomen na het ongeval..................................................................... 83

Bijlage A: Onderzoeksverantwoording............................................................................99

Bijlage B: Commentaar betrokken partijen................................................................... 102

Bijlage C: Typekwalificatie- en herhalingstraining...........................................................178

Bijlage D: ATIS-berichten........................................................................................... 180

Bijlage E: Verkennende studie overlevingsaspecten........................................................ 181

Bijlage F: Gegevens van de cockpitbemanning.............................................................. 184

Bijlage G: Gegevens van het luchtvaartuig.................................................................... 187

Bijlage H: Transcript luchtverkeersleiding...................................................................... 188

Bijlage I: Laatste 40 seconden flight data recorder gegevens.......................................... 190

Bijlage J: Relevante cockpit voice recorder gegevens..................................................... 192

Bijlage K: Schade aan het vliegtuig.............................................................................. 196

Bijlage L: Diverse onderzoeken................................................................................... 199

Bijlage M: Simulatortests............................................................................................ 203

Bijlage N: Soortgelijke voorvallen................................................................................ 207

Bijlage O: Beoordelingskader...................................................................................... 209

Bijlage P: Betrouwbaarheids-monitoringprogramma....................................................... 217

Bijlage Q: Onderzoek automatische vluchtsysteem......................................................... 218

Bijlage R: Naderingsprocedures luchtverkeersleiding...................................................... 223

Bijlage S: Onderscheppen van het glide slope signaal..................................................... 226

Bijlage T: Flight mode annunciations tijdens nadering.................................................... 227

Bijlage U: Herstelprocedure voor overtreksituatie.......................................................... 228

Bijlage V: Certificering............................................................................................... 229

5

Op 25 februari 2009 maakte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines een vlucht (TK1951) van de

luchthaven Istanbul Atatürk in Turkije naar de luchthaven Schiphol. Omdat het een ‘lijnvlucht onder

supervisie’ betrof, bestond de cockpitbemanning uit drie personen: de gezagvoerder, die tevens de

rol van instructeur vervulde, de eerste officier, die ervaring moest opdoen op de vliegroute en daarom

onder supervisie stond, en een veiligheidspiloot die een waarnemersrol vervulde. Daarnaast

waren aan boord vier cabinebemanningsleden en 128 passagiers. Tijdens de nadering voor baan

18 rechts (18R) stortte het vliegtuig neer in een akker op een afstand van circa 1,5 kilometer van

het begin van de baan. Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en

raakten drie bemanningsleden en 117 passagiers gewond.

Kort na het ongeval bleek uit de eerste resultaten van het onderzoek dat het linker radiohoogtemetersysteem

een foutieve hoogte van -8 voet had doorgegeven aan onder andere het automatische

gashendelbedieningssysteem (de autothrottle). Naar aanleiding hiervan heeft de Raad op 4

maart 2009 een waarschuwing doen uitgaan naar Boeing. Daarmee werd extra aandacht gevraagd

voor een onderdeel van de zogenoemde ‘Dispatch Deviation Guide’ van de Boeing 737-800, een

voorafgaand aan de vlucht raadpleegbaar handboek met aanvullende procedures en waarschuwingen

voor onderhoudstechnici en piloten. Hierin is in 2004 opgenomen dat als een radiohoogtemetersysteem

niet werkt, de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet

mogen worden gebruikt voor de nadering en de landing. De Raad heeft Boeing in overweging

gegeven te onderzoeken of deze procedure ook tijdens de vlucht van toepassing moet zijn. Ten

aanzien van het gestelde in de Dispatch Deviation Guide heeft Boeing geantwoord dat een dergelijke

bepaling zich niet leende om in een storingschecklist in het Quick Reference Handbook - het

handboek waarin de checklists voor normale en afwijkende procedures tijdens de vlucht staan - te

worden opgenomen. Enerzijds omdat een storingschecklist gebaseerd moet zijn op een duidelijk

herkenbare fout die wordt aangegeven door middel van een waarschuwing of foutindicatie. Dat is

bij deze fout van het radiohoogtemetersysteem niet het geval. Anderzijds omdat het een complexe

fout betreft die zich op allerlei manieren manifesteert zodat het niet praktisch is een storingschecklist

te ontwikkelen. Ook zou het opnemen van de procedure in het Quick Reference Handboek

onnodig systeemfunctionaliteit wegnemen. Met dat laatste wordt bedoeld dat als een vliegtuig

uitgerust is met twee systemen, het ene systeem het reservesysteem voor het andere systeem

één van de twee systemen uitvalt, neemt het tweede systeem - het reservesysteem - het over. Het

niet meer mogen gebruiken van het systeem is dan een te grote beperking. Boeing heeft wel op

4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor Veiligheid, nog een bericht naar alle

maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, betreffende de tot dan toe bekende feiten van de

ongevalsvlucht verstuurd.

Het Quick Reference Handbook is wellicht niet het juiste medium om een dergelijke procedure

in op te nemen. Toch is de Raad van mening dat deze informatie ten tijde van het opnemen van

de waarschuwing in de Dispatch Deviation Guide in 2004, had moeten worden gecommuniceerd

met de gebruikers, in het bijzonder met de piloten. Een reactie van Boeing had bijvoorbeeld een

waarschuwing kunnen zijn door middel van een ‘operations manual bulletin’. Dat is gebruikelijk in

gevallen waarin vliegtuigsystemen anders functioneren dan verwacht mag worden. Deze informatie

had dan in het Flight Crew Operations Manual kunnen worden opgenomen. Tijdens het onderzoek

heeft Boeing niet duidelijk kunnen maken waarom in 2004 niet is overgegaan tot een dergelijke

waarschuwing.

Op 28 april 2009 heeft de Onderzoeksraad een voorlopig rapport gepubliceerd met de eerste

onderzoeksresultaten. Het vervolg van het onderzoek richtte zich in het bijzonder op het handelen

van de bemanning en de luchtverkeersleiding, de werking van de autothrottle en het

radiohoogtemetersysteem.

Het voorliggende rapport is het resultaat van het volledige door de Raad uitgevoerde onderzoek

naar het ongeval. Dit rapport is als concept naar alle betrokken partijen gestuurd voor commentaar.

Alle partijen hebben van deze gelegenheid gebruik gemaakt.

6

De Boeing 737-800 kan zowel handmatig als automatisch worden bestuurd. Dit geldt ook voor

de bediening van de motoren. De autothrottle regelt de vliegsnelheid van het vliegtuig door middel

van het regelen van de stuwkracht van de motoren. Het vliegtuig is uitgerust met twee radiohoogtemetersystemen:

één links en één rechts. De autothrottle maakt in beginsel gebruik van de

hoogtemetingen van het linker radiohoogtemetersysteem. Alleen bij een storing in het systeem die

ook als zodanig wordt herkend door het systeem, maakt de autothrottle gebruik van het rechter

radiohoogtemetersysteem.

Het verongelukte vliegtuig werd gevlogen door de eerste officier, die rechts zat. Op zijn primary

flight display werden de door het rechter radiohoogtemetersysteem gemeten waarden weergegeven.

De rechter automatische piloot was in gebruik en stond, nadat door de verkeersleiding een

koers en een te vliegen hoogte was opgegeven, in de modus ‘altitude hold’ om deze vlieghoogte

te handhaven. Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve hoogte

van -8 voet aan. Dit was te zien op de linker primary flight display van de gezagvoerder. De rechter

primary flight display van de eerste officier gaf echter wel de correcte radiohoogtewaarde aan,

afkomstig van het rechtersysteem. Het linker radiohoogtemetersysteem merkte de foutieve hoogtewaarde

echter aan als een correcte waarde en registreerde geen storing. Er vond daarom ook

geen overschakeling plaats naar het rechter radiohoogtemetersysteem. Daardoor werd de foutieve

hoogtewaarde door diverse vliegtuigsystemen gebruikt, waaronder de autothrottle. De bemanning

wist dat niet en kon dat ook niet weten. De handboeken voor gebruik tijdens de vlucht bevatten

geen procedures voor storingen van het radiohoogtemetersysteem. Ook de vliegtraining die de

piloten hadden gevolgd, voorzag niet in gedetailleerde systeeminformatie om het probleem te kunnen

doorgronden.

Toen het vliegtuig het zogenaamde glijpad (de ideale lijn) naar de landingsbaan ging volgen, ging

als gevolg van de foutieve radiohoogtewaarde de autothrottle over in de ‘retard flare’ modus. Deze

modus wordt normaal gesproken pas in de laatste fase van de landing - beneden 27 voet - geactiveerd.

Dit was mogelijk omdat ook aan de andere randvoorwaarden was voldaan, waaronder flaps

(minimaal) in stand 15. De stuwkracht van beide motoren werd daardoor tot een minimale waarde

(approach idle) teruggebracht. Deze modus werd op de primary flight displays weergegeven als

‘RETARD’. De ingeschakelde rechter automatische piloot ontving echter de correcte hoogte van

het rechter radiohoogtemetersysteem. De automatische piloot probeerde dan ook het vliegtuig zo

lang mogelijk het glijpad te laten volgen. Daardoor ging de neus van het vliegtuig steeds verder

omhoog, zodat de vleugels een steeds grotere invalshoek kregen. Dat was nodig om bij een afnemende

snelheid dezelfde draagkracht te handhaven.

De piloten hadden in eerste instantie alleen aan de aanduiding RETARD kunnen zien dat de autothrottle

niet meer de ingestelde snelheid van 144 knopen zou handhaven. Toen de snelheid op een

hoogte van 750 voet onder deze waarde kwam, hadden ze dit op de snelheidsmeter van de primary

flight displays kunnen zien. Toen de vliegsnelheid vervolgens 126 knopen bereikte, veranderde

ook de rand om de snelheidsaanduiding van kleur en begon deze te knipperen. Tevens was op de

kunstmatige horizon te zien dat de neusstand van het toestel veel te hoog werd. Op deze aanwijzingen

en waarschuwingen is door de cockpitbemanning niet gereageerd. De snelheidsafname en

de te hoge neusstand van het vliegtuig werden niet onderkend tot het moment van het, op een

hoogte van 460 voet, afgaan van de overtrekwaarschuwing (stick shaker). Deze waarschuwing

wordt geactiveerd kort voordat het vliegtuig in een overtreksituatie komt. Bij het overtrekken van

een vliegtuig leveren de vleugels niet meer voldoende draagkracht en kan het vliegtuig niet meer

vliegen.

Wanneer bij het afgaan van een stick shaker onmiddellijk de voorgeschreven herstelprocedure correct

wordt uitgevoerd, dat wil zeggen vol motorvermogen selecteren en de neus van het vliegtuig

omlaag brengen, vliegt het toestel gewoon door. De eerste officier reageerde onmiddellijk op de

stick shaker door de stuurkolom naar voren te duwen en de gashendels naar voren te schuiven.

De gezagvoerder reageerde echter ook op het afgaan van de stick shaker door de besturing over

te nemen. Aangenomen moet worden dat dit ertoe heeft geleid dat het selecteren van stuwkracht

door de eerste officier werd onderbroken.

7

Dit had tot gevolg dat de autothrottle, die nog niet was uitgeschakeld, de gashendels direct weer

naar achter trok, terug naar de stand waarbij de motoren geen noemenswaardige stuwkracht

leveren. Na het overnemen van de besturing door de gezagvoerder werd de autothrottle alsnog

uitgeschakeld, maar daarbij werd op dat moment geen stuwkracht geselecteerd. Negen seconden

na het afgaan van de eerste overtrekwaarschuwing werden de gashendels alsnog helemaal naar

voren geschoven, maar op dat moment was het vliegtuig al overtrokken en was de nog resterende

hoogte van ongeveer 350 voet onvoldoende voor herstel.

De Raad concludeert dat door het niet goed functioneren van het linker radiohoogtemetersysteem

de stuwkracht van beide motoren te vroeg door de autothrottle tot een minimale waarde werd

teruggebracht, wat uiteindelijk een te grote snelheidsafname veroorzaakte. Door het niet in de

gaten houden van de vliegsnelheid en de neusstand van het vliegtuig en door het niet correct uitvoeren

van de herstelprocedure voor een overtreksituatie, raakte de vliegsnelheid onder de overtreksnelheid.

Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels onvoldoende draagkracht leverden

en het vliegtuig neerstortte.

Tot het moment van de stick shaker was de bemanning nog druk bezig handelingen te verrichten

ter voorbereiding op de landing, waaronder het afwerken van de landingchecklist. De standaard

operationele procedures van Turkish Airlines schrijven echter voor dat als er niet voldoende zicht

is, zoals hier het geval was, al deze handelingen uiterlijk moeten zijn afgerond als het vliegtuig zich

op 1000 voet hoogte bevindt. Als de voorbereidingen dan niet zijn afgerond - de nadering is dan

niet gestabiliseerd - moeten de piloten een doorstart maken. Dat geldt overigens niet alleen voor

Turkish Airlines, maar is algemeen van toepassing. Het passeren van de 1000 voet hoogte is wel

door de bemanning afgeroepen, maar leidde niet tot een doorstart. Ook het passeren van 500 voet

hoogte - de doorstarthoogte bij niet gestabiliseerd zijn als het zicht wel goed is - werd afgeroepen.

Dit leidde ook niet tot een doorstart, hoewel de nadering nog niet gestabiliseerd was omdat de landingchecklist

nog niet volledig was afgehandeld.

De gezagvoerder is eindverantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en het naleven van de

(wettelijke) voorschriften en procedures van de luchtvaartmaatschappij, zolang deze niet in tegenspraak

zijn met de veilige vluchtuitvoering. Het is aannemelijk dat de gezagvoerder het doorzetten

van de nadering onder de 1000 voet en even later bij het passeren van 500 voet hoogte, niet zag

als een inbreuk op de veilige vluchtuitvoering.

Het gestabiliseerd zijn is niet alleen belangrijk om zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste

configuratie en selectie van het motorvermogen heeft voor de landing, maar geeft de piloten ook

de gelegenheid alle aspecten van de eindnadering te kunnen bewaken. De Raad is dan ook van

mening dat een gestabiliseerde nadering van groot belang is voor een veilige vluchtuitvoering en

dat piloten zich zouden moeten houden aan de betreffende standaard operationele procedures.

Dat het ongeval kon plaatsvinden is het gevolg van een samenloop van omstandigheden. Alleen in

hun onderlinge samenhang hebben deze omstandigheden tot het ongeval kunnen leiden. Hieronder

wordt het complex van factoren benoemd dat een rol heeft gespeeld bij dit ongeval.

Bij de ongevalsvlucht werd tijdens de nadering gebruik gemaakt van het instrumentlandingssysteem

van de landingsbaan. Dit systeem geeft de richting (het localizersignaal) en de daalhoek naar

de landingsbaan aan. Het localizersignaal wordt als eerste onderschept. Vervolgens wordt, tijdens

een normale onderschepping van de signalen van het instrumentlandingssysteem, het glijpad van

onderaf aangevlogen en onderschept. De bediening van de vliegtuignavigatieapparatuur is hiervoor

ontworpen en geoptimaliseerd.

De bemanning had echter van de verkeersleiding opdracht gekregen een hoogte van 2000 voet en

een koers van 210 graden aan te houden. Deze koers resulteerde uiteindelijk in het onderscheppen

van het localizersignaal op 5,5 NM (nautical mile) van de baandrempel. Volgens de verkeersleidingsprocedures

had dat, gelet op die hoogte van 2000 voet, op minimaal 6,2 NM moeten gebeuren

om het glijpad van onderaf te kunnen onderscheppen. De wijze van oplijnen zonder opdracht

8

tot het dalen naar een lagere hoogte, leidde er toe dat het glijpad van bovenaf moest worden

onderschept. Toen, als gevolg van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, de gashendeld naar

‘flight idle’ (stationair) gingen, reageerde het vliegtuig zoals in deze situatie werd verwacht. Het

vliegtuig moest snelheid verliezen en dalen om het glijpad te onderscheppen. Daarmee werd het in

de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle gemaskeerd.

Opgemerkt wordt dat het op deze wijze uitvoeren van de nadering op zichzelf niet onveilig is. De

voorschriften van Luchtverkeersleiding Nederland staan dan ook het oplijnen van vliegtuigen tussen

de 8 en 5 NM van de baandrempel onder bepaalde voorwaarden toe. Dat wil zeggen dat het aan

de piloten moet worden ‘aangeboden’ - zodat ze zich bewust zijn van deze kortere indraai - en het

vliegtuig moet opdracht krijgen te dalen naar een hoogte beneden 2000 voet om zeker te stellen

dat het glijpad van onderaf wordt onderschept.

De richtlijnen van de internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) geven aan dat een vlietuig

in staat moet worden gesteld horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers voordat het

glijpad wordt onderschept. In de voorschriften is niet opgenomen dat een vliegtuig de gelegenheid

moet krijgen horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers voordat het glijpad wordt

onderschept. Wel wordt in de Voorschriften Dienst Verkeersleiding aangegeven dat het glijpad van

onderaf moet worden onderschept. Dit garandeert niet in alle gevallen dat het vliegtuig de door

de internationale burgerluchtvaartorganisatie aangegeven horizontale vlucht kan uitvoeren op

het moment dat het glijpad wordt onderschept. De Raad acht het van belang dat de voorschriften

van Luchtverkeersleiding Nederland met de internationale richtlijnen in overeenstemming worden

gebracht.

Het oplijnen van vliegtuigen tussen 8 en 5 NM voor de baandrempel is zoals eerder aangegeven

toegestaan, mits het aan de bemanning aangeboden wordt en het vliegtuig opdracht krijgt te dalen

naar een hoogte lager dan 2000 voet. Door Luchtverkeersleiding Nederland is aangegeven dat deze

manier van indraaien op de luchthaven Schiphol zeer vaak voorkomt. Voor baan 18 rechts vindt

het in meer dan 50% van de gevallen plaats. Veelal wordt, net zoals in dit geval bij vlucht TK1951,

daarbij geen melding gemaakt van een ‘aanbod’ - zodat de bemanning uit de koersaanwijzing moet

opmaken dat het onderscheppen van het glijpad tussen 5 en 8 NM zal plaatsvinden - en wordt er

geen lagere hoogte opgedragen. Het afwijken van de voorschriften is structureel en het feit dat het

vaak voorkomt verandert aan die voorschriften niets en houdt niet in dat die niet meer van toepassing

zouden zijn. De Raad acht het zorgelijk dat Luchtverkeersleiding Nederland niet de hand houdt

aan haar eigen voorschriften.

De Inspectie is verantwoordelijk voor het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland en voert

periodiek audits uit. De Voorschriften Dienst Verkeersleiding zijn echter niet getoetst door de

Inspectie Verkeer en Waterstaat. Daarnaast gaven de door de Inspectie Verkeer en Waterstaat

uitgevoerde audits geen inzicht of individuele verkeersleiders volgens de Voorschriften Dienst

Verkeersleiding handelden. Het bevreemdt de Raad dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat een

document van Luchtverkeersleiding Nederland, niet toetst aan het gestelde in de relevante voorschriften

van de international burgerluchtvaartorganisatie. Daarenboven zou de toezichthouder ook

moeten toetsen of verkeersleiders werken conform de interne voorschriften.

Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemetersysteem plotseling -8 voet aan, terwijl het

vliegtuig zich op een grotere hoogte bevond. Het onderzoek van de Raad heeft geen oorzaak

gevonden voor deze verandering van de radiohoogte naar -8 voet.

Het probleem staat echter niet op zichzelf. Het falen van radiohoogtemetersystemen in Boeing 737-

800 vliegtuigen kent een lange geschiedenis. Het speelde niet alleen bij Turkish Airlines maar ook

bij andere luchtvaartmaatschappijen. Vanaf 2001 werd de problematiek door Turkish Airlines onder

de aandacht gebracht van Boeing. Dit geschiedde in de loop der jaren op diverse momenten en

op verschillende manieren. Onder meer door het aankaarten van de problemen in een forum (het

‘fleet team resolution process’) onder voorzitterschap van Boeing, door het opsturen van flight data

recorder informatie voor analyse en door het terugsturen en testen van enkele antennes. Ook heeft

Turkish Airlines allerlei technische oplossingen gezocht om corrosie te voorkomen, een volgens

9

Turkish Airlines mogelijke oorzaak van het niet goed functioneren van het radiohoogtemetersysteem.

Gegeven het feit dat de problemen niet alleen bij Turkish Airlines speelden, maar ook bij andere

luchtvaartmaatschappijen, lag de hoofdverantwoordelijkheid met betrekking tot het oplossen van

het probleem met het radiohoogtemetersysteem niet bij Turkish Airlines, maar bij Boeing als ontwerper

en fabrikant van het vliegtuig.

Boeing ontvangt op jaarbasis ongeveer 400.000 meldingen betreffende technische problemen met

haar vliegtuigen. Daarvan hebben ongeveer 13.000 meldingen betrekking op de Boeing 737 NG.

Van die 13.000 meldingen per jaar had, in de periode 2002 tot en met 2008, een zeer beperkt aantal

betrekking op problemen met het radiohoogtemetersysteem met een effect op het automatische

vluchtsysteem van de Boeing 737 NG. Slechts enkele van deze meldingen hadden betrekking op

het intreden van het effect van activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle.

Het betreft op zichzelf beschouwd geringe aantallen. Niettemin is de Raad van oordeel dat Boeing

redelijkerwijs had kunnen onderkennen dat het probleem, en vooral het effect op de autothrottle,

van invloed kon zijn op de veiligheid. De Raad is van mening dat niet alleen een analyse van de

problemen met het radiohoogtemetersysteem en de gevolgen ervan voor de systemen die gebruik

maken van de gegevens van radiohoogtemetersysteem op zijn plaats was, maar dat het tevens

niet overbodig zou zijn geweest om luchtvaartmaatschappijen, en daarmee de piloten, te informeren

over het probleem en de mogelijke gevolgen.

De Raad komt tot dit oordeel om twee redenen. In de eerste plaats had een vraag van een luchtvaartmaatschappij,

over een passage in het Flight Crew Operations Manual, al in 2004 geleid tot

opname van de eerdergenoemde waarschuwing in de Dispatch Deviation Guide. Deze waarschuwing

de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt voor

de nadering en landing. Daaruit blijkt dat Boeing zich bewust was van de mogelijke gevolgen van

het niet goed functioneren van het radiohoogtemetersysteem. Zoals eerder gesteld heeft dat echter

optreden.

In de tweede plaats zijn in 2004 twee voorvallen besproken in de zogeheten Safety Review Board

van Boeing, waarbij op respectievelijk 2100 en 1200 voet de ‘retard flare’ modus was geactiveerd

als gevolg van negatieve aanwijzingen van het radiohoogtemetersysteem. Ook daaruit blijkt dat

Boeing zich bewust is geweest van de mogelijkheid van het intreden van de specifieke gevolgen

waarvan in dit geval sprake is geweest. Boeing concludeerde, na statistische analyse en het uitvoeren

van vluchtsimulatortesten, dat het geen veiligheidsprobleem betrof onder andere omdat de

piloten voldoende waarschuwingen en aanwijzingen krijgen om tijdig in te grijpen, om de situatie

te herstellen en om veilig te landen. Een extra waarschuwing om zeker te zijn dat piloten tijdig

ingrijpen had dan niet misstaan.

Wel speelt daarbij nog het volgende. Uit analyse van de vluchtdata is gebleken dat slechts een

deel van de problemen met het radiohoogtemetersysteem door piloten van Turkish Airlines werd

gemeld. Kort voorafgaande aan de ongevalsvlucht hadden zich nog twee vergelijkbare incidenten

voorgedaan met het ongevalsvliegtuig. De betrokken piloten zeiden dat de onregelmatigheden niet

reproduceerbaar bleken op de grond en/of zich tijdens hun terugvluchten niet opnieuw voordeden.

De bemanningen hebben daarom het incident niet gerapporteerd. Ook bij andere luchtvaartmaatschappijen

bleek uit analyse van vluchtdata dat het aantal keren dat foutieve radiohoogtewaarden

optraden in één van de radiohoogtemetersystemen een veelvoud was van wat door piloten werd

gemeld.

Door het niet melden van voorvallen gaat informatie verloren, waardoor uiteindelijk, naast de

luchtvaartmaatschappij, ook de vliegtuigfabrikant niet volledig bewust wordt gemaakt van het aantal

significante voorvallen. Omdat een risico-analyse deels is gebaseerd op het melden van voorvallen,

beïnvloedt het ‘niet melden’ onbedoeld ook de mate waarin Boeing in staat wordt gesteld de

omvang van een potentieel probleem te bepalen.

10

De Raad is van mening dat klachten en gebreken altijd tijdig en volledig moeten worden gemeld.

Meldingen zijn essentieel voor het bepalen van de urgentie met betrekking tot het realiseren

van oplossingen en daarmee voor het goed functioneren van het veiligheidssysteem binnen de

luchtvaart.

De eerste officier had in juni 2008 de overstap van de Turkse luchtmacht naar Turkish Airlines

gemaakt. Hij had een vliegervaring van circa 4000 uren opgedaan in de luchtmacht. De vlucht

maakte voor de eerste officier deel uit van de training ‘lijnvlucht onder supervisie’. De vlucht was

voor de eerste officier de zeventiende lijnvlucht onder supervisie en de eerste vlucht naar de luchthaven

Schiphol.

Met een lijnvlucht onder supervisie wordt een piloot bekend gemaakt in de operationele aspecten

van het vliegen met passagiers op bepaalde routes en naar bepaalde luchthavens. Deze training

vangt aan nadat de piloot in kwestie de opleiding tot het besturen van een Boeing 737 met goed

gevolg heeft afgerond en daarmee volledig bevoegd is voor het besturen van dit type vliegtuig. De

gezagvoerder vervult tijdens dergelijke vluchten tevens de rol van instructeur. Gedurende de eerste

twintig vluchten van de fase ‘lijnvlucht onder supervisie’ is er bij Turkish Airlines een extra piloot

aan boord in de rol van waarnemer, de veiligheidspiloot.

De aard van een lijnvlucht onder supervisie brengt met zich mee dat de gezagvoerder naast zijn

verantwoordelijkheid voor een veilige vluchtuitvoering, aanvullende instructietaken heeft. Hiermee

worden ook de instructiedoelen van de gezagvoerder relevant. In het kader van het duidelijk

maken van een instructietechnisch punt kan de gezagvoerder besluiten af te wijken van de standaard

communicatie- en coördinatieprocedures voor cockpitbemanningen, zodat de eerste officier

zelf ervaart wat er, al dan niet, gebeurt.

De veiligheidspiloot heeft daarom onder meer als taak de bemanning te waarschuwen als er iets

belangrijks over het hoofd wordt gezien. Dit kan gebeuren doordat de gezagvoerder extra opleidingstaken

uit te voeren heeft en daardoor een grotere werkbelasting ondervindt. Tijdens de

nadering waarschuwde de veiligheidspiloot de gezagvoerder wel over de storing aan het radiohoogtemetersysteem,

maar niet toen de snelheid onder de geselecteerde waarde zakte niet. Mogelijk is

toen ook de veiligheidspiloot afgeleid geweest. Kort nadat flapstand 40 was geselecteerd, ontving

hij nog een bericht dat de cabine klaar was voor de landing. Dit gaf hij door aan de gezagvoerder.

In de allerlaatste fase, kort voor de overtrekwaarschuwing werd geactiveerd, was de veiligheidspiloot

bezig met de opdracht van de gezagvoerder om de cabinebemanning te waarschuwen voor de

aanstaande landing. Toen de stick shaker werd geactiveerd en tijdens het uitvoeren van de herstelprocedure,

waarschuwde hij de gezagvoerder wel voor de te lage snelheid.

Geconcludeerd wordt dat het systeem van een veiligheidspiloot aan boord van vlucht TK1951 niet

voldoende heeft gefunctioneerd.

De voor Turkish Airlines van toepassing zijnde Europese voorschriften voor de training van piloten,

de zogeheten Joint Aviation Requirements-Operations 1 en Joint Aviation Requirements-Flight Crew

Licensing, schrijven overtrektraining alleen voor in het kader van de zogeheten typekwalificatietraining.

Dat wil zeggen de training die vereist is voor de kwalificatie om te mogen vliegen met een

bepaald vliegtuigtype. Dit kan de snelle reactie van de eerste officier op de stick shaker verklaren.

Hij had kort daarvoor zijn typekwalificatietraining gehad.

In herhalingstrainingen, de zogeheten recurrent training, is geen training op herstel na een overtrekwaarschuwing

voorgeschreven. De gedachte hierachter is kennelijk dat een overtreksituatie

niet snel zal intreden en piloten weten hoe ze hierop moeten reageren. Daarbij zijn alle standaard

communicatie- en coördinatieprocedures ten aanzien van het bewaken van het vliegpad en de snelheid

er op gericht om een dergelijke situatie nu juist te voorkómen.

Naar het oordeel van de Raad zijn de trainingsvoorschriften echter ontoereikend: in sommige

gevallen, zoals in het geval van de gezagvoerder, is het omgaan met de overtreksituatie gedurende

vele jaren in het geheel niet geoefend. Het gegeven dat de overtrekwaarschuwing het laatste

11

veiligheidsmiddel is, betekent dat als de overtreksituatie dan toch intreedt, er ook direct sprake is

van een acute noodsituatie. Een adequate reactie van de bemanning is dan cruciaal. De Raad is

daarom van oordeel dat de herhalingstrainingen van de luchtvaartmaatschappijen zouden moeten

worden aangevuld met overtrektraining.

De Raad maakt nog enkele opmerkingen over standaard operationele procedures. In de voor

piloten beschikbare handboeken ontbreekt informatie over de gevolgen van een niet functionerend

linker radiohoogtemetersysteem voor de overige automatische systemen. Daardoor heeft in dit

geval de cockpitbemanning van vlucht TK1951 de consequenties ervan en het risico voor de nadering,

niet goed kunnen beoordelen. Door het kort oplijnen en het van bovenaf aanvliegen van het

glijpad, moesten er extra handelingen worden verricht en bleef er minder tijd over om de nadering

tijdig gestabiliseerd te krijgen. De landingchecklist werd vervolgens op een later tijdstip uitgevoerd

dan gebruikelijk. Daarnaast was deze vlucht tevens een trainingsvlucht, waardoor de gezagvoerder

naast zijn eigen taken, aandacht moest geven aan de instructietaken.

Bovenstaande afzonderlijke factoren en zelfs de combinatie van enkele daarvan zullen wereldwijd

dagelijks tijdens vluchten voorkomen. Uniek aan dit ongeval is de combinatie van alle factoren in

één vlucht. De cumulatie van deze factoren bereikte zijn hoogtepunt in de laatste fase tijdens de

eindnadering van de vlucht, gedurende een periode van circa 24 seconden voor het afgaan van

de overtrekwaarschuwing, toen de snelheid en de stand van het vliegtuig niet in de gaten werden

gehouden toen dat noodzakelijk was.

De standaard operationele procedures in de luchtvaart zijn de veiligheidsbarrières die ervoor zorg

dragen dat in gevallen, zoals hierboven beschreven, de vliegveiligheid niet in het geding komt. Als

voorbeeld kan de standaard operationele procedure van Turkish Airlines worden genoemd waarin

wordt aangegeven dat als de nadering van het vliegtuig op 1000 voet niet gestabiliseerd is er geen

poging tot landing mag worden ondernomen. Het gestabiliseerd zijn, is niet alleen belangrijk om

zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste configuratie en vermogensselectie voor de landing heeft,

maar geeft de piloten ook de gelegenheid alle aspecten van de eindnadering volledig te kunnen

bewaken. De keten van gebeurtenissen tijdens vlucht TK1951 toont aan dat het belang van deze

standaard operationele procedure voor een veilige vluchtuitvoering niet mag worden onderschat.

Conform de eis in de Joint Aviation Requirements-Operations 1 heeft Turkish Airlines een programma

ingesteld ten behoeve van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid.

Dit programma omvat onder meer een systeem voor de melding van voorvallen door

bemanningsleden, om het verzamelen en beoordelen van rapporten mogelijk te maken en ongunstige

trends te onderkennen of tekortkomingen die de vliegveiligheid nadelig beïnvloeden aan te

pakken. Het monitoren van vluchtgegevens is een belangrijk deel van het veiligheidsprogramma

van Turkish Airlines. Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines ook

een intern auditschema opgesteld. Opvallend is wel dat ondanks dit programma, de afdeling Flight

Safety van Turkish Airlines in 2008 weliswaar 550 vliegveiligheidsrapporten ontving van cockpitbemanningen,

maar dat geen rapporten zijn ontvangen betreffende de problemen met het radiohoogtemetersysteem,

onbedoelde waarschuwingen betreffende het landingsgestel en de autothrottle

‘RETARD’ modus tijdens de nadering.

Een systeem voor risico-identificatie en -management werd niet aangetroffen in het veiligheidsprogramma

van Turkish Airlines. Risicogebieden (zoals gevonden in diverse managementrapportages)

werden bepaald aan de hand van meningen of de frequentie van het aantal voorvallen. Een dergelijk

systeem is echter essentieel. Een goed veiligheidsprogramma moet immers minimaal bestaan

uit het identificeren en evalueren van risico’s, het nemen van maatregelen om de risico’s uit te

sluiten of te beperken en het nagaan of die maatregelen zijn uitgevoerd.

12

Uit het onderzoek blijkt dat de reactie op een foutieve radiohoogtemeterwaarde verstrekkende

gevolgen kan hebben voor aanverwante systemen. De Raad komt daarom tot de volgende

aanbevelingen:

1 Boeing dient de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verhogen.

2 FAA en EASA dienen er op toe te zien dat de onwenselijke reactie van de autothrottle

en de vluchtbesturingscomputer op foutieve radiohoogtemeterwaarden, wordt geëvalueerd

en dat de autothrottle en vluchtbesturingscomputer worden verbeterd conform de

ontwerpspecificaties.

Uit het onderzoek blijkt dat doordat de cockpitbemanning was afgeleid de beschikbare indicaties en

waarschuwingen in de cockpit onvoldoende waren om de te grote snelheidsafname vroegtijdig te

onderkennen. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:

3 Boeing, FAA en EASA dienen het gebruik van een geluidssignaal voor lage snelheid te

onderzoeken als middel om de bemanning te waarschuwen en, indien effectief, deze dwingend

voor te schrijven.

Uit het onderzoek blijkt de noodzaak van een correcte herstelprocedure voor een overtreksituatie,

evenals de herhalingstraining ervan. De Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:

4 Boeing dient zijn herstelprocedure voor een overtreksituatie te herzien ten aanzien van het

gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen.

5 DGCA, ICAO, FAA en EASA wordt aanbevolen in hun regelgeving op te nemen dat maatschappijen

en Flying Training Organisations in hun herhalingstraining er in voorzien dat

herstel van overtreksituaties tijdens de nadering wordt beoefend.

Uit het onderzoek volgt dat beperkt meldingen werden gedaan over problemen met radiohoogtemetersystemen

en dat dit niet alleen het geval is bij Turkish Airlines. Het beperkt melden doet

afbreuk aan de effectiviteit van bestaande veiligheidsprogramma’s. Hierdoor kan een verkeerd

beeld ontstaan van risico’s bij zowel de maatschappijen als de vliegtuigfabrikant.

Vervolgens kunnen risico’s onvoldoende worden beheerst. De Raad komt hierdoor tot de volgende

aanbevelingen:

6 FAA, EASA en DGCA dienen het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de

aandacht te brengen van luchtvaartmaatschappijen en erop toe te zien dat meldingen

plaatsvinden.

7 Boeing dient het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de aandacht te

brengen van luchtvaartmaatschappijen die met Boeing-vliegtuigen vliegen.

13

8 Turkish Airlines dient het belang van het doen van meldingen onder de aandacht te

brengen van zijn piloten en onderhoudstechnici.

Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines een programma heeft ten behoeve van de

preventie van ongevallen en de bevordering van vliegveiligheid, maar dat dit programma in

de praktijk een aantal minder sterke onderdelen bevat. De Raad komt daarom tot de volgende

aanbeveling:

9 Turkish Airlines dient zijn veiligheidsprogramma in het licht van de tekortkomingen die in

dit onderzoek naar voren zijn gekomen, op orde te brengen.

Uit het onderzoek blijkt dat de wijze waarop het vliegtuig werd opgelijnd de verkeerde werking van

de autothrottle voor de bemanning maskeerde en de werkdruk van de bemanning verhoogde. De

Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:

10 LVNL dient haar procedures voor het oplijnen van vliegtuigen voor de nadering zoals

beschreven in het Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) in overeenstemming te brengen

met de ICAO procedures. Tevens dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders

volgens de VDV werken.

11 De IVW dient er op toe te zien dat LVNL volgens de geldende nationale en internationale

luchtverkeersleidingprocedures werkt.

Prof. mr. Pieter van Vollenhoven mr. M. Visser

Voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Algemeen secretaris

14

AAIB onderzoeksinstantie voor luchtvaartongevallen (Groot-Brittannië)

AD luchtwaardigheidrichtlijn

AFDS automatische piloot vluchtaanwijzingssysteem

AFM vliegtuighandboek

AGL boven terreinniveau

AIP luchtvaartgids ten behoeve van luchtvarenden

AIS afgekorte verwondingsclassificatie

ARR naderingsverkeersleider

ATIS automatische informatieservice over een luchtvaartterrein

ATPL(A) bewijs van bevoegdheid als verkeersvlieger (vleugelvliegtuigen)

BEA onderzoeksinstantie voor burgerluchtvaartveiligheid (Frankrijk)

CoPi co-piloot (eerste officier)

CPL(A) bewijs van bevoegheid als beroepsvlieger (vleugelvliegtuigen)

CRM crew resource management

CTR plaatselijk verkeersleidingsgebied

CVR cockpit voice recorder

DDG lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (fabrikant)

DGAC Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Frankrijk)

DGCA Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Turkije)

EASA Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart

ECAC Europese civiele luchtvaartconferentie

EDFCS versterkt digitaal vluchtcontrolesysteem

EG Europese Gemeenschap

EHAM Luchthaven Amsterdam Schiphol

EU Europese Unie

FAA federale luchtvaartautoriteit (Verenigde Staten)

FAR federale luchtvaartregelingen

FCOM operationeel handboek voor cockpitbemanning

FCTM trainingshandboek voor cockpitbemanning

FDM het monitoren van vluchtgegevens

FDR flight data recorder

FIR vluchtinformatiegebied

FL vluchtniveau

FMEA storingsmodus effect analyse

GP glijpad

IATA internationaal genootschap voor luchtvaartmaatschappijen

ICAO internationale burgerluchtvaartorganisatie

ILS instrumentlandingssysteem

IOSA IATA operationele veiligheidsaudit

IR blindvliegbevoegdheid

ISS classificatie ernst van verwondingen

IVW Inspectie Verkeer en Waterstaat (Nederland)

15

JAA gemeenschappelijke Europese luchtvaartautoriteiten

JAR gemeenschappelijke luchtvaartregelgeving

JAR-FCL JAR opleiding en brevettering van vliegtuigbemanningsleden

JAR-OPS 1 JAR operationele zaken (commercieel luchtvervoer)

KLPD Korps Landelijke Politiediensten (Nederland)

KNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut

LIFUS lijnvlucht onder supervisie

LOC localizersignaal

LRRA radiohoogtemetercomputer

LTBA luchthaven Istanbul Atatürk

LVNL Luchtverkeersleiding Nederland

MCP SPD snelheid ingesteld op het bedieningspaneel

ME bevoegdheid voor meermotorige vliegtuigen

MEL lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (luchtvaartmaatschappij)

MEP vliegtuig met meerdere zuigermotoren

MLS microgolf landingssysteem

MMEL lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (luchtvaartautoriteiten)

MP bevoegdheid voor meerkoppige cockpitbemanning

MVA minimale hoogte voor het geven van koersopdrachten

ND navigatie display

NG nieuwe generatie

NM nautische mijl

NTSB onderzoeksinstantie voor transportveiligheid (Verenigde Staten)

PANS-ATM procedures voor luchtnavigatiedienstverlening - luchtverkeersmanagement

PFD primary flight display

PIC gezagvoerder

QAR vluchtregistratieapparatuur met snelle toegang tot de opgeslagen data

QNH de atmosferische druk op het aardoppervlak, herleid tot gemiddeld zeeniveau in de

ICAO-standaardatmosfeer

QRH referentiehandboek

SAFA veiligheidsbeoordeling van buitenlandse vliegtuigen

SB service bulletin

SOP standaard operationele procedures

SPY navigatiebaken Spijkerboor

TK Turkish Airlines

TMA naderingsverkeersleidingsgebied

TO/GA take-off/go-around (start/doorstart)

TRI typebevoegdheid instructeur

VDV Voorschriften Dienst Verkeersleiding

V/S verticale snelheid

16

17

Op 25 februari 2009 maakte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines een vlucht van de luchthaven

Istanbul Atatürk in Turkije (LTBA) naar de luchthaven Amsterdam Schiphol Airport (EHAM).1 Tijdens

de nadering van baan 18 rechts (18R, de ‘Polderbaan’) stortte het vliegtuig neer en kwam in een

akker terecht op een afstand van circa 1,5 kilometer van het begin van de baan (zie figuur 1).

Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en raakten drie bemanningsleden

en 117 passagiers gewond.2

Het voorliggende rapport is het resultaat van het door de Onderzoeksraad voor Veiligheid uitgevoerde

onderzoek naar het ongeval. De doelstelling van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste

beoogt de Raad lering te trekken uit het voorval en zo herhaling van een dergelijk ongeval te voorkomen.

Ten tweede beoogt het onderzoek belanghebbenden, waaronder slachtoffers, nabestaanden

en betrokken instanties te informeren over wat is voorgevallen op 25 februari 2009. Onderzoek

naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad.

De primaire onderzoeksvraag bij het ongeval is: “Waardoor is het vliegtuig neergestort?”.

Deze vraag valt uiteen in drie secundaire onderzoeksvragen die ieder bijdragen aan één of beide

doelstellingen van het onderzoek:

1 Amsterdam Schiphol Airport wordt verder aangeduid als luchthaven Schiphol.

2 In het voorlopig rapport dat de Raad publiceerde op 28 april 2009 werd melding gemaakt van 83

gewonde passagiers in plaats van 117. Dit verschil wordt veroorzaakt door het, tijdens het onderzoek,

beschikbaar komen van nauwkeurige gegevens betreffende de verwondingen van de inzittenden en het

toepassen van een andere letselcodering (zie bijlage E).

18

• Wat is de toedracht van het ongeval en welke factoren hebben bij het ongeval een rol

gespeeld?

• Wat zijn de achterliggende oorzaken die tot het ongeval hebben geleid?

• Hoe kan een dergelijk ongeval in de toekomst worden voorkomen?

Het onderzoek naar de oorzaak beschrijft en analyseert de feiten tot kort na het moment van

het neerstorten. De Onderzoeksraad heeft besloten niet alleen het ongeval zelf, maar ook de

hulpverlening na het ongeval te onderzoeken. De resultaten van dat onderzoek worden separaat

gepubliceerd.

Uit de eerste resultaten van het onderzoek bleek dat het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve

hoogte van -8 voet doorgaf aan onder andere de primary flight display van de gezagvoerder.

De gegevens, afkomstig van dit radiohoogtemetersysteem, worden gebruikt door het automatische

vluchtsysteem in het vliegtuig. Naar aanleiding hiervan heeft de Raad op 4 maart 2009 een waarschuwing

doen uitgaan naar Boeing waarmee extra aandacht werd gevraagd voor een onderdeel

van de Dispatch Deviation Guide van de Boeing 737-800. In dit document, dat voorafgaand aan de

vlucht wordt geraadpleegd, wordt gesteld dat wanneer een radiohoogtemetersysteem niet werkt,

de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt voor

de nadering en de landing. De Raad heeft Boeing in overweging gegeven te onderzoeken of deze

procedure ook tijdens de vlucht van toepassing moet zijn.

Boeing heeft hierop aangegeven dat een dergelijke bepaling niet in een storingschecklist in het

Quick Reference Handbook, dat van toepassing is gedurende alle vluchtfasen, behoort te worden

opgenomen om de volgende redenen:

Boeing stuurde nog dezelfde dag, 4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor

Veiligheid, een bericht naar alle maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, over de tot dan toe

bekende feiten van de ongevalsvlucht.

Op 28 april 2009 heeft de Onderzoeksraad een voorlopig rapport gepubliceerd over het onderzoek

naar de oorzaak van het ongeval met daarin de eerste resultaten. Het vervolg van het onderzoek

richtte zich in het bijzonder op de werking van de autothrottle, het radiohoogtemetersysteem, het

handelen van de luchtverkeersleiding en de bemanning.

19

Dit rapport bestaat uit zeven hoofdstukken. In hoofdstuk twee worden de feitelijke toedracht van

het ongeval en de overige relevante feiten beschreven. Tevens bevat het een korte beschrijving van

relevante begrippen en systemen. Hoofdstuk drie besteedt aandacht aan het beoordelingskader. In

hoofdstuk vier worden de betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden beschreven. Hoofdstuk

vijf beschrijft de achterliggende factoren van het ongeval en bevat de analyse van de feiten met

betrekking tot het neerstorten van het vliegtuig. In hoofdstuk zes worden de conclusies geformuleerd

zoals die voortvloeien uit het onderzoek. Hoofdstuk zeven bevat de aanbevelingen. Aan het

eind van het rapport is een lijst geplaatst waarin veelvoorkomende begrippen worden uitgelegd.

De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) heeft ten behoeve van het onderzoek van

ongevallen en ernstige incidenten in de burgerluchtvaart, richtlijnen en aanbevolen werkwijzen

vastgesteld. Deze zijn opgenomen in Annex 13, ‘Aircraft Accident and Incident Investigation’ van

het verdrag van Chicago. Een rapport op basis van Annex 13 heeft een vaste opbouw: feitelijke

informatie, analyse, conclusies en aanbevelingen. De indeling van hoofdstuk 2, feitelijke informatie,

is conform Annex 13.

20

21

Op 25 februari ontving de Onderzoeksraad voor Veiligheid rond 11.00 uur3 een melding dat om

10.26 uur een ongeval had plaatsgevonden met een vliegtuig van het type Boeing 737-800 van

Turkish Airlines nabij baan 18R van de luchthaven Schiphol. Het onderzoek is onmiddellijk van start

gegaan.

In dit hoofdstuk worden de voornaamste feiten weergegeven die van belang zijn om de oorzaken

van het ongeval te achterhalen. In paragraaf 2.2 wordt kort ingegaan op enkele relevante technische

systemen van de Boeing 737-800. Paragraaf 2.3 geeft een toelichting op zaken die specifiek

op deze vlucht van invloed zijn geweest. In paragraaf 2.4 wordt ingegaan op het verloop van

de vlucht. Daarbij is gebruik gemaakt van gegevens afkomstig van de flight data recorder en de

cockpit voice recorder. In de daarop volgende paragrafen wordt in het kort de overige informatie

weergegeven.

De Boeing 737-800 kan zowel handmatig als automatisch worden bestuurd. Voor dit ongeval is het

van belang te weten dat het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737-800 uit twee vluchtbesturingscomputers

en een computer voor het automatische gashendelbedieningssysteem (hierna

te noemen: autothrottle) bestaat. Eén vluchtbesturingscomputer communiceert met de systemen

van de gezagvoerder aan de linkerzijde van de cockpit en de andere computer met de systemen

van de eerste officier aan de rechterzijde. De gashendels, die de stuwkracht van de motoren regelen,

kunnen handmatig of automatisch worden bediend.

Op een bedieningspaneel, het mode control panel, kan de bemanning selecties voor koers, hoogte,

snelheid en andere vliegpadopdrachten maken. Deze selecties worden modusselecties genoemd

en worden door middel van flight mode annunciations op de primary flight display van elke piloot

gepresenteerd. De modusselecties worden naar de vluchtbesturingscomputers en autothrottle

gestuurd die, in overeenstemming met de geselecteerde modi, opdrachten geven aan de stuurvlakken

en gashendels.

Indien geactiveerd geeft elke vluchtbesturingscomputer commando’s om het vliegpad en, in sommige

modi, de vliegsnelheid ingesteld door de bemanning, te handhaven; dit is de automatische

piloot functie van de vluchtbesturingscomputer. Ook geeft elke vluchtbesturingscomputer commando’s

aan zijn eigen vluchtaanwijzingssysteem (hierna te noemen: flight director). De flight director

presenteert het te volgen vluchtpad, koers en hoogte, op de primary flight display en geeft aan hoe

de piloot moet sturen. Er is een aanduiding voor de rolbeweging (hierna te noemen: roll bar) en

een aanduiding voor de neusstand (hierna te noemen: pitch bar).

De automatische piloot en autothrottle werken samen om de vliegsnelheid van het vliegtuig te

regelen. In sommige modi, zoals de start, klim, daling en doorstart, wordt de hoeveelheid stuwkracht

van de motoren op een vooraf bepaalde waarde ingesteld en de automatische piloot regelt

de vliegsnelheid door de klim- of daalhoek te variëren. In andere modi, zoals kruisvlucht en nadering,

regelt de autothrottle automatisch de vliegsnelheid van het vliegtuig door middel van het

regelen van de stuwkracht van beide motoren. Dit systeem verkrijgt de radiohoogte via een databus

en maakt primair gebruik van het linker radiohoogtemetersysteem. In het geval dat de linker

radiohoogte is gekenmerkt als ‘niet bruikbaar’ (‘fail warn’), zal de autothrottle gebruik maken van

het rechter radiohoogtemetersysteem (zie figuur 2). Op de linker primary flight display wordt dan

een zogenoemde vlagwaarschuwing getoond, de letters ‘RA’ in rood.

3 Alle tijden in dit rapport zijn lokale Nederlandse tijden, tenzij anders vermeld.

22

radiohoogtemetersysteem

links

radiohoogtemetersysteem

rechts

automatische piloot

links

automatische piloot

rechts

autothrottle

primair signaal

secundair signaal

De autothrottle, flight director en automatische piloot worden in het algemeen gelijktijdig gebruikt,

maar kunnen onafhankelijk van elkaar werken.

Bij Turkish Airlines wordt zoveel mogelijk met het automatische vluchtsysteem gevlogen om de

werklast te verlagen en vliegveiligheid, ‘situational awareness’ en brandstofbesparing te verhogen.

Tijdens de vlucht wordt één van de twee automatische piloten ingeschakeld voor gebruik. De linker

automatische piloot wordt geselecteerd als de gezagvoerder het vliegtuig bestuurt en de rechter

automatische piloot als de eerste officier het vliegtuig bestuurt. Bij Turkish Airlines worden in principe

beide automatische piloten voor iedere ILS-nadering ingeschakeld.

De gezagvoerder en de eerste officier beschikken beiden over een primary flight display. Dit is een

beeldscherm waarop primaire vluchtinformatie wordt weergegeven, zoals een kunstmatige horizon

waarmee de stand van het vliegtuig ten opzichte van de horizon wordt weergegeven. Verder

worden de vliegsnelheid, daal- of klimsnelheid, druk- en radiohoogte, koers- en vliegpadinformatie

gepresenteerd. Daarnaast verschaft de display informatie door middel van de flight mode annunciations,

die aangeven in welke modus het automatische vluchtsysteem opereert en wat kan worden

verwacht van het systeem. Deze informatie wordt boven in de primary flight display weergegeven.

Deze informatie is voor piloten essentieel om zich bewust te blijven van de status van de geautomatiseerde

besturingsprocessen en het te verwachten gedrag van het vliegtuig. De linker aankondiging

heeft betrekking op de autothrottle en de middelste en rechter aankondigingen hebben

betrekking op het horizontale en verticale vluchtpad van het vliegtuig.

Op de primary flight display worden, mits ingeschakeld, de flight director roll en pitch bar en de

status van de automatische piloot gepresenteerd. Zie figuur 3 voor de lay-out van een primary

flight display.

23

ILS 11010

DME 2.8

RETARD VOR/LOC G/S

SINGLE

CH

910

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

afstand tot de baan

snelheidstrend

vliegsnelheid

radiohoogte

ingestelde

snelheid

ILS frequentie fl ight mode annunciation automatische piloot

status

ingestelde hoogte

drukhoogte

roll bar

pitch bar

verticale snelheid

ingestelde koers localizer glide slope

Twee voor het ongeval van belang zijnde modi van het horizontale en verticale vluchtpad zijn de

approach modus en de vertical speed modus.

Voor het automatisch onderscheppen van de localizer- en glide slope signalen4 bij een nadering

door middel van het instrumentlandingssysteem, moet de ‘approach’ modus (hierna te noemen:

naderingsmodus) van de vluchtbesturingscomputer zijn geselecteerd.

De modus ‘vertical speed’ (V/S) maakt het mogelijk automatisch met een bepaalde verticale snelheid

te klimmen of te dalen. Zodra deze modus wordt geselecteerd, wordt voor de autothrottle

automatisch de modus ‘mode control panel speed’ geactiveerd om de vliegsnelheid te regelen.

Deze modus wordt op de primary flight display aangegeven als MCP SPD.

Een voor het ongeval van belang zijnde modus van de autothrottle is de ‘retard flare’ modus.

Deze modus brengt de stuwkracht van de motoren terug naar stationair (hierna te noemen: idle) in

combinatie met een neusbeweging omhoog (door de automatische piloot). Bij deze beweging, een

‘flare’ genoemd, brengt de autothrottle de gashendels volledig terug tot de eindstop, kort voordat

het vliegtuig met de hoofdwielen de baan raakt. Hierdoor zal het vliegtuig zijn snelheid verliezen.

De piloot kan de gashendels naar voren schuiven, echter, de autothrottle zal ze zelf weer terugzetten

zodra de piloot stopt met het uitoefenen van voorwaartse druk op de gashendels, tenzij de

autothrottle handmatig wordt uitgeschakeld. In deze modus wordt twee seconden na de landing de

autothrottle automatisch uitgeschakeld.

4 Voor een beschrijving van deze signalen, zie het begrip ‘instrumentlandingssysteem’ in paragraaf 2.3.

24

De ‘retard flare’ modus wordt geactiveerd, indien aan een aantal voorwaarden wordt voldaan:

de radiohoogte is minder dan 27 voet, de flapstand is meer dan 12,5 graden, er is een modus van

de autothrottle actief (zoals MCP SPD) die de vliegsnelheid regelt en het vliegtuig klimt of daalt niet

naar een ingestelde hoogte of handhaaft niet een geselecteerde hoogte. De ‘retard flare’ modus

wordt op de primary flight display aangegeven met ‘RETARD’.

Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,

een linker- en rechtersysteem. Een radiohoogtemetersysteem wordt gebruikt om met behulp

van radiosignalen de hoogte boven de grond te bepalen. De drukhoogtemeter bepaalt de hoogte

aan de hand van de gemeten luchtdruk. Het principe van de radiohoogtemeting is gebaseerd op het

meten van de tijd tussen een uitgezonden en via de grond teruggekaatst ontvangen signaal. Dit

tijdsverschil is evenredig met de hoogte van het vliegtuig boven de grond. De gebruikte technologie

is vooral geschikt voor gebruik op relatief lage hoogte boven de grond. Naarmate het vliegtuig

zich dichter bij de grond bevindt, wordt de meting nauwkeuriger.

De hoogtewaarden afkomstig van het linker- en rechtersysteem worden respectievelijk op de linker

en rechter primary flight display weergegeven wanneer de gemeten hoogte 2500 voet of minder

bedraagt. Naast de piloten maken ook systemen aan boord gebruik van de gemeten radiohoogten,

ondermeer ter ondersteuning van ILS-naderingen.

Het linker- en rechtersysteem hebben elk een eigen zend- en ontvangstantenne. De vier antennes

zijn achter elkaar in lijn geplaatst onder de romp van het vliegtuig (zie figuur 4).

Dit systeem genereert een geluidssignaal om de bemanning te waarschuwen als een landingspoging

wordt ondernomen terwijl één of meer delen van het landingsgestel niet uitgeklapt en geborgd

zijn.

Een overtrek is de situatie waarbij, door vergroting van de invalshoek van de vleugel5, de luchtstroom

het profiel van de vleugel niet meer kan volgen. De vleugel verliest dan grotendeels zijn

draagkracht waardoor het vliegtuig, indien de piloot niet ingrijpt, snel hoogte zal verliezen. Het

overtrekwaarschuwingssysteem wordt gebruikt om de vereiste waarschuwing te genereren vóórdat

een overtrek begint. Deze waarschuwing (hierna te noemen: stick shaker) wordt gegeven door

de stuurkolom(men) te laten vibreren. De activering van het systeem produceert een karakteristiek

geluid dat hoorbaar is voor de bemanning. Toepassing door de piloot van de voorgeschreven

herstelprocedure moet vervolgens voorkomen dat het vliegtuig daadwerkelijk in een overtreksituatie

terechtkomt. Een volledige overtrek is anders dan de situatie waarbij een stick shaker waarschuwing

wordt gegenereerd. Het vliegtuig kan blijven vliegen bij een invalshoek waarbij de stick

shaker wordt geactiveerd. Bij een verdere vergroting van de invalshoek zal het vliegtuig overtrekken

en snel hoogte verliezen.

5 De invalshoek van de vleugel is de hoek die de denkbeeldige lijn tussen de voor- en achterkant van de

vleugel met de luchtstroming maakt.

25

Luchtremmen (hierna te noemen: speed brakes) worden gebruikt om de luchtstroming over

de vleugels te verstoren. Met behulp van speed brakes wordt de luchtweerstand verhoogd en

de draagkracht van de vleugels verkleind. Speed brakes worden bij de landing, direct nadat de

hoofdwielen de grond raken, gebruikt. In deze situatie komen dan in beide vleugels alle panelen

omhoog. Doordat de draagkracht wegvalt en de luchtweerstand verhoogd wordt, krijgt het vliegtuig

meer grip op de baan en kan de remweg korter worden.

Speed brakes kunnen ook tijdens de vlucht worden gebruikt om vliegsnelheid te verminderen of

de daalsnelheid te vergroten. Ze kunnen automatisch of handmatig worden geselecteerd. Speed

brakes worden tijdens de nadering gereed gezet voor een automatische werking tijdens de landing.

Dit gebeurt door het in de ‘arm’-stand brengen van de speed brakehendel, dit wordt bevestigd door

een groen ‘speed brake armed’ licht. Bij een abnormale situatie geeft een amberkleurig ‘speed

brake do not arm’ waarschuwingslicht aan dat de speed brakes niet op automatisch mogen worden

gezet. In een dergelijk geval moeten de speed brakes na de landing handmatig worden geselecteerd.

In de begrippenlijst wordt een meer uitgebreide beschrijving over het gereed zetten van de

speed brakes gegeven.

Een vleugelklep (hierna te noemen: flap) is een uitschuifbaar of verstelbaar deel aan de voor- of

achterkant van een vleugel, dat ervoor zorgt dat de oppervlakte van een vleugel en/of het vleugelprofiel

wordt veranderd. Bij de nadering worden de flaps in stappen uitgeschoven en omlaag gezet,

waardoor het vleugeloppervlak en de welving van de vleugel in stappen steeds groter worden.

Hierdoor kan de draagkracht van de vleugels gehandhaafd worden bij een lagere snelheid. De

verschillende flapstanden worden aangeduid met getallen, bijvoorbeeld 1, 5, 15 en 40. Met het

gebruik van flaps neemt de luchtweerstand gewoonlijk toe.

De cockpitbemanning van een verkeersvliegtuig bestaat normaal gesproken uit twee piloten: een

gezagvoerder en een eerste officier. Eén piloot bestuurt het vliegtuig (pilot flying) en de ander heeft

een ondersteunende taak (pilot monitoring). De gezagvoerder is veelal de meest ervaren piloot en

draagt de eindverantwoordelijkheid voor een veilige vluchtuitvoering. De belangrijkste ondersteunende

taken van de pilot monitoring zijn het monitoren van het vluchtpad en de vliegtuigsystemen,

het oplezen van checklisten, het verzorgen van de communicatie met de luchtverkeersleiding en

het selecteren van de flaps en het landingsgestel. Elke luchtvaartmaatschappij heeft eigen standaard

operationele procedures of hanteert die van de vliegtuigfabrikant, die aangeven welke taken

door wie worden uitgevoerd. Tijdens de vluchtvoorbereiding bepaalt de gezagvoerder, in overeenstemming

met de procedures van Turkish Airlines, wie de bestuurder is en wie de ondersteuning op

zich neemt.

Vliegverkeer dat de luchthaven Schiphol nadert, wordt achtereenvolgens begeleid door de algemene

verkeersleiding (area control), de naderingsverkeersleiding (approach control) en de plaatselijke

verkeersleiding (aerodrome control). De algemene verkeersleiding begeleidt vliegtuigen op de

vliegroutes, de naderingsverkeersleiding begeleidt ze van deze routes in het naderingsverkeersleidingsgebied

(TMA) naar de luchthaven. De plaatselijke verkeersleiding begeleidt de vliegtuigen in

het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR), het luchtruim direct rondom de luchthaven en op de

luchthaven zelf.

Een radionavigatiesysteem waarmee een precisienadering naar een landingsbaan kan worden uitgevoerd.

Een categorie III ILS, zoals die in gebruik was voor baan 18R op de luchthaven Schiphol,

maakt automatische naderingen en landingen mogelijk. Het systeem geeft de piloot een nauwkeurig

beeld van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de baanas en daalhoek naar een landingsbaan.

Tevens geeft het systeem een indicatie van de afstand tot aan de baandrempel.

Het instrumentlandingssysteem bestaat uit de volgende componenten op de grond:

26

• koerslijnbaken dat een localizersignaal uitzendt

• daalhoekbaken dat een glide slope signaal uitzendt (normaal 5,2% of 3 graden)

• afstandsmetingapparatuur

Lijnvlucht onder supervisie (LIFUS) is de fase van de training op een type vliegtuig, die plaatsvindt

op commerciële vluchten nadat de piloot onder supervisie de initiële typekwalificatietraining heeft

voltooid en een aantal starts en landingen op het type met succes heeft uitgevoerd zonder passagiers

aan boord. Tijdens de lijnvlucht onder supervisie (LIFUS) is de piloot onder supervisie al

bevoegd om het betreffende type toestel te vliegen, maar nog niet bevoegd om met een andere

piloot dan een LIFUS-instructeur te vliegen. Tijdens de eerste fase van de LIFUS is de samenstelling

van de cockpitbemanning afwijkend. De gezagvoerder is dan tevens instructeur en bij Turkish

Airlines is er bij de eerste twintig vluchten van de LIFUS een veiligheidspiloot in de cockpit aanwezig.

Deze veiligheidspiloot zit op de waarnemerszitplaats iets naar achter, tussen de beide piloten

in. Na deze eerste LIFUS-fase vindt er een voortgangscheck plaats. Vervolgens vinden bij Turkish

Airlines ter afsluiting van de training nog twintig lijnvluchten onder supervisie plaats, maar dan

zonder een veiligheidspiloot aan boord. Voor een beschrijving van de typekwalificatietraining zie

bijlage C.

Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is

tijdens een LIFUS om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder of van de piloot onder

supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te voeren. De rol van de veiligheidspiloot

is het waarnemen van de vliegtraining en hij is verantwoordelijk voor het adviseren van

de gezagvoerder in geval hij onregelmatigheden constateert. Voor aanvang van een LIFUS instrueert

de gezagvoerder de veiligheidspiloot welke assisterende taken hij mag uitvoeren.

De Boeing 737-800, met registratie TC-JGE, van Turkish Airlines steeg om 08.23 uur (lokale Turkse

tijd) op vanaf de luchthaven Istanbul Atatürk in Turkije voor een passagiersvlucht met vluchtnummer

TK1951 naar de luchthaven Schiphol. In de cabine bevonden zich 128 passagiers en vier

bemanningsleden. De cockpitbemanning bestond uit drie piloten. In de linker cockpitstoel bevond

zich de gezagvoerder, tevens instructeur, en in de rechterstoel zat de eerste officier die een ‘lijnvlucht

onder supervisie’ uitvoerde. De eerste officier onder supervisie bestuurde het vliegtuig. Op

de waarnemerszitplaats in de cockpit bevond zich een eerste officier als veiligheidspiloot. Voor

de eerste officier als bestuurder, waren de rechter automatische piloot en de rechter flight director

geselecteerd en actief. Bij de gezagvoerder, als assisterend piloot, was de linker flight director

actief. De flight data recorder registreerde dat het linker radiohoogtemetersysteem, vlak na de

start toen het vliegtuig een hoogte van circa 400 voet passeerde, een foutieve waarde aangaf. Het

is niet bekend of de piloten dit hebben waargenomen.

De beschrijving van het verdere verloop van de vlucht is onderverdeeld in tijdblokken.

Vliegend boven Duitsland op vluchtniveau (hierna afgekort met FL) 3607 beluisterde de bemanning

de ‘automatic terminal information service’ (ATIS, zie bijlage D) van de luchthaven Schiphol. Om

09.53:08 uur begon de eerste officier met de briefing voor de nadering. Hij meldde in de briefing

onder meer dat baan 18R in gebruik was voor landingen, welke standaard aanvliegroute zij zouden

gaan vliegen en dat het zicht 3500 meter was maar dat verwacht werd dat dit zou afnemen tot

6 De tijden van de flight data recorder en de cockpit voice recorder worden in uren, minuten en seconden

gepresenteerd (uu.mm:ss).

7 Vluchtniveau 360 komt overeen met circa 11 kilometer hoogte.

27

2500 meter. Hij meldde tevens dat een ILS categorie I nadering8 zou worden uitgevoerd en dat de

beslissingshoogte9 voor het maken van een doorstart 200 voet was.

Het vliegtuig kwam vanuit het oosten dalend het Nederlandse luchtruim binnenvliegen. Om

10.04:09 uur nam de bemanning contact op met de algemene verkeersleiding, Amsterdam Area

Control, en kreeg de instructie verder te dalen en de koers te verleggen, waarbij gemeld werd dat

landingsbaan 18R kon worden verwacht. Daarna kreeg de bemanning een aantal malen aanvullende

instructies met betrekking tot de snelheid, hoogte en koers en aansluitend om naar het zogeheten

navigatiepunt ARTIP te vliegen.

Om 10.15:02 uur nam de gezagvoerder contact op met de naderingsverkeersleiding, Schiphol

Approach, en meldde dat het vliegtuig aan het dalen was naar FL70 met een snelheid van 250 knopen.

10 Op dat moment bevond het vliegtuig zich in het naderingsverkeersleidingsgebied, genaamd

Schiphol TMA 1. De verkeersleiding gaf hierop de instructie richting het baken Spijkerboor te

vliegen en verder te dalen naar FL40 voor een nadering met behulp van het instrumentlandingssysteem

van baan 18R. Het vliegtuig bevond zich toen boven Flevoland. Tijdens deze instructie

was een geluidswaarschuwing betreffende het landingsgestel hoorbaar; het toestel bevond zich

toen tussen FL84 en FL82. De waarschuwing hield circa anderhalve minuut aan met een kleine

onderbreking. Daarna maakte de gezagvoerder de opmerking ‘radiohoogtemeter’. Om 10.17:11

uur ging de waarschuwing opnieuw af en was twee seconden hoorbaar. Enige tijd later maakte de

gezagvoerder de opmerking ‘landing gear’ (‘landingsgestel’) en ruim anderhalve minuut later was

de geluidswaarschuwing nogmaals hoorbaar, opnieuw gedurende twee seconden. Volgens gegevens

van de flight data recorder was tijdens de eerste drie waarschuwingen op de primary flight display

van de gezagvoerder een radiohoogte van -8 voet zichtbaar. Kort daarna kreeg vlucht TK1951

de instructie naar 2000 voet11 te dalen. Om 10.19:42 uur kreeg de bemanning de instructie van

de verkeersleiding naar links te draaien naar koers 265 graden. Ruim 40 seconden later nam de

gezagvoerder contact op met het grondafhandelingsbedrijf van Turkish Airlines op de luchthaven

Schiphol om het passagiersaantal op te geven en de parkeerpositie aan te vragen. Rond 10.22:00

uur bereikte het vliegtuig de hoogte van 2000 voet en 15 seconden later vroeg de eerste officier

om flaps 1. De flaps werden in stand 1 gezet en er werd een snelheid van 195 knopen geselecteerd

via het mode control panel. De modus van de autothrottle was ‘mode control panel speed’.

Om 10.22:38 uur kreeg de bemanning de instructie van de luchtverkeersleiding om verder naar

links te draaien naar koers 210 graden en toestemming om de eindnadering te beginnen. Op dat

moment bevond het vliegtuig zich nog in het naderingsverkeersleidingsgebied, genaamd Schiphol

TMA 1.

De rechter automatische piloot en de autothrottle waren reeds vanaf het vertrek in Turkije ingeschakeld.

De bemanning probeerde de tweede automatische piloot bij te schakelen voor een nadering

met twee automatische piloten. Deze poging had tot gevolg dat de rechter automatische piloot

werd uitgeschakeld en de linker automatische piloot niet bijschakelde.

8 De eerste officier voldeed nog niet aan de ervaringseisen voor het uitvoeren van een ILS categorie II

en III nadering en maakte daarom een categorie I nadering.

9 Op de beslissingshoogte dient de bemanning grondzicht en zicht op de baan(verlichting) te hebben en

dient het vliegtuig zich in het verlengde van de baan te bevinden.

10 1 knoop = 1 nautische mijl per uur = 1,852 kilometer per uur.

11 Beneden een bepaalde hoogte (‘overgangsvluchtniveau’) wordt van het vliegen op vluchtniveaus (FL’s)

overgegaan naar hoogten boven gemiddeld zeeniveau, uitgedrukt in voeten.

28

De rechter automatische piloot werd vervolgens weer ingeschakeld. Er werd geen nieuwe poging

ondernomen om de linker automatische piloot bij te schakelen.

Om 10.23:34 uur werd stand 5 van de flaps en een snelheid van 170 knopen geselecteerd. Negen

seconden later was de geluidswaarschuwing met betrekking tot het landingsgestel wederom hoorbaar

gedurende vijf seconden. Volgens gegevens van de flight data recorder was op de primary

flight display van de gezagvoerder een radiohoogte van -8 voet zichtbaar.12 Aansluitend daarop

werd het landingsgestel uitgeklapt, een snelheid van 160 knopen geselecteerd en werden de flaps

in stand 15 gezet. De snelheid was op dat moment hoger, maar aan het afnemen. Het vliegtuig

bevond zich nu in het plaatselijk verkeersleidingsgebied, genaamd Schiphol CTR.

Om 10.24:09 uur kondigde de gezagvoerder aan dat het localizersignaal was onderschept.13

Doordat de naderingsmodus van de vluchtbesturingscomputer was ingeschakeld, ging het vliegtuig

automatisch het localizersignaal volgen. Het vliegtuig draaide op dat moment in het verlengde

van de baanas, maar bevond zich boven het glijpad14 op een hoogte van 2000 voet. De snelheid

was circa 175 knopen en nog steeds afnemend en de afstand tot het begin van de landingsbaan

bedroeg circa 5,5 NM. Kort daarna verdween de flight director ‘roll bar’ van de primary flight display

van de gezagvoerder.

Er was om 10.24:19 uur een oproepsignaal vanuit de cabine hoorbaar in de cockpit. Hierop werd

niet gereageerd door de piloten.

Om het vliegtuig te laten dalen, moest de bemanning een lagere hoogte en een andere modus voor

het verticale vluchtpad selecteren. Hiertoe werd eerst 1200 voet en na tien seconden 700 voet

als hoogte ingesteld op het mode control panel. Vervolgens selecteerde de cockpitbemanning de

modus ‘vertical speed’ voor het verticale vluchtpad met daarbij een daalsnelheid van 1400 voet per

minuut om het glijpad van bovenaf aan te vliegen. Op het moment van selectie van deze modus

van het verticale vluchtpad veranderde op beide primary flight displays de flight mode annunciation

van de autothrottle in ‘RETARD’. Als gevolg van deze modus gingen de gashendels automatisch

naar de idle stand. Het vliegtuig had bij de aanvang van de daling een snelheid van ongeveer 168

knopen.

De bemanning kreeg om 10.24:24 uur van de naderingsverkeersleiding de instructie contact op te

nemen met de plaatselijke verkeersleiding, Schiphol Tower. Twaalf seconden later, nog voordat de

gezagvoerder contact opnam met Schiphol Tower, merkte de veiligheidspiloot op dat ze een storing

aan de radiohoogtemeter hadden. De gezagvoerder bevestigde dit. Om 10.24:46 uur onderschepte

het vliegtuig het glijpad op een hoogte van ongeveer 1300 voet. Kort daarna verdween de flight

director ‘pitch bar’ van de primary flight display van de gezagvoerder. De snelheid van het vliegtuig

was tijdens de periode dat in de ‘vertical speed’ modus werd gevlogen, eerst afgenomen naar 158

knopen en vervolgens weer opgelopen naar 169 knopen en begon vervolgens, vanaf het moment

dat het vliegtuig het glijpad voor baan 18R had onderschept, weer af te nemen. De geselecteerde

snelheid voor het onderscheppen van het glide slope signaal was 160 knopen.

Om 10.24:48 uur ontving de bemanning toestemming om te landen van de torenverkeersleider

van baan 18R. Dit werd bevestigd door de gezagvoerder, waarna er geen contact meer was tussen

de luchtverkeersleiding en vlucht TK1951. De gezagvoerder meldde aan de andere cockpitbeman-

12 Voorafgaand deze waarde, bedroeg de radiohoogte gedurende korte tijd -6 en -7 voet.

13 Dit houdt in dat het localizersignaal (van het intrument landingssysteem) wordt ontvangen door het

vliegtuig en dat de automatische piloot er gebruik van kan maken voor de ILS nadering.

14 Het glijpad is de combinatie van de koerslijn en daalhoek naar de landingsbaan.

29

ningsleden dat het vliegtuig 1000 voet hoogte passeerde. Om 10.25:10 uur, op ongeveer 900 voet

boven de grond, werden de flaps in stand 40 gezet. Vervolgens werd de speed brakehendel meerdere

keren in en uit de ‘arm’-stand gebracht en gingen zowel het groene ‘speed brake armed’ en

het amberkleurige ‘speed brake do not arm’ licht branden. Meteen daarop, rond de 800 voet, werd

de snelheid van 144 knopen behorend bij flapstand 40 geselecteerd.

De gezagvoerder maakte om 10.25:17 uur de opmerking ‘yes, not in checklist completed’. Hij

noemde hierna de punten van de landingchecklist op die de eerste officier moest beantwoorden ten

teken dat deze correct waren uitgevoerd. Ondertussen werd door de automatische piloot het horizontale

staartvlak van het vliegtuig getrimd15 en meldde de veiligheidspiloot dat hij het bericht had

ontvangen dat de cabinebemanning klaar was voor de landing.

Om 10.25:23 uur kwam de snelheid op een hoogte van circa 750 voet onder de geselecteerde

snelheid van 144 knopen. Voordat het laatste punt van de landingchecklist werd uitgevoerd, zei de

gezagvoerder ‘500 voet’ ten teken dat het vliegtuig de hoogte 500 voet boven de grond passeerde.

Als bevestiging hierop antwoordde de eerste officier met de opdracht de landingslichten aan te zetten.

Het laatste punt in de landingchecklist is de controle of de cabinebemanning is gewaarschuwd

dat ze moeten gaan zitten en hun veiligheidsgordels moeten omdoen. De gezagvoerder verzocht

de veiligheidspiloot dit te doen wat deze direct uitvoerde. Het vliegtuig vloog op dit moment iets

lager dan 500 voet met een snelheid van circa 110 knopen. Het is dan ongeveer één minuut voor

de geplande landing.

Om 10.25:47 uur op ongeveer 460 voet boven de grond, werd de stick shaker geactiveerd. De veiligheidspiloot

waarschuwde daarop voor de te lage snelheid.

De gashendels werden vrijwel direct iets meer dan halverwege naar voren geschoven, maar onmiddellijk

door de nog actieve autothrottle naar de idle stand teruggetrokken. De gezagvoerder reageerde

onmiddellijk op het activeren van de stick shaker door de besturing over te nemen en dit

laatste te melden. Op dat moment was de snelheid 107 knopen en de stand van de neus ongeveer

elf tot twaalf graden boven de horizon. De veiligheidspiloot attendeerde nog tweemaal op de

snelheid.

Om 10.25:50 uur schakelde één van de piloten de autothrottle uit, met de gashendels in de idle

stand. Een seconde later, op een hoogte van 420 voet werd de automatische piloot uitgeschakeld

en de stuurkolom naar voren geduwd.16 Vier seconden na het uitschakelen van de automatische

piloot stopte de stick shaker en activeerde twee seconden later weer. De neusstand bedroeg op dat

moment acht graden onder de horizon.

Om 10.25:56 uur werden de gashendels naar voren geduwd voor maximale stuwkracht. In iets

minder dan vier seconden na de gashendelselectie bereikten de motoren hun volle stuwkracht, wat

ze behielden tot het moment van in aanraking komen van het vliegtuig met de grond.

Er werden nog diverse ground proximity warning system17 alarmsignalen gegenereerd. Er werd

om 10.25:57 uur een ‘sink rate’18 waarschuwing gegenereerd, gevolgd door een waarschuwing om

15 Met een trimsysteem wordt de stand van het horizontale staartvlak (stabilo) zodanig afgesteld, dat het

vliegtuig zijn stand vasthoudt. Nadat het vliegtuig is afgetrimd, zijn er geen stuurkrachten meer vereist

om de stand van het vliegtuig vast te houden.

16 Met het naar voren bewegen van de stuurkolom neemt de hoogteroeruitslag naar beneden toe om de

vliegtuigneusstand te verlagen en zo de vliegsnelheid te vergroten.

17 Het ground proximity warning system is een systeem aan boord van een vliegtuig dat onder meer een

waarschuwing genereert indien het vliegtuig tegen de grond of een obstakel aan dreigt te vliegen.

18 Deze waarschuwing wordt gegenereerd als het vliegtuig met hoge daalsnelheid de grond nadert.

30

de neus van het vliegtuig op te trekken en een waarschuwing met betrekking tot een plotselinge

verandering in de windsnelheid en -richting. Vlak daarna raakte het vliegtuig de grond in een akker

op een afstand van circa 1,5 kilometer van het begin van baan 18R. Volgens de laatste op de flight

data recorder opgenomen gegevens was, op het moment dat deze apparatuur stopte met registreren

(om 10.26:02 uur), de vliegtuigneusstand 22 graden boven de horizon en helde het vliegtuig

10 graden naar links.

Bij het ongeval kwamen vier bemanningsleden, waaronder de drie piloten, en vijf passagiers om

het leven. Honderdzeventien passagiers en drie leden van de cabinebemanning raakten gewond.

Zes passagiers hadden geen letsel. Voor nadere gegevens zie bijlage E.

Het toestel was volledig vernield als gevolg van de inslag. De romp van het vliegtuig brak in drie

stukken; de staartsectie, de hoofdsectie met de vleugels en de voorste sectie met de cockpit. De

materiële schade aan het vliegtuig is beschreven in bijlage K.

Het vliegtuig kwam in een akker neer en richtte daarbij geen schade aan de omgeving aan.

31

2.8 Gegevens van de bemanning

De drie piloten waren in het bezit van de vereiste bevoegdheden om op de Boeing 737-800 te

vliegen. Voor nadere gegevens zie bijlage F. Uit het onderzoek van de trainingsdocumenten van de

piloten zijn geen bijzonderheden gebleken.

De Boeing 737 is een tweemotorig verkeersvliegtuig met in de cabine één gangpad met aan weerszijden

twee of drie stoelen per rij. De Boeing 737-800 valt onder de categorie ‘next generation’ 737

modellen en kwam in april 1998 op de markt. Zie bijlage G voor meer gegevens over de Boeing

737-800.

Volgens het ‘load & trim sheet’19 dat in het vliegtuig werd aangetroffen waren het vliegtuiggewicht

en de zwaartepuntligging binnen de voorgeschreven limieten. Conform de voorschriften waren de

passagiers gelijkmatig over de cabine verdeeld en was de bagage over de beide bagageruimten

verdeeld. Er zijn geen aanwijzingen dat het vliegtuiggewicht en de zwaartepuntligging van invloed

zijn geweest op het ontstaan van het ongeval.

In de onderhoudsdocumenten van het vliegtuig stonden geen gebreken of technische klachten vermeld,

die nog verholpen dienden te worden.

Voor de naderingsbriefing werd gebruik gemaakt van informatie verkregen via ATIS-bericht Echo.

Het bericht meldde nevel en enige bewolking op 600 voet, zwaar bewolkt op 1100 voet en volledig

bewolkt op 1300 voet en een zicht van 3500 meter. Het zou zwaar bewolkt worden op 600 voet

en het zicht zou tijdelijk 2500 meter worden. ATIS-bericht Echo was geldig vanaf 09.39:26 uur.

Daarna werden nog twee ATIS-berichten uitgezonden die niet werden uitgeluisterd door de bemanning.

In bijlage D zijn de genoemde ATIS-berichten weergegeven.

Een weerrapport van het KNMI gaf aan dat er ten tijde van het ongeval enige bewolking aanwezig

was op 700 voet hoogte. Het was zwaar bewolkt op 800 voet en volledig bewolkt tussen 1000 en

2500 voet. Het zicht bedroeg 4500 meter.

Baan 18R is uitgerust met een instrumentlandingssysteem categorie III en met afstandsmetingapparatuur.

Ten tijde van het ongeval was het instrumentlandingssysteem van baan 18R volledig operationeel

categorie III.20 Op de dag dat het ongeval plaatsvond, zijn er geen veranderingen in de status van

het instrumentlandingssysteem opgetreden. Het localizer en het glide slope signaal van het instrumentlandingssysteem

vertoonden voor, tijdens en na het ongeval geen afwijkingen. Vlak voor het

ongeval zijn door bemanningen van andere vluchten die gebruik maakten van het instrumentlandingssysteem

van baan 18R geen onregelmatigheden betreffende het systeem gemeld.

19 Een ‘load & trim sheet’ is het formulier dat de bemanning onder meer informatie verschaft over het

vliegtuiggewicht, de passagiers-, bagage- en brandstofverdeling en de zwaartepuntligging.

20 Dit houdt in dat het instrumentlandingssysteem ook volledig operationeel was voor een categorie I

nadering, die werd uitgevoerd door de piloten van vlucht TK1951. Bij een categorie I nadering wordt

een hogere beslissingshoogte toegepast dan bij een categorie III nadering.

32

Tijdens de vlucht had de bemanning radiocontact met diverse luchtverkeersleiders. Opnamen van

alle gesprekken tussen de bemanning en de luchtverkeersleiding in het Nederlandse luchtruim

waren beschikbaar voor het onderzoek. Een transcript is opgenomen in bijlage H.

De luchthaven Schiphol wordt gebruikt voor civiel luchtverkeer. De luchthaven heeft één centraal

gelegen terminal voor de passagiersafhandeling. De luchthaven ligt op 11 voet beneden gemiddeld

zeeniveau.

Rondom de terminal liggen vier hoofdbanen. Een vijfde hoofdbaan (18R) ligt aan de westkant van

de luchthaven. Een secundaire baan, hoofdzakelijk voor privé- en zakenluchtvaart, ligt aan de oostkant

van de luchthaven.

Het vliegtuig was uitgerust met een cockpit voice recorder en een flight data recorder. De flight

data recorder werd bij het ongeval beschadigd, maar dit had geen consequenties voor het uitlezen.

De cockpit voice recorder werd in onbeschadigde toestand aangetroffen.

Op de flight data recorder stond 25 uur aan vluchtgegevens van negen vluchten en de ongevalsvlucht.

Er zijn ongeveer 1100 parameters opgenomen. Met behulp van documentatie van Boeing

werden de flight data recorder gegevens uitgelezen en geanalyseerd. Voor een grafische weergave

van de relevante gegevens wordt verwezen naar bijlage I.

De geïnstalleerde cockpit voice recorder had een opslagcapaciteit van ongeveer twee uur. Na het

uitlezen van de recorder kwamen twee bestanden van elk ongeveer twee uur en drie bestanden

van de laatste 30 minuten (van hogere kwaliteit) beschikbaar voor onderzoek. Het geluid was van

redelijke kwaliteit en bruikbaar voor onderzoek. Het transcript van de gesprekken in de cockpit

tijdens de nadering is opgenomen in bijlage J.

De inslagsporen wezen uit dat het achterste deel van de romp het eerst de grond raakte. Door de

lage voorwaartse snelheid die het vliegtuig had op het moment van de inslag, kwam het relatief

snel tot stilstand in de akker. De bodemgesteldheid heeft mogelijk een extra remmende werking

gehad.

Alle onderdelen van het vliegtuig zijn aangetroffen op de plaats van het ongeval en er zijn geen

aanwijzingen dat tijdens de vlucht iets zou zijn afgebroken. Ook de flight data recorder en cockpit

voice recorder data geven daar geen enkele aanwijzing voor.

33

rechtermotor

staartsectie

horizontaal staartvlak

eerste inslag

voorste sectie

hoofdsectie

linkermotor

De piloten waren in het bezit van een geldige medische verklaring. Uit het onderzoek naar mogelijk

vermoeidheidsgerelateerde effecten zijn geen aanwijzingen van vermoeidheid gebleken (zie bijlage

F). Ook zijn er geen aanwijzingen waaruit blijkt dat de drie piloten onder medische behandeling

waren of medicijnen gebruikten voorafgaand aan het ongeval.

De afdeling pathologie van het Nederlands Forensisch Instituut voerde een sectie uit op de lichamen

van de cockpitbemanning. Daaruit zijn geen lichamelijke afwijkingen naar voren gekomen die

van invloed zouden kunnen zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. Er zijn geen toxische

stoffen aangetroffen die het functioneren van de piloten nadelig hadden kunnen beïnvloeden.

Er zijn geen aanwijzingen die duiden op brand tijdens de vlucht of nadat het vliegtuig de grond

raakte.

Het toestel werd door onderzoekers van de Onderzoeksraad aangetroffen met twee openstaande

nooduitgangen boven de rechtervleugel en met de voorste nooduitgang boven de linkervleugel

open. Ook stonden beide voorste cabinedeuren open. De staartsectie, waarin zich geen zitplaatsen

bevonden, was afgebroken. De achterste cabinedeuren hierin stonden gedeeltelijk open.

Enkele passagiers verlieten het vliegtuig via de scheur in de rechterzijde van de romp voor de vleugel.

De overige passagiers gebruikten de twee nooduitgangen boven de rechtervleugel, de voorste

nooduitgang boven de linkervleugel en de opening achter in de hoofdsectie van de romp van het

34

vliegtuig. Uit beeldopnamen afkomstig van camera’s van Rijkswaterstaat langs de snelweg A9 is

gebleken dat de voorste cabinedeuren niet voor de evacuatie zijn gebruikt.

De noodglijbaan in de cabinedeur linksachter werd buiten het vliegtuig aangetroffen. Geen van de

noodglijbanen in elk van de vier cabinedeuren was uitgevouwen na het openen of opengaan van de

deuren. Er zijn geen aanwijzingen dat de cabinebemanning de noodglijbanen voor vertrek in Turkije

niet gebruiksklaar heeft gezet. Evenmin zijn er aanwijzigingen dat de noodglijbanen vlak voor of

na het ongeval zijn gedeactiveerd. Er kon niet worden vastgesteld waarom de mechanismen om de

noodglijbanen te ontvouwen niet zijn geactiveerd na het ongeval toen de deuren werden geopend.

Dit had normaal gesproken wel moeten gebeuren.

In bijlage E worden de resultaten van een verkennende studie naar de overlevingsaspecten van

het ongevalstoestel besproken.

Tijdens het onderzoek vonden bij de diverse fabrikanten tests en deelonderzoeken plaats aan respectievelijk

de vluchtbesturingscomputers, de vluchtmanagementcomputer21, de ‘proximity switch

electronics unit’, de ‘display electronic unit’, de autothrottle en het radiohoogtemetersysteem. Zie

bijlage A.

Voor de analyse van de nadering zijn diverse vluchtsimulatorsessies uitgevoerd. Voor een volledige

reconstructie van de nadering is gebruik gemaakt van de Boeing ‘Multi-Purpose Engineering Cab

Simulator’ (M-Cab).

Bij een tweetal Europese maatschappijen zijn de klachten en ervaringen betreffende problemen

met radiohoogtemetersystemen nader onderzocht.

De onderzoeksresultaten zijn weergegeven in bijlagen L en M.

In hoofdstuk 4 worden de betrokken partijen vermeld.

Het onderzoek aan de motoren is op de ongevalslocatie uitgevoerd. Dit heeft geen aanwijzingen

opgeleverd voor vogelaanvaringen of het afbreken van delen van de fanbladen, schoepen of

motoronderdelen vóór impact met de grond. De vastgestelde schade aan de motoren is beoordeeld

als gevolgschade. Brandsporen zijn niet aangetroffen.

In de brandstoftanks werd voldoende brandstof aangetroffen voor de vlucht.

Uit de gegevens van de flight data recorder blijkt dat de motoren op correcte wijze hebben gereageerd

op de stuwkrachtcommando’s van de autothrottle en de cockpitbemanning.

Uit onderzoek van de vluchtgegevens, afkomstig van de flight data recorder, bleek dat twee soortgelijke

incidenten hadden plaatsgevonden met het ongevalstoestel op 23 en 24 februari 2009. In

beide gevallen was de bemanning in staat de vlucht veilig voort te zetten, nadat één of beide van

de geselecteerde automatische piloten en de autothrottle werden uitgeschakeld.

21 Deze computer helpt de piloten onder meer bij de navigatie van het vliegtuig en het plannen van de

route.

35

Na het ongeval zijn vier soortgelijke incidenten onder de aandacht van de Onderzoeksraad

gebracht. De bemanningen van deze vluchten, die plaatsvonden na 25 februari 2009, waren in

staat het vliegtuig veilig te laten anden. In drie van de vier vluchten werden één of beide van de

geselecteerde automatische piloten en de autothrottle uitgeschakeld. Bij één van de vier vluchten

werd alleen de autothrottle uitgeschakeld. In alle gevallen bevond het vliegtuig zich op het glijpad

en betrof het een stabiele nadering. Deze incidenten staan beschreven en worden geanalyseerd in

bijlage N.

36

37

Een beoordelingskader vormt een essentieel onderdeel van een onderzoek van de Onderzoeksraad

voor Veiligheid. Het geeft een omschrijving van de situatie zoals die op grond van regelgeving,

richtlijnen en de invulling van de eigen verantwoordelijkheid mag worden verwacht. Door hieraan

te toetsen en de afwijkingen te identificeren kan inzichtelijk gemaakt worden waar verbetering

mogelijk is en/of aanvullingen noodzakelijk zijn.

Het beoordelingskader van de Raad bestaat uit drie delen. Het eerste deel betreft de wet- en

regelgeving die van kracht is voor de burgerluchtvaart. Het tweede deel is gebaseerd op de internationale

en nationale richtlijnen uit de branche alsmede interne bedrijfsrichtlijnen, handboeken en

managementsystemen. Het derde deel beschrijft de verwachting van de Raad ten aanzien van de

wijze waarop de betrokken partijen invulling geven aan de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid

en veiligheidsmanagement.

In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen bindende wet- en regelgeving enerzijds en

niet-bindende normen anderzijds. Veel van de internationale regelgeving is niet rechtstreeks

bindend, maar wordt bindend als de regelgeving is geïmplementeerd in de nationale wetgeving.

Omdat bedoelde implementatie in de Europese landen nagenoeg continu plaatsvindt, wordt

dit soort internationale regelgeving geschaard onder de eerste categorie van bindende wet- en

regelgeving.

De regulering van de burgerluchtvaart is sterk internationaal georiënteerd. De basis voor dit deel

van het referentiekader wordt daarom voornamelijk door de internationale regelgeving gevormd.

De voor dit onderzoek relevante internationale regelgeving omvat:

1 De ‘Standards and Recommended Practices’ (regels en aanbevolen werkwijzen) in de bijlagen

bij het verdrag van Chicago van de internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO)

2 Verordeningen van de Europese Unie

3 Voorschriften van de Joint Aviation Authorities (JAA) met betrekking tot het gebruik van

vliegtuigen ten behoeve van commercieel luchtvervoer

4 Certificeringseisen van de Federal Aviation Administration (FAA)

Bijna alle landen van de wereld zijn aangesloten bij het verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart,

het verdrag van Chicago. Het verdrag bevat beginselen en regelingen over tal van zaken

die van belang zijn voor de ontwikkeling van de internationale burgerluchtvaart. Het vormt tevens

de rechtsgrondslag voor de instelling van de ICAO. Het verdrag van Chicago kent een groot aantal

bijlagen, waarin uiteenlopende onderwerpen met een grote mate van gedetailleerdheid zijn geregeld.

Deze bijlagen hebben niet dezelfde bindende kracht als het verdrag zelf, maar spelen binnen

de regulering van de internationale burgerluchtvaart wel een grote rol. De bijlagen bevatten onder

meer de zogeheten Standards en Recommended Practices. De lidstaten zijn verplicht in ieder geval

de Standards zo nauwgezet mogelijk in hun nationale wetgeving te implementeren. Wordt afgeweken

van een Standard, dan moet dat worden gemeld aan de ICAO. Een Recommended Practice is

een aanbevolen werkwijze die een lidstaat in de nationale wetgeving kan opnemen. Hiertoe bestaat

echter geen verplichting en het niet opnemen van een werkwijze hoeft niet gemeld te worden,

maar wordt wel aanbevolen.

De verordeningen van de Europese Unie zijn rechtstreeks van toepassing in de lidstaten. De verordeningen

zijn - anders dan de EG-richtlijnen, waarbij de lidstaten verplicht zijn tot implementatie

38

van het betreffende onderwerp in de nationale wetgeving - in feite vergelijkbaar met wetgeving op

nationaal niveau. De van belang zijnde verordeningen zijn:

Verordening EG 1702/2003 van 24 september 2003. Deze regelt de taken van EASA op het gebied

van de certificering betreffende de (initiële) luchtwaardigheid en de milieucertificering van luchtvaartuigen

en aanverwante producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede de certificering

van ontwerp- en productieorganisaties. EASA is verantwoordelijk voor alle ontwerpgerelateerde

onderwerpen, dus de certificering van producten, de uitgifte van zogenaamde Airworthiness

Directives22 (AD’s) en de certificering van en het toezicht op ontwerporganisaties. De nationale

autoriteiten van de lidstaten zijn verantwoordelijk voor overige onderwerpen die in de verordening

worden gereguleerd; de certificering van en het toezicht op onder andere productieorganisaties en

de uitgifte van bewijzen van luchtwaardigheid.

Verordening EG 2042/2003 van 20 november 2003 betreffende de permanente luchtwaardigheid

van luchtvaartuigen en van producten voor de luchtvaart, onderdelen en apparatuur, en de goedkeuring

van organisaties en personeel dat daarbij is betrokken.

De Joint Aviation Authorities (JAA) is een samenwerkingsverband tussen de nationale luchtvaartautoriteiten

van een aantal landen, waaronder alle EU-landen en Turkije. De JAA is een aan

de European Civil Aviation Conference (ECAC) verbonden orgaan. ECAC is een inter-Europees

samenwerkingsverband binnen de ICAO. Doel van de JAA is de ontwikkeling en implementatie

van gemeenschappelijke veiligheidsstandaards en -procedures voor de Europese luchtvaart. In

feite gaat het om een uitwerking in Europees verband van de ICAO-voorschriften. De JAA vaardigt

hiertoe zogeheten Joint Aviation Requirements (JAR’s) uit. De JAR’s zijn niet afdwingbaar:

die afdwingbaarheid wordt pas gecreëerd met de implementatie van de JAR’s in de nationale of

Europese regelgeving. Op een deel van het oorspronkelijke werkterrein van de JAA is inmiddels

EASA bevoegd als Europese luchtvaartautoriteit.

Turkije is geen lid van de EU. EASA is daarom niet actief in Turkije. De JAR-Operations 1 (JAR-OPS

1) en JAR-Flight Crew Licensing (JAR-FCL) vormen voor dit onderzoek de basis voor de nationale

Turkse wetgeving betreffende het bedrijven van commercieel luchtvervoer. In de praktijk komt

het erop neer dat de JAR-OPS 1 en JAR-FCL richtlijnen vrijwel letterlijk worden overgenomen,

en onverkort van kracht zijn. JAR-OPS 1 bevat regels voor het bedrijven van commercieel luchtvervoer.

JAR-FCL regelt de opleiding en brevettering van piloten en hierin zijn de eisen voor type

kwalificatietraining opgenomen.

De EU-OPS (Verordening EG 859/2008) is op 16 juli 2008 in werking getreden en is in plaats

getreden van JAR-OPS 1. EU OPS is rechtstreeks van toepassing binnen de EU-lidstaten. In zeven

landen, waaronder Turkije, die aangesloten zijn bij de JAA maar geen lid zijn van de EU, blijven de

JAR-OPS 1 regels van toepassing.

De basis waarop de Boeing 737 is goedgekeurd, volgt uit de Federal Aviation Regulations (FAR)

van de Verenigde Staten. Hierin staan de eisen waaraan moet worden voldaan om een vliegtuig te

certificeren. De FAR 25 (Airworthiness standards: Transport category airplanes) is het document op

basis waarvan de Boeing 737 is gecertificeerd.

Deze regelgeving wordt verder toegelicht in bijlage O.

Dit betreft de Luchtvaartwet en de Wet luchtvaart en de daarbij horende regelingen. De

Luchtvaartwet wordt geleidelijk vervangen door de Wet luchtvaart en doet in het kader van dit

ongeval niet ter zake. Zowel de Luchtvaartwet als de Wet luchtvaart kennen een gelede normstelling,

dat wil zeggen dat naast algemene bepalingen in deze wetten, onderwerpen nader zijn uitgewerkt

in uitvoeringsbepalingen.

22 Een ‘Airworthiness Directive’ is een bindend voorschrift van de verantwoordelijke autoriteit voor certificering

aan de fabrikant en/of eigenaar van een vliegtuig inzake een veiligheidsprobleem met een

bepaald type vliegtuig, motor, navigatie/communicatie- of ander systeem.

39

De voor dit onderzoek belangrijkste bepalingen zijn gesteld in de Wet luchtvaart:

• Hoofdstuk 5: Luchtverkeer, luchtverkeersbeveiliging en luchtverkeersbeveiligingsorganisatie

• Hoofdstuk 8: Luchthavens

De voorschriften met betrekking tot luchtverkeersdienstverlening zijn nader uitgewerkt in een

uitwerkingsbepaling van het Luchtverkeersreglement: de Regeling Luchtverkeersdienstverlening. In

deze regeling worden onder andere de aankomst- en vertrekprocedures van de luchthaven Schiphol

vastgesteld.

Bij de Boeing 737-800 hoort het door de Federal Aviation Administration (FAA) van de Verenigde

Staten goedgekeurde vliegtuighandboek (Aircraft Flight Manual (AFM)). Hierin staan onder andere

de beschrijving van het vliegtuig, de normale procedures, de noodprocedures en de prestaties.

Op basis van het AFM geeft Boeing ook het vlieghandboek (Flight Crew Operations Manual (FCOM))

uit voor het type Boeing 737-800. Het doel van het FCOM is:

• het verstrekken van operationele procedures, prestaties en systeeminformatie die de

cockpitbemanning nodig heeft voor een veilige en efficiënte vluchtuitvoering met een

Boeing 737

• het gebruik als uitgebreid handboek tijdens de conversietraining voor de Boeing 737

• het gebruik als naslagwerk tijdens herhalingstrainingen en vaardigheidstests

• het verstrekken van de benodigde operationele gegevens uit het vliegtuighandboek

• het vaststellen van standaardprocedures en -toepassingen om Boeing’s beleid aangaande

de vluchtuitvoering te bevorderen

Het FCOM bestaat uit twee delen en het Quick Reference Handbook (QRH). Deel I bevat algemene

informatie, normale procedures, aanvullende procedures en informatie die de cockpitbemanning

nodig heeft indien er geen vluchtondersteuning vanaf de grond is. Deel II gaat over het vliegtuig en

de systemen. In het QRH staan alle checklists voor normale en afwijkende procedures en prestatiegegevens

tijdens de vlucht beschreven.

en technieken. Het bevat informatie ter ondersteuning van de procedures die in de FCOM staan

beschreven en technieken om de piloot te ondersteunen deze procedures veilig en efficiënt uit te

voeren. Het FCTM wordt alleen tijdens de type kwalificatietraining en mogelijk bij de herhalingstraining

gebruikt en kan niet tot de parate kennis van piloten worden gerekend.

Het FCTM bevat adviezen over de volgende onderwerpen die relevant zijn voor het ongeval:

• Hoofdstuk 1 Oproepen en automatische piloot vluchtaanwijzingssysteem richtlijnen

• Hoofdstuk 5 Aanbevelingen voor gestabiliseerde nadering en nadering

• Hoofdstuk 7 Herstelprocedure voor een overtreksituatie en herstel van een volledig ontwikkelde

overtrek

• Hoofdstuk 8 Richtlijnen voor abnormale situatie

Ingevolge JAR-OPS 1.030 moet de exploitant van een luchtvaartmaatschappij voor elk vliegtuig een

minimum uitrustingslijst (Minimum Equipment List (MEL)) vaststellen die moet zijn goedgekeurd

door de nationale luchtvaartautoriteit. Deze lijst geeft aan welke systemen ten minste moeten werken

wanneer een vlucht wordt aangevangen. De aard van de vlucht en de verwachte weersomstandigheden

zijn van invloed op de benodigde minimale status van vliegtuigsystemen.

40

De luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten geven de basis minimum uitrustingslijst (Master

Minimum Equipment List (MMEL)) uit voor de Boeing 737-800. De MEL is gebaseerd op de MMEL,

en is aangepast aan de wensen van de maatschappij en dient te allen tijde te voldoen aan de

MMEL.

Boeing geeft de Dispatch Deviation Guide (DDG) uit. Deze bevat praktische procedures voor onderhoudstechnici

en piloten, gebaseerd op de MEL.

Ingevolge JAR-OPS 1 (Aeroplanes), heeft Turkish Airlines in een aantal documenten de normen en

procedures van het bedrijf beschreven. Dit zijn onder andere het Operations Manual, waarin onder

meer de standaard operationele procedures staan beschreven, en de Boeing 737 MEL. Beide documenten

zijn goedgekeurd door de Turkse luchtvaartautoriteiten en worden toegelicht in bijlage O.

De voorschriften en procedures voor Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) staan, naast de

regels en aanbevolen werkwijzen van de internationale burgerluchtvaartorganisatie ICAO, vermeld

in de Europese regelgeving, de nationale wetgeving en in interne richtlijnen. Daarnaast

geeft Luchtverkeersleiding Nederland namens de Nederlandse luchtvaartautoriteiten de zogeheten

Aeronautical Information Publication Netherlands uit.

Alle procedures, werkwijzen, regelgeving en voorschriften die het uitvoerend personeel nodig

heeft om veilig en efficiënt zijn taak te kunnen uitvoeren, staan samengevat beschreven in de

Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV). Dit is een intern document. De VDV schrijven voor hoe

door LVNL de luchtverkeersleiding in Nederland moet worden uitgevoerd. De VDV bestaan uit acht

delen. Het deel dat voor dit onderzoek van belang is, is de VDV 2: Schiphol Tower/Approach. De

relevante hoofdstukken van de VDV 2 zijn:

• Hoofdstuk 2 Algemeen

• Hoofdstuk 7 Runway control

• Hoofdstuk 8 Approach control

• Hoofdstuk 10 Noodprocedures

De Aeronautical Information Publication (AIP) is de luchtvaartgids ten behoeve van alle luchtvarenden.

Hierin staan onder andere de Nederlandse wet- en regelgeving, de vluchtprocedures en

informatie over luchthavens en luchtvaartterreinen, inclusief luchtverkeersleidingsprocedures en

aankomst- en vertrekprocedures. Elke wijziging in regelgeving, procedures of informatie wordt in

de AIP verwerkt.

De structuur en invulling van het veiligheidsmanagementsysteem spelen een cruciale rol bij het

beheersen en verbeteren van de veiligheid. Dit geldt voor alle organisaties, privaat en publiek, die

actief of meer van een afstand betrokken zijn bij activiteiten waarbij een gevaar voor mensen kan

ontstaan.

In beginsel kan de wijze van invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid door een

organisatie worden getoetst en beoordeeld vanuit verschillende invalshoeken. Er is dan ook geen

universeel handboek dat in alle situaties toepasbaar is. Daarom heeft de Raad zelf vijf veiligheidsaandachtspunten

geselecteerd die een idee geven welke aspecten in meer of mindere mate een rol

kunnen spelen:

41

• Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak

• Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak

• Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak

• Aanscherping veiligheidsaanpak

• Managementsturing, betrokkenheid en communicatie

Deze aandachtspunten zijn gebaseerd op (inter-)nationale wet- en regelgeving en op een groot

aantal breed geaccepteerde en geïmplementeerde normen. De vijf aandachtspunten worden nader

toegelicht in bijlage O.

De Raad erkent dat de beoordeling van de wijze waarop door organisaties invulling wordt gegeven

aan de eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid, afhankelijk is van de organisaties.

Aspecten als bijvoorbeeld de aard van de organisatie of de omvang kunnen hierbij van belang zijn

en dienen derhalve te worden betrokken bij de beoordeling.

42

43

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de partijen die een rol bij het ongeval hebben gespeeld.

Overeenkomstig de Europese voorschriften is de gezagvoerder verantwoordelijk voor een veilige

vluchtuitvoering. Hij mag tijdens de vlucht afwijken van de maatschappijvoorschriften, operationele

procedures en methodes, indien hij dit in het belang van de veiligheid noodzakelijk acht. Tijdens

vlucht TK1951 vervulde de gezagvoerder tevens de rol van instructeur.

De eerste officier is verantwoordelijk voor de assistentie van de gezagvoerder in zijn taak een veilige

vluchtuitvoering te bewerkstelligen. Daarbij neemt hij de aanwijzingen van de gezagvoerder in

acht. De eerste officier moet de kritische fasen van de vlucht monitoren (als hij de ondersteunende

taken uitvoert) en dient de gezagvoerder over elke afwijking van de regels te informeren. Indien

nodig moet hij de beslissing van de gezagvoerder ter discussie stellen in het belang van de veiligheid.

In geval van het onwel worden van de gezagvoerder neemt de eerste officier de taken van de

gezagvoerder over.

Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is

tijdens een ‘lijnvlucht onder supervisie’ (LIFUS) om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder

of van de piloot onder supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te

voeren. De rol van de veiligheidspiloot is het waarnemen van de LIFUS en hij is verantwoordelijk

voor het adviseren van de gezagvoerder in geval er onregelmatigheden worden geconstateerd.

Voor aanvang van een LIFUS dient de gezagvoerder de veiligheidspiloot te instrueren welke assisterende

taken hij mag uitvoeren.

De cabinebemanning is, onder leiding van de purser, verantwoordelijk voor de veiligheid van de

passagiers tijdens de vlucht. In een noodsituatie assisteren de leden van de cabinebemanning de

passagiers en bereiden zij hen voor op een eventuele evacuatie.

Turkish Airlines is een luchtvaartmaatschappij, opgericht in 1933 en gevestigd in Istanbul. Het is de

nationale maatschappij van Turkije en vliegt naar ruim 170 bestemmingen in Europa, het Midden-

Oosten, het Verre Oosten, Afrika en de Verenigde Staten. De thuisbasis is de luchthaven Istanbul

Atatürk in Istanbul. De maatschappij beschikte ten tijde van het ongeval over een vloot van 134

Boeing- en Airbus-vliegtuigen, waaronder 52 Boeing 737-800 vliegtuigen.

Turkish Airlines is als houder van een vergunning tot vluchtuitvoering, ingevolge JAR-OPS 1, verantwoordelijk

voor de vluchtuitvoering en het onderhoud van vliegtuigen. Alle functies en verantwoordelijkheden

van functionarissen staan beschreven in het Operations Manual deel A van Turkish

Airlines.

De algemeen verantwoordelijke persoon binnen Turkish Airlines volgens de JAA regelgeving is de

verantwoordelijke manager. Hij is er voor verantwoordelijk dat alle operationele en onderhoudswerkzaamheden

worden gefaciliteerd en uitgevoerd overeenkomstig de wet- en regelgeving.

Tevens is hij algemeen verantwoordelijk voor de uitvoering van het kwaliteitssysteem.

Ten tijde van het ongeval werd Turkish Airlines geleid door een raad van bestuur met daaraan

rapporterend een uitvoerende commissie en een verantwoordelijke manager, de zogenoemde

Accountable Manager. De maatschappij bestaat uit directoraten die geleid worden door directeuren.

44

De directeuren van de directoraten ‘Flight Operations’, ‘Maintenance’, ‘Flight Training’, ‘Ground

Operations’, ‘Quality Assurance’, ‘Flight Safety’ en ‘Security’ zijn benoemd als zogeheten ‘nominated

postholder’. Deze zijn verantwoordelijk voor het management van, en toezicht op, hun eigen directoraat,

zoals omschreven in de JAA regelgeving.

Turkish Technic Inc. is verantwoordelijk voor de uitvoering van het onderhoud en de reparatie van

vliegtuigen van Turkish Airlines en is opgericht in 2006. Het is een 100% dochteronderneming van

Turkish Airlines. De onderneming is gevestigd in Istanbul en is de grootste vliegtuigonderhoud- en

vliegtuigreparatie-organisatie in de regio. Het bedrijf is voor het uitvoeren van vliegtuigonderhoudswerkzaamheden

gecertificeerd door het Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart,

de Joint Aviation Authorities, de Federal Aviation Administration van de Verenigde Staten en het

Directorate General of Civil Aviation van Turkije.

Het Directorate General of Civil Aviation (DGCA) van het Turkse Ministerie van Transport is de verantwoordelijke

autoriteit voor de veiligheid op het gebied van luchtvaart in Turkije en onder andere

verantwoordelijk voor het toezicht op Turkish Airlines en Turkish Technics Inc. Het DGCA toetst of

de maatschappij voldoet aan de Turkse regelgeving en de JAR-voorschriften. Tevens is het verantwoordelijk

voor de uitgifte van de brevetten van de Turkish Airlines bemanningen, bewijzen van

luchtwaardigheid en bewijzen van inschrijving van vliegtuigen.

Boeing is de fabrikant van onder andere de Boeing 737-800. Boeing ontwerpt en bouwt vliegtuigen,

assembleert onderdelen en aanverwante systemen en is verantwoordelijk voor de voortdurende

luchtwaardigheid. Boeing voorziet eigenaren en/of gebruikers van Boeing-vliegtuigen van informatie

betreffende geconstateerde gebreken (defecten of fouten) aan de vliegtuigen en componenten

daarvan. Deze gebreken worden aan Boeing gemeld door de gebruikers van de vliegtuigen.

Boeing is verplicht bepaalde defecten en fouten aan de Federal Aviation Administration (FAA) te

rapporteren. Als de FAA vaststelt dat de gebreken voor een onveilige situatie zorgen en dat hetzelfde

probleem zich waarschijnlijk voordoet of zal ontwikkelen in andere vliegtuigen van het zelfde

type-ontwerp, dan zal de FAA een Airworthiness Directive (AD) uitbrengen. Deze AD bepaalt eventuele

inspecties die moeten worden uitgevoerd, voorwaarden of beperkingen waaraan moet worden

voldaan en eventuele maatregelen die moeten worden genomen om de onveilige situatie op te lossen.

Boeing steunt de FAA in het vaststellen en definiëren van de acties die de AD voorschrijft.

De Federal Aviation Administration (FAA) is verantwoordelijk voor de veiligheid van de luchtvaart

in de Verenigde Staten, met specifieke regelgevende en uitvoerende taken op het gebied van de

luchtvaartveiligheid. De FAA is onder andere belast met de certificering van luchtvaartproducten en

de organisaties die betrokken zijn bij het ontwerp, de productie en het onderhoud van die producten.

Deze certificeringsactiviteiten zijn een middel om te waarborgen dat wordt voldaan aan de

normen voor luchtwaardigheid en milieubescherming. De FAA is onder andere verantwoordelijk

voor de certificering van de Boeing-producten, waaronder de Boeing 737-800. Tevens is zij samen

met EASA verantwoordelijk voor de certificering van de CFM 56-7B26 motoren, waarmee het ongevalsvliegtuig

was uitgerust. De FAA geeft Airworthiness Directives uit met maatregelen die moeten

worden genomen in het kader van de voortdurende luchtwaardigheid of wanneer dit in verband

met vliegveiligheid noodzakelijk is.

45

Het Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) is een agentschap van de

Europese Unie (EU) met specifieke regelgevende en uitvoerende taken op het gebied van de luchtvaartveiligheid.

Het agentschap is onder andere belast met de certificering van luchtvaartproducten

en van organisaties die betrokken zijn bij het ontwerp, de productie en het onderhoud hiervan.

Deze certificeringsactiviteiten zijn een middel om te waarborgen dat wordt voldaan aan de normen

voor luchtwaardigheid en milieubescherming. De FAA Boeing 737-800 certificering is gevalideerd

door de JAA. EASA heeft de resultaten van de JAA-validatie overgenomen. De validatie van de FAAcertificering

van de CFM 56-7B26 motoren is gedaan door de Franse luchtvaartautoriteiten (DGAC).

Het agentschap heeft de resultaten van de DGAC-validatie overgenomen. Er bestond geen JAAvalidatie

van de betreffende motor. EASA geeft ook Airworthiness Directives uit met maatregelen

die moeten worden genomen in het kader van de voortdurende luchtwaardigheid of wanneer dit in

verband met vliegveiligheid noodzakelijk is.

Het overheidstoezicht op het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam berust bij

de Inspectie Verkeer en Waterstaat van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. De Inspectie

Verkeer en Waterstaat is belast met het toezicht op luchtvaartuigen die in Nederland zijn geregistreerd

en voert steekproefsgewijs inspecties uit bij luchtvaartuigen met een buitenlands registratiekenmerk

die zich op een Nederlandse luchthaven bevinden. Ook is de Inspectie Verkeer en

Waterstaat belast met het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland. Zij toetst procedures aan de

nationale en internationale wetgeving. Om de dagelijkse gang van zaken bij Luchtverkeersleiding

Nederland te beoordelen, voert de Inspectie Verkeer en Waterstaat audits uit. Naast het toezicht

wordt vanuit de Inspectie Verkeer en Waterstaat concreet vorm gegeven aan de bevordering van

de luchtvaartveiligheid door middel van vergunningverstrekking en certificering.

Luchtverkeersleiding Nederland is een zelfstandig bestuursorgaan dat valt onder de verantwoordelijkheid

van de minister van Verkeer en Waterstaat. Luchtverkeersleiding Nederland is belast met

het bevorderen van een zo groot mogelijke veiligheid van het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied

Amsterdam. Dit gebied strekt zich uit boven het Nederlandse grondgebied en een groot

deel van de Noordzee. Luchtverkeersdiensten worden verleend in het belang van de algemene

luchtverkeersveiligheid en een veilig, ordelijk en vlot verloop van het luchtverkeer.23 Bij het geven

van luchtverkeersdienstverlening op de luchthaven Schiphol dient te worden voldaan aan de regels

voor het route- en baangebruik en heeft Luchtverkeersleiding Nederland een gedeelde zorgplicht

ten aanzien van het verdelen van geluidsbelasting over wettelijke handhavingspunten rondom de

luchthaven. De luchtverkeersdienstverlening bestaat uit drie taken: luchtverkeersleiding, vluchtinformatie

en alarmering.

23 Wet luchtvaart, hoofdstuk 5, Luchtverkeer, luchtverkeersbeveiliging en luchtverkeersbeveiligingsorganisatie.

46

47

In dit hoofdstuk wordt het ongeval geanalyseerd. Hierbij komen de volgende onderwerpen aan de

orde: de techniek, de luchtverkeersleiding, beschikbare informatie met betrekking tot het automatische

vluchtsysteem, het onderscheppen van het localizer- en glide slope signaal, de uitvoering

van de landingchecklist, de snelheidsafname tijdens de ILS-nadering, een gestabiliseerde nadering

versus het afbreken van de nadering, lijnvlucht onder supervisie, afroepen van flight mode annunciations,

de herstelprocedure, crew resource management, training, veiligheidsborging Turkish

Airlines, certificering, toezicht en overlevingsaspecten. Ter afsluiting worden de maatregelen

beschreven die de betrokken partijen hebben genomen na het ongeval.

Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,

een linker- en een rechtersysteem. Elk systeem bestaat uit een separate zend- en ontvangstantenne

die via bekabeling zijn verbonden met een computer. De hoogtewaarden afkomstig van

het linker- en het rechtersysteem worden respectievelijk op de linker en de rechter primary flight

display weergegeven als deze waarden tussen -20 en 2500 voet bedragen. Diverse vliegtuigsystemen

maken gebruik van de gemeten radiohoogte.

De radiohoogtemetercomputer stuurt via de zendantenne continu signalen naar de grond en de

teruggekaatste signalen worden waargenomen door de ontvangstantenne. Op basis van de kortste

tijd die daarvoor nodig is, berekent de radiohoogtemetercomputer de hoogte van het vliegtuig

boven de grond. Het radiohoogtemetersysteem is zodanig geijkt dat wanneer het landingsgestel

van het vliegtuig tijdens de landing de baan raakt, de afgelezen hoogte ‘nul’ voet is. Als het vliegtuig

zich op de grond bevindt (met het neuswiel op de grond), dan bedragen de valide waarden -2

tot -6 voet.

In de radiohoogtemetercomputer wordt de gemeten radiohoogte gekoppeld aan een zogenoemd

‘label’. Dit label (validiteitskenmerk) zegt iets over de bruikbaarheid van de radiohoogtewaarde. De

hoogte en bruikbaarheid van de gegevens worden via een databus naar andere systemen gestuurd,

waaronder de autothrottle.

In beginsel bestaan er drie mogelijkheden om de radiohoogtewaarde te kenmerken:

• ‘normaal’ (bruikbaar): er zijn geen fouten gedetecteerd en de data wordt als bruikbaar

beschouwd. Vliegtuigsystemen maken gebruik van de hoogte-informatie.

• ‘fail warn’ (niet bruikbaar): als gevolg van een storing in het radiohoogtemetersysteem

markeert de radiohoogtemetercomputer het signaal als onbetrouwbaar. Op de primary

flight display in de cockpit verschijnt dan een zogenoemde vlag waarschuwing.

Vliegtuigsystemen maken in deze situatie geen gebruik van de gemeten radiohoogte.

• ‘non computed data‘ (niet bruikbaar): het radiohoogtemetersysteem werkt weliswaar

correct, maar het ontvangen signaal is te zwak voor gebruik. Omdat er geen storing is,

wordt ook geen waarschuwing weergegeven maar de radiohoogte wordt evenmin zichtbaar

gemaakt. Dit gebeurt tijdens iedere vlucht wanneer het vliegtuig zich boven het hoogtebereik

van het radiohoogtemetersysteem bevindt. Vliegtuigsystemen maken in deze situatie

ook geen gebruik van de gemeten radiohoogte.

Tijdens de nadering, waarbij gebruik werd gemaakt van het instrumentlandingssysteem, bleek dat

het linker radiohoogtemetersysteem plotseling een foutieve hoogte aangaf van -8 voet op de linker

primary flight display. De waarde -8 voet komt in de praktijk nooit voor, maar past wel binnen het

(ontwerp)hoogtebereik van het radiohoogtemetersysteem.

48

Omdat de foutieve radiohoogte lager was dan de vereiste limiet van 27 voet voor de autothrottle

om in de ‘retard flare’ modus te komen en er aan de overige (in paragraaf 2.2.4 beschreven)

voorwaarden werd voldaan, bracht de autothrottle tijdens de nadering de motorstuwkracht terug

naar ‘idle’. Dit was vooruitlopend op de ‘touchdown’ (wielen op de baan), waarbij de gashendels

helemaal terug worden getrokken door de autothrottle.

Dit was mogelijk omdat het linker radiohoogtemetersysteem de gemeten hoogten (inclusief de

waarde -8) als ‘normaal’ (bruikbaar) had gekenmerkt. Onder deze voorwaarde kan de autothrottle,

evenals andere systemen aan boord, deze hoogtewaarde gebruiken. De ‘retard flare’ modus werd

op de primary flight display weergegeven als ‘RETARD’. Tegelijkertijd volgde de rechter automatische

piloot, die gegevens van het rechter radiohoogtemetersysteem gebruikte, het glide slope

signaal. Het vliegtuig nam een steeds hogere neusstand aan om het glijpad te volgen en de vliegsnelheid

liep terug.

Het verongelukte vliegtuig werd in 2002 afgeleverd en was het 25e vliegtuig van de eerste serie

van 26 Boeing 737-800 vliegtuigen die tussen 1998 en 2003 door Boeing aan Turkish Airlines

werd geleverd. De problematiek met radiohoogtemetersystemen binnen de Boeing 737-800 vloot

van Turkish Airlines speelde al vele jaren. Dit kwam onder andere tot uitdrukking in de communicatie

tussen Turkish Airlines en Boeing in de periode van 2001 tot en met 2003, waarin Turkish

Airlines de problemen aankaartte. De meest voorkomende klachten waren onder meer fluctuerende

en negatieve radiohoogten (zoals -8 voet), het activeren van het landingsgestelwaarschuwingssysteem,

het uitvallen van de automatische piloten en waarschuwingen van het ground proximity

warning system.

Vanaf medio 2002 bracht de maatschappij het probleem onder de aandacht in het zogenoemde

‘fleet team resolution process’, een forum voorgezeten door Boeing waarin luchtvaartmaatschappijen

ervaringen en problemen kunnen delen en bespreken. Uit het forum bleek dat ook andere

maatschappijen dezelfde problemen met het radiohoogtemetersysteem hadden. Turkish Airlines

en andere maatschappijen behandelden de problemen als een technisch probleem en niet als een

veiligheidsprobleem. In december 2002 werd het onderwerp van het forum verwijderd zonder dat

de problemen waren opgelost. Wel werd als gevolg van de forumdiscussie de onderhoudshandleiding

van Boeing voor storingen, het zogenoemde Fault Isolation Manual aangepast. Hierin staat

een lijst opgenomen van mogelijke oorzaken (storingen of onregelmatigheden van andere componenten

of in andere systemen), waardoor bijvoorbeeld het landingsgestelwaarschuwingssysteem

een foutsignaal kan afgegeven. Een onvolkomenheid in het radiohoogtemetersysteem werd als

mogelijke oorzaak aan deze lijst toegevoegd.

In de periode 2002 tot 2006 verzocht Boeing aan Turkish Airlines gegevens uit de flight data recorder

op te sturen voor analyse. De oorzaak van de klachten kon echter niet achterhaald worden.

Later verschoof de communicatie van Turkish Airlines met Boeing grotendeels naar de leverancier

en fabrikant van de antennes. Het terugsturen en testen van enkele antennes leverde uiteindelijk

niets op.

Turkish Airlines vermoedde, op basis van zijn ervaringen, dat corrosie op de antennes en de verbindingstukken

door invloed van vocht, de bron van de problemen was. In de communicatie tussen

Boeing en Turkish Airlines gaf de fabrikant aan dat interferentie ook een mogelijke oorzaak kan

zijn voor fluctuerende radiohoogtewaarden. In december 2003 gaf Boeing in een Service Letter24

te kennen geen bezwaar te hebben tegen het installeren van pakkingen tussen de antennes van

het radiohoogtemetersysteem en de romp om het binnendringen van vocht in de antennes tegen

te gaan. Turkish Airlines begon, na afstemming met Boeing25, met de installatie van pakkingen op

haar vliegtuigen in april 2004.

In februari 2007 gaf de afdeling Reliability die onder Turkish Technic Inc. valt een (interne) ‘alert

notification’ af voor de radiohoogtemetersystemen.26 Het gevolg was uiteindelijk dat pakkingen

24 737 Service Letter 20-045-A, uitgegeven 16 december 2003, met een ‘No Technical Objection (NTO)’

voor pakkingen.

25 Het betrof in dit verband een evaluatie van Boeing en Turkish Airlines, te weten de ‘Airlines Operational

Performance Evaluation Meetings’.

26 Zie bijlage P voor een beschrijving van het betrouwbaarheids-monitoringprogramma dat door de afdeling

Reliability wordt toegepast.

49

versneld werden geïnstalleerd. In oktober 2008 werd het ongevalstoestel uitgerust met pakkingen

en eind 2008 was de gehele Boeing 737-800 vloot voorzien. Vanaf 11 februari 2009 begon het traject

om vochtwerende kousen op de connectors aan te brengen, de antenne-connectors op vocht

te controleren en de kleppen die vocht onder in de romp afvoeren te inspecteren. Tevens verzocht

Boeing ervaringen door te geven voor een inventarisatie van de problemen.27

Algemene ervaringen uit het onderhoud lieten zien dat door antennes te vervangen, slecht werkende

radiohoogtemetersystemen vaak daarna weer functioneerden. Sommige verwijderde antennes

zijn nader getest, maar dat leverde geen inzicht op waarom klachten zich hadden voorgedaan. In

sommige andere gevallen, waarbij antennes soms niet meer aan de gestelde specificaties voldeden,

werd tijdens de test niettemin een juiste hoogte gemeten. Volgens Boeing functioneerden

radiohoogtemetersystemen ook beter nadat pakkingen waren aangebracht, omdat klachten daarna

afnamen. De Onderzoeksraad heeft dit ook geconstateerd bij Turkish Airlines in het onderzoek naar

problemen met de radiohoogtemetersystemen, want de eerste resultaten lieten ook daar een, zij

het lichte, afname in het aantal radiohoogtemetersysteemklachten zien. Door deze afname, en

omdat behalve de bestaande procedures geen additionele procedures van de fabrikant ter beschikking

stonden, heeft Turkish Airlines pakkingen versneld aangebracht voor de hele Boeing 737-800

vloot. Dit heeft het probleem echter niet opgelost. Ondanks het onderling verwisselen of vervangen

van vele antennes en pakkingen die werden aangebracht, bleven de problemen met foutieve radiohoogtewaarden

bestaan.

Uit de onderhoudsdocumentatie van Turkish Airlines blijkt dat in de periode januari 2008 tot februari

2009, 235 radiohoogtemetersysteemstoringen van de 52 Boeing 737-800 vliegtuigen werden

gerapporteerd. Zestien daarvan kwamen van het ongevalstoestel. De verbeteracties die werden

uitgevoerd staan vermeld in de onderstaande tabel.

Antenne vervangen 57 3

Antennes onderling gewisseld 24 2

Schoongemaakt 8 1

Systeem opnieuw opgestart 49 5

Computers onderling gewisseld 44 2

Computer vervangen 15 0

Getest 35 3

Anders 3 0

Het is vrijwel onmogelijk de juiste maatregelen te nemen als de oorzaak van de storing niet kan

worden geïdentificeerd, vooral als de radiohoogtemetercomputer met de interne zelftest28 geen storingen

aangeeft. In de onderhoudsdocumentatie werden verscheidene zelftesten aangetroffen die

succesvol waren verlopen, zonder dat de oorzaak van de storing was gevonden. Opgemerkt dient

te worden dat ook de uitkomst van de zelftest van de linker radiohoogtemetercomputer van het

ongevalstoestel na het ongeval goed was, ondanks dat die tijdens de ongevalsvlucht een foutieve

waarde van -8 voet aangaf.

Voor het opsporen van onregelmatigheden in de werking van het radiohoogtemetersysteem kan

het interne geheugen van de radiohoogtemetercomputer worden benut. Volgens de fabrikant van

27 737 NG Fleet Team Digest 34-09001, uitgegeven 11 februari 2009, met een ‘No Technical Objection’

voor kousen.

28 Een zelftest is een ingebouwde test waarmee de computer zichzelf toetst op fouten en een correcte

werking.

50

radiohoogtemetercomputers hebben maatschappijen de mogelijkheid het interne geheugen uit te

lezen. Deze onderhoudsactie ligt overigens niet voor de hand wanneer de zelftest van de radiohoogtemetercomputer

tot een goede uitkomst heeft geleid.

Uit de geraadpleegde onderhoudsdocumentatie van het ongevalstoestel is niet gebleken dat Turkish

Technic Inc. in de periode januari 2008 tot februari 2009 het interne geheugen van één van de

radiohoogtemetercomputers heeft gedownload en geanalyseerd ten behoeve van het opsporen van

storingen. Turkish Technic Inc. onderkende dat gebruikmaking van de interne geheugens bijdraagt

aan een effectievere ‘troubleshooting’. Echter, het onderzoek van de Onderzoeksraad laat zien dat

het huidige onderhoudssysteem bij maatschappijen, met name in het lijnonderhoud, hier niet op

is ingesteld. Voor het opsporen van storingen wordt dan vaker gekozen om componenten te wisselen,

om hiermee te bekijken of de klacht meeverhuist. Geconcludeerd wordt dat hoewel er meer

informatie beschikbaar was, hier in het onderhoud geen gebruik van werd gemaakt. Bestaande

onderhoudsprocedures zijn niet toereikend gebleken om klachten aan radiohoogtemetersystemen

effectief te bestrijden.

Geconcludeerd wordt dat Turkish Airlines, net zoals andere maatschappijen, reeds vele jaren binnen

de Boeing 737-800 vloot problemen had met radiohoogtemetersystemen. De maatschappij

trachtte de problemen te verhelpen door deze met Boeing en de fabrikant van de antennes van het

radiohoogtemetersysteem te bespreken. Tot het ongeval richtte het bestrijden van problemen van

radiohoogtemetersystemen zich voornamelijk op de veronderstelde vochtwerking en corrosie op

antennes en connectors. Met het aanbrengen van pakkingen en vochtwerende kousen werd naar

alle waarschijnlijkheid wel bijgedragen aan het tegengaan van corrosie maar het kon het ontstaan

van foutieve radiohoogtemetingen niet voorkomen. Hoewel het bekend was dat het vervangen van

antennes in het algemeen de problemen oploste, werd er geen permanente oplossing gevonden.

Omdat de problemen binnen Turkish Airlines als een technisch probleem werden gezien en niet als

een veiligheidsrisico, werden de piloten niet geïnformeerd over de problematiek. Dit bleek ook het

geval bij andere luchtvaartmaatschappijen waar informatie over problemen met radiohoogtemetersystemen

werd opgevraagd.

In het kader van het onderzoek zijn ook de gegevens afkomstig van de quick access recorder29

(QAR) van het ongevalstoestel geanalyseerd. De gegevens laten over een periode van tien maanden

zien dat 148 keer foutieve radiohoogtewaarden optraden (1143 vluchten). Slechts een klein

deel van deze voorvallen werd door piloten gemeld als een technische storing in het technische

klachtenboek en hebben geleid tot verbeteracties zoals weergegeven in tabel 1. Ook bij andere

luchtvaartmaatschappijen bleek uit analyse van vluchtdata dat het aantal keren dat een foutieve

radiohoogte optrad in één van de radiohoogtemetersystemen een veelvoud was van wat door piloten

werd gemeld. QAR gegevens werden bij Turkish Airlines niet gebruikt als een primaire bron

voor onderhoud.

Omdat in sommige gevallen de foutieve radiohoogten meer dan 2500 voet waren, wat buiten het

bereik valt dat aan de bemanning wordt getoond, kon dit niet door hen worden waargenomen.

In andere gevallen werd de foutieve radiohoogte wel weergegeven maar werd deze mogelijk niet

gezien door de piloten of traden er geen bijzonderheden op. Pas nadat een foutieve radiohoogte

resulteerde in ingrijpende effecten op de vluchtuitvoering, werd een melding opgeschreven in het

technisch klachtenboek. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn dat wat werd waargenomen, niet

van belang werd gevonden en daarom niet werd opgeschreven.

Op de flight data recorder van het ongevalstoestel zijn gegevens van vluchten waarbij soortgelijke

problemen tijdens de vlucht optraden gevonden (zie bijlage N). Tijdens deze vluchten werd de

‘retard flare’ modus geactiveerd in de nadering tussen 500 en 2500 voet. De betrokken vliegtuigbemanningen

gaven aan dat de onregelmatigheden niet reproduceerbaar bleken te zijn op de grond

en/of zich tijdens hun terugvluchten niet opnieuw hadden voorgedaan. De bemanningen hadden

het voorval daarom niet gerapporteerd in het technische klachtenboek.

Geconcludeerd wordt dat het technisch klachtenboek een beperkt middel is om het aantal klachten

aan radiohoogtemetersystemen in kaart te brengen. Het onderzoeksteam trof vergelijkbare

29 De quick access recorder is te vergelijken met de flight data recorder, maar is niet gebouwd en gecertificeerd

om impact en brand als gevolg van een ongeval te doorstaan.

51

ervaringen aan bij andere luchtvaartmaatschappijen (zie bijlage L).

Tevens wordt geconcludeerd dat met het niet melden van problemen informatie verloren gaat en

dat uiteindelijk op die manier naast de betrokken luchtvaartmaatschappij ook de vliegtuigfabrikant

niet volledig bewust wordt gemaakt van het aantal significante problemen en voorvallen. Omdat

een risico-analyse deels is gebaseerd op het melden van voorvallen, beïnvloedt het ‘niet melden’

onbedoeld ook de mate waarin Boeing in staat wordt gesteld de omvang van een potentieel probleem

te bepalen.

Op jaarbasis komen ongeveer 400.000 meldingen (onregelmatigheden of problemen in uiteenlopende

gradaties) van luchtvaartmaatschappijen bij Boeing binnen, waarvan er ongeveer 13.000

betrekking hebben op de Boeing 737 NG.

Uit de door Boeing zelf aangeleverde informatie blijkt dat vanaf eind 2007 en in 2008 het aantal

meldingen van piloten over foutieve radiohoogten die een effect hadden op het automatische

vluchtsysteem van de Boeing 737 NG vloot toenam, zie tabel 2.

1999 890.000 0 0

2000 1.763.000 0 0

2001 2.498.000 0 0

2002 3.269.000 5 0

2003 3.931.000 8 5

2004 4.757.000 4 0

2005 5.456.000 4 0

2006 6.284.000 2 0

2007 7.282.000 8 0

2008 7.980.000 15 2

200930 Niet beschikbaar 9 5

Middels een bulletin31 probeerde Boeing de kwaliteit van de ontvangen informatie te verhogen en de

luchtvaartmaatschappijen van richtlijnen te voorzien voor het melden.

In 2008 waren 15 van de 2569 meldingen die radiohoogtemetersysteem gerelateerd waren, van

invloed op het gedrag van het automatische vluchtsysteem. Twee hiervan hadden betrekking op de

autothrottle met activering van de ‘retard flare’ modus tot gevolg. Boeing schatte in dat er in 2008

456 voorvallen plaatsvonden, waarbij een foutieve radiohoogtewaarde werd geleverd door één van

beide radiohoogtemetersystemen, zonder dat er een foutmelding verscheen op de primary flight

display.32 In het kader van dit onderzoek zijn alleen aan de Boeing 737 NG gerelateerde meldingen

onderzocht.

In het kader van de zorgplicht van Boeing naar zijn klanten en het toezicht hierop door de Federal

Aviation Administration (FAA) moeten gemelde problemen worden geanalyseerd. In het geval ze

een onveilige situatie opleveren, moeten maatregelen worden genomen. Boeing heeft met de FAA

afspraken gemaakt om de genoemde zorgplicht in te vullen en een systeem opgezet dat uit de

volgende hoofdonderdelen bestaat:

30 Gegevens tot 6 juli 2009.

31 Het betreft hier Bulletin Board item 3674 uitgegeven in december 2008.

32 Boeing schatte in dat er in 2008 2075 afwijkingen van radiohoogten waren, waarbij een foutmelding

verscheen op de primary flight display of er sprake was van een niet functionerend radiohoogtemetersysteem.

52

• Methoden om de in gebruik zijnde vloot continu te monitoren.

• Processen voor de technische evaluatie van gegevens en informatie om potentiële veiligheidsrisico’s

te identificeren.

• Besluitvormingsproces, dat Engineering Investigation Boards en Safety Review Boards

omvat, om de resultaten van veiligheidsanalyses te gebruiken en deze formeel te beoordelen

en te classificeren en de gevallen te identificeren die corrigerende acties vereisen om

de veiligheid van de in gebruik zijnde vloot te beschermen. Een vertegenwoordiger van de

FAA wordt standaard als waarnemer uitgenodigd voor zowel de Engineering Investigation

Board als de Safety Review Board vergaderingen.

• Een proces om corrigerende acties voor de vloot te ontwikkelen en in te zetten.

Bovenstaande punten worden met de FAA afgestemd en bevindingen worden met de betreffende

luchtvaartmaatschappijen gecommuniceerd. Boeing gebruikt specifieke criteria om rapportages

van specifieke voorvallen te evalueren met het doel potentiële veiligheidsrisico’s vast te stellen.

De Boeing-criteria zijn strikter dan de door de FAA voorgeschreven criteria voor voorvallen die een

vliegtuigfabrikant verplicht is te melden aan de FAA.

Volgens Boeing voldeden de problemen met radiohoogtemetersystemen niet aan de criteria om te

worden besproken, tenzij de fout een ander systeem negatief beïnvloedt, zoals het automatisch

terugtrekken van de gashendels tijdens de ongevalsvlucht.

In 2003 stelde een luchtvaartmaatschappij die met de Boeing 737 vloog een vraag aan Boeing

over een passage in het Flight Crew Operating Manual betreffende het gebruik van de automatische

piloot met een niet functionerend radiohoogtemetersysteem. Deze vraag had tot gevolg dat

in januari 2004 de Dispatch Deviation Guide werd aangepast. In dit handboek werd de procedure

daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt tijdens de

nadering en de landing.

Tijdens een vergadering van de Safety Review Board in juni 2004 werden twee meldingen uit 2003

besproken van een luchtvaartmaatschappij die met de Boeing 737 vloog. Bij het betreffende vliegtuig

was in twee gevallen tijdens de nadering op een hoogte van respectievelijk 2100 en 1200 voet

een negatieve radiohoogtewaarde weergegeven (-7 en -8 voet) en was de ‘retard flare’ modus van

de autothrottle geactiveerd. Ook klonk de landingsgestelwaarschuwing zonder aanwijsbare reden

in één van de gevallen. De betreffende maatschappij had meerdere malen problemen met het

radiohoogtemetersysteem ervaren en aangegeven. Boeing concludeerde, na statistische analyse

en het uitvoeren van vluchtsimulatortesten, dat het geen veiligheidsprobleem betrof. Voor zover

de Onderzoeksraad heeft kunnen vaststellen was deze conclusie gebaseerd op de redenering van

Boeing dat de kans op zo’n voorval onder 500 voet bijzonder klein is. Bovendien was Boeing van

mening dat de piloten voldoende waarschuwingen en aanwijzingen krijgen om tijdig in te grijpen,

de situatie te herstellen en veilig te landen. Boeing beschouwde het radiohoogtemetersysteem als

nauwkeuriger naarmate het vliegtuig zich dichter bij de grond bevindt, waardoor de kans op problemen

kleiner werd geacht.

In juni 2005 werd een vergelijkbaar voorval met een Boeing 737-800 besproken in de Engineering

Investigation Board. Bij dit incident ging de neusstand van het vliegtuig omhoog terwijl het vliegtuig

zich nog op 2400 voet boven de grond bevond. De bemanning greep in door de automatische

piloot uit te schakelen en met handbesturing te landen. Onderzoek van dit incident wees uit dat

een vroegtijdige ‘flare’ werd geïnitieerd als gevolg van een foutieve radiohoogtewaarde. Bij dit incident

werd geen melding gemaakt van een autothrottle ‘retard flare’ modus. Boeing concludeerde

nogmaals dat er geen sprake was van een veiligheidsprobleem. Er werd echter wel aanbevolen om

het filter aan te passen in de software van de radiohoogtemetercomputer waardoor de kans op een

foutief signaal werd geminimaliseerd.

Geconcludeerd wordt dat problemen met radiohoogtemetersystemen vaker voorkwamen en zich

niet beperkten tot alleen Turkish Airlines.

Hoewel Boeing en de FAA al jarenlang op de hoogte waren van het feit dat het radiohoogtemetersysteem

problemen opleverde en andere systemen beïnvloedde, is dit niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem.

De meldingen van problemen met radiohoogtemetersystemen rechtvaardigden

53

een hernieuwde analyse van het radiohoogtemetersysteem. Opgemerkt wordt dat Boeing wellicht

eerder tot het inzicht was gekomen voor een hernieuwde analyse indien Boeing significant meer

meldingen had ontvangen. Wel werd als onderdeel van een algemene software-update de besturingssoftware

van de autothrottle aangepast om de gevolgen van foutieve radiohoogte-waarden

tegen te gaan. De invloed van foutieve radiohoogtewaarden op andere systemen werd daar niet

mee voorkomen.

de vlucht van toepassing te laten zijn. Boeing gaf aan dat een dergelijke bepaling niet in een

storingschecklist in het Quick Reference Handbook (QRH) moet worden opgenomen vanwege de

redenen die reeds zijn vermeld in paragraaf 1.2.4.

Hoewel het QRH wellicht niet het juiste medium is om een dergelijke procedure in op te nemen, is

de Raad van mening dat relevante informatie had moeten worden gecommuniceerd. De gevolgen

van een foutief radiohoogtesignaal en het onveilige autothrottle-ontwerp hadden in 2004 moeten

leiden tot de conclusie dat er sprake was van een veiligheidsprobleem. Een reactie van Boeing

zou zijn geweest het uitgeven van een waarschuwing aan alle gebruikers. Een waarschuwing kan

bijvoorbeeld door middel van een ‘operations manual bulletin’ en is gebruikelijk in gevallen waarin

vliegtuigsystemen anders functioneren dan verwacht mag worden. Deze informatie had vervolgens

in het Flight Crew Operation Manual kunnen worden opgenomen.

De in het vliegtuig aangetroffen antennes en radiohoogtemetercomputers met bijbehorende

serienummers en posities kwamen overeen met de onderhoudsadministratie en bijbehorende

luchtwaardigheidsdocumenten. Als gevolg van het ongeval bleken beide zendantennes, een ontvangstantenne

en de bekabeling zodanig beschadigd te zijn dat deze niet meer volledig getest

en onderzocht konden worden. De niet beschadigde ontvangstantenne van het linkersysteem is

uitvoerig getest en bleek goed te functioneren. Als gevolg van de schade die is ontstaan bij het

ongeval zijn de resultaten van de uitgevoerde testen ontoereikend om het ontstaan van foutieve

radiohoogtewaarden tijdens de ongevalsvlucht te verklaren.

De radiohoogtemetercomputers van het linker- en rechtersysteem zijn afzonderlijk getest. Alhoewel

er diverse foutmeldingen werden gevonden in de geheugens van de computers, functioneerden

de computers naar behoren. Uit de tests kon de plotselinge verandering van de radiohoogte niet

worden verklaard.

Vervolgens is het radiohoogtemetersysteem in zijn geheel getest. Hierbij werd gebruik gemaakt

van de oorspronkelijke ontvangstantenne (van het linkersysteem) en radiohoogtemetercomputers

en nieuwe kabels en antennes. In deze configuratie functioneerde het systeem naar behoren en

kon de plotselinge hoogteverandering niet worden verklaard. Voor details betreffende het technisch

onderzoek, zie bijlage L.

De fabrikant van de radiohoogtemetercomputers verklaarde dat de -8 waarde tijdens de ongevalsvlucht

het gevolg kon zijn van ‘direct coupling’.33 In zijn visie zijn condities met sneeuw of ijs tezamen

met corrosie op antennes en connectors, omstandigheden die kunnen bijdragen aan ‘direct

coupling’.

Geconcludeerd wordt dat er op basis van de uitgevoerde onderzoek en tests geen eenduidige oorzaak

is gevonden voor het ontstaan van de foutieve radiohoogtewaarden.

De bij het ongeval betrokken Boeing 737-800 kwam begin 2002 van de productielijn en was uitgerust

met een autothrottle gemaakt door fabrikant Smiths (nu GE Aviation) en twee vluchtbesturingscomputers

gemaakt door de fabrikant Honeywell. Deze combinatie is vanaf de introductie van

de Boeing 737 NG in 1997 tot en met 2003 ingebouwd.

33 Het signaal van het zendgedeelte van het radiohoogtemetersysteem gaat direct naar het ontvangstgedeelte

van het systeem zonder dat het eerst via de grond wordt teruggekaatst.

54

Om computers te laten werken is besturingssoftware benodigd. Om de werking en het gebruik van

het automatische vluchtsysteem te verbeteren, worden software-updates ontwikkeld. Er zijn voor

de Smiths autothrottle in de periode van 1997 tot en met 2002 drie software-updates uitgebracht.

Er zijn geen updates van de besturingssoftware voor de Smiths autothrottle uitgekomen sinds de

ingebruikname van het ongevalstoestel.

De Federal Aviation Administration (FAA) van de Verenigde Staten of andere luchtvaartautoriteiten

kunnen besturingssoftware-updates verplicht stellen middels een Airworthiness Directive. Wanneer

dit niet gebeurt, is het aan de vliegtuigmaatschappij om al dan niet gebruik te maken van een

besturingssoftware-update. Geen van de Smiths autothrottle software-updates zijn door de FAA of

andere luchtvaartautoriteiten verplicht gesteld.

Vanaf 2003 is in nieuwe Boeing 737 NG’s het Enhanced Digital Flight Control System (EDFCS) van

Rockwell Collins ingebouwd waarbij de autothrottlecomputer is geïntegreerd. Voor het EDFCS zijn

in de periode van 2003 tot 2009 vier besturingssoftware-updates uitgebracht. In deze periode heeft

de FAA één update van de besturingssoftware verplicht gesteld.34

Als onderdeel van een besturingssoftware-update werd in het Rockwell Collins EDFCS een functie

ingebouwd om de linker en rechter radiohoogtewaarden te vergelijken. De kans op activering van

een ongewenste ‘retard flare’ modus werd daardoor gereduceerd. Alleen wanneer het verschil tussen

beide radiohoogtewaarden niet meer dan 20 voet is, kan de autothrottle ‘retard flare’ modus

worden geactiveerd. De problemen met het radiohoogtemetersysteem bleven bestaan.

De verbeterde software voor het Rockwell Collins EDFCS werd vanaf 2006 in nieuwe vliegtuigen

geïnstalleerd. De oudere generatie vliegtuigen die met een Smiths autothtrottle was uitgerust

(ongeveer 1200 vliegtuigen, waaronder het ongevalstoestel) konden geen gebruik maken van deze

update. De besturingssoftware van de verschillende fabrikanten is niet onderling uitwisselbaar.

Aan Turkish Airlines zijn twee series van 26 Boeing 737-800 vliegtuigen geleverd. De eerste serie

was uitgerust met de Smiths autothrottle, de tweede serie met de Rockwell Collins EDFCS autothrottle.

Alleen de laatste twaalf vliegtuigen van deze tweede serie van 26 zijn met een ‘vergelijker’

geleverd.35 In 2006 publiceerde Boeing een Service Letter waarin luchtvaartmaatschappijen, waaronder

Turkish Airlines, werd geadviseerd hoe ze de EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’

konden verkrijgen. Het gebruik van de EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’ was echter

niet verplicht gesteld door de FAA of een andere luchtvaartautoriteit.

Naar aanleiding van het ongeval heeft Boeing aangekondigd te onderzoeken wat de mogelijkheden

zijn om de GE Aviation, voorheen Smiths, autothrottle uit te gaan voeren met een ‘vergelijker’.

Zoals eerder gemeld zijn na het ongeval vier soortgelijke voorvallen, waarbij de ‘retard flare’

modus werd geactiveerd op een hoogte van meer dan 27 voet36, onder de aandacht van de

Onderzoeksraad gebracht (zie bijlage N). Net zoals bij vlucht TK1951, werd bij deze voorvallen

de ‘retard flare’ modus geactiveerd op een radiohoogte die niet overeenkwam met de werkelijke

hoogte waarop het vliegtuig vloog boven het onderliggende terrein. Hierbij ging het om de autothrottle

van Smiths en het Rockwell Collins EDFCS. Hieruit volgt dat het onbedoeld activeren van de

‘retard flare’ modus niet was beperkt tot de Smiths autothrottle.

Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is een testprogramma opgesteld voor de bestaande

besturingssoftwareversies van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers voor de Boeing 737

NG vliegtuigen. Er bestaan in totaal acht gecertificeerde softwareversies: vier voor de Smiths en

vier voor het Rockwell Collins EDFCS. Hierbij werd de reactie van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers

op een negatieve radiohoogtewaarde (foutieve waarde) met validiteitskenmerk

‘normaal’ of ‘non computed data’ geobserveerd. Ook is gekeken naar de mogelijkheden hoe de

‘retard flare’ modus kan worden gedeactiveerd. Dit laatste bleek mogelijk. Het testprogramma en

de resultaten zijn opgenomen in bijlage Q.

34 Het betrof software versie 110 (P1.1) van Rockwell Collins.

35 Onderhoudspersoneel van Turkish Technic Inc. heeft verklaard onbekend te zijn met het verschil tussen

de eerste en tweede serie Boeing 737-800 vliegtuigen die aan Turkish Airlines waren geleverd.

36 Normaal zou de ‘retard flare’ modus niet boven de 27 voet geactiveerd kunnen worden.

55

De tests van de Smith autothrottle en Honeywell vluchtbesturingscomputers hebben aangetoond

dat:

• De autothrottle op een ‘normaal’ en ‘non computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarde

reageerde zoals deze is ontworpen en bedoeld is te functioneren.

• De linker radiohoogtemetercomputer van vlucht TK1951 tenminste enkele negatieve radiohoogtemeterwaarden

als ‘normaal’ moet hebben gekenmerkt op het moment dat de ‘retard

flare’ modus op de flight data recorder werd opgenomen.

Met de tests van de Rockwell Collins EDFCS autothrottle en vluchtbesturingscomputers is aangetoond

dat:

• De (gecertificeerde) Rockwell Collins EDFCS besturingssoftware gebruik maakt van ‘non

computed data’ gekenmerkte radiohoogten om de ‘retard flare’ modus te activeren. Dit is

niet zoals het systeem is ontworpen en bedoeld is te functioneren.

• De Rockwell Collins EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’ functie niet altijd een

ongewenste ‘retard flare’ modus kan voorkomen.

Voorts is vastgesteld dat de ‘retard flare’ modus tijdens de vlucht ongedaan kan worden gemaakt.

Het ongedaan maken kan worden uitgevoerd door de piloot en/of door commando’s afkomstig van

de autothrottlecomputer conform de ‘retard flare’ modus logica.

Geconcludeerd wordt dat het Rockwell Collins EDFCS gebruik maakt van ‘non computed data’

gekenmerkte radiohoogte, terwijl dit kenmerk dat juist moet voorkomen. Dit wordt als een onveilige

situatie beschouwd. Daarnaast wordt geconcludeerd dat de besturingssoftware met een

‘vergelijker’ niet kon worden gebruikt in de gehele Boeing 737 NG vloot. De invoering van de

besturingssoftware met een ‘vergelijker’ heeft de ongewenste ‘retard flare’ modus niet volledig

uitgebannen.

Ook wordt geconcludeerd dat niet alle gecertificeerde Boeing 737 besturingssoftwareversies van de

autothrottle en vluchtbesturingscomputers op dezelfde manier op een ‘foutief’ radiohoogtesignaal

reageren. Dit is een onwenselijke situatie, in het bijzonder wanneer verschillend reagerende versies

binnen een luchtvaartmaatschappij vóórkomen en de piloten hierover niet zijn geïnformeerd.

Vlucht TK1951 naderde de luchthaven Schiphol vanuit het oosten. Even hiervoor naderde een

Boeing 757 de luchthaven vanuit het westen. De Boeing 757 zou vóór vlucht TK1951 gaan landen

op baan 18R. Volgens internationale en nationale voorschriften moet de minimum afstand tussen

een Boeing 757 en een Boeing 737 tijdens de nadering 5 NM zijn. Dit is om te voorkomen

dat het vliegtuig dat achter de Boeing 757 vliegt hinder ondervindt van de zogturbulentie,37 veroorzaakt

door de Boeing 757. Op het moment dat vlucht TK1951 toestemming kreeg de nadering

aan te vangen, was de afstand tussen de beide vliegtuigen circa 6,5 NM. Tijdens de nadering liep

de afstand tussen beide vliegtuigen terug tot circa 5,5 NM. Er werd dus gedurende de nadering

voldaan aan de eerdergenoemde minimum afstand. Gegevens afkomstig van de flight data recorder

tonen aan dat er geen corrigerende stuurbewegingen werden gemaakt tijdens de nadering als reactie

op eventuele zogturbulentie.

Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele zogturbulentie veroorzaakt door de Boeing 757 van invloed

is geweest op het verloop van vlucht TK1951.

Van de naderingsverkeersleiding kreeg vlucht TK1951 in eerste instantie de opdracht volgens de

voor baan 18R gepubliceerde aanvliegroute naar het navigatiepunt ARTIP boven de Flevopolder te

vliegen. Even later kreeg vlucht TK1951 de opdracht naar het navigatiebaken Spijkerboor (SPY)

te vliegen. Vanaf dit moment week de vlucht af van de zogenoemde standaard aanvliegroute die

voorafgaande de nadering door de eerste officier was gebrieft.

37 Zogturbulentie is de turbulentie die ontstaat in het kielzog van een vliegtuig. Hoe zwaarder het vliegtuig,

hoe groter de turbulentie.

56

Opgemerkt moet worden dat een dergelijke standaard aanvliegroute slechts in uitzonderlijke gevallen

wordt gebruikt, bijvoorbeeld bij het verlies van radiocommunicatie. Het is gebruikelijk dat de

luchtverkeersleiding de naderende vliegtuigen voor de luchthaven Schiphol instructies geeft met

betrekking tot de koers, snelheid en hoogte, zodat het vliegtuig het localizersignaal van het betreffende

instrumentlandingssysteem kan onderscheppen. Dit om een vlottere verkeersstroom te

bewerkstelligen. Op de kaart die door de piloten voor de nadering werd gebruikt, stond dan ook

vermeld dat de primaire wijze van navigatie naar de luchthaven is gebaseerd op koersaanwijzingen

die door de luchtverkeersleiding worden gegeven. Dit is een werkwijze die wereldwijd wordt toegepast

en dit was ook het geval voor vlucht TK1951. Vervolgens kreeg de vlucht de koersinstructie

265 graden en de instructie naar 2000 voet te dalen.

In het algemeen zijn bij het oplijnen van vliegtuigen voor een nadering met het instrumentlandingssysteem

twee fasen te onderscheiden: het onderscheppen van het localizersignaal en het

onderscheppen van het glide slope signaal.

De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) geeft de volgende richtlijnen betreffende het

oplijnen van vliegtuigen voor de eindnadering door de luchtverkeersleiding (zie bijlage R):

Vertaling:

8.9.3.6 Vliegtuigen die naar een eindnadering worden gedirigeerd, zouden een koers of een aantal

koersen moeten krijgen die aansluiten op het eindnaderingspad. De laatste opgedragen koers

moet het vliegtuig in staat stellen om horizontaal te vliegen op het eindnaderingspad voordat het

omschreven of nominale glijpad wordt onderschept wanneer een MLS, ILS of radarnadering wordt

gevlogen, en zou een onderscheppingshoek met het eindnaderingspad moeten opleveren van 45

graden of minder.

Vertaling:

5.4.2.1 De voorlaatste naderingshoogte onderschept het glijpad/MLS elevatiehoek op hoogtes van

300 meter (1000 voet) tot 900 meter (3000 voet) boven de baan. In dit geval vindt de onderschepping

voor een 3 graden glijpad tussen de 6 km (3 NM) en 19 km (10 NM) van de baandrempel

plaats.

Vertaling:

5.4.2.2 Het voorlaatste naderingspad of radarkoers is bedoeld om het vliegtuig op de localizer of

MLS azimut voor het eindnaderingspad te plaatsen, op een hoogte welke onder de glijpad/MLS

elevatie hoek is.

De Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) van Luchtverkeersleiding Nederland schrijven voor

dat het onderscheppen van het localizer signaal bij naderingen op 2000 voet, op minimaal 8 NM

van de baandrempel en onder het glijpad moet plaatsvinden.38 (zie bijlage R)

38 VDV, hoofdstuk 8.04 (ILS-naderingen).

57

De aanbevolen werkwijze van ICAO benadrukt het horizontaal vliegen op de eindnaderingskoers

voordat het glijpad39 van onderaf wordt onderschept. De VDV leggen de nadruk op afstanden in

combinatie met hoogten. De ICAO-richtlijn dat een vliegtuig in staat moet worden gesteld op de

eindnaderingskoers horizontaal te vliegen, voordat het glijpad wordt onderschept is niet in de VDV

opgenomen. Echter het oplijnen van vliegtuigen die zich op 2000 voet bevinden op een afstand van

minimaal 8 NM van de baandrempel garandeert dat vliegtuigen in de gelegenheid worden gesteld

horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers alvorens het glijpad van onderaf wordt onderschept

en is daarmee in lijn met de door ICAO voorgeschreven werkwijze.

De VDV staan ook toe vliegtuigen tussen 8 en 5 NM van de baandrempel op te lijnen. Volgens de

VDV kan een korte indraai worden aangeboden om de vluchtafhandeling zo efficiënt mogelijk te

laten verlopen.40 In de VDV wordt ook vermeld dat het localizersignaal onder het glijpad moet worden

onderschept om de kans op een doorstart zo klein mogelijk te maken.

Toepassing van een korte indraai houdt in dat het onderscheppen van het localizersignaal tussen 8

en 5 NM van de baandrempel plaatsvindt. Hiermee is niet gegarandeerd dat het vliegtuig het glijpad

van onderaf onderschept. Wanneer een vliegtuig een hoogte van 2000 voet aanhoudt zal het

glijpad van onderaf worden aangevlogen als de localizer op 6,2 NM of grotere afstand van de baandrempel

wordt onderschept. Wanneer de localizer tussen 6,2 en 5 NM van de baandrempel wordt

onderschept, moet het vliegtuig beneden 2000 voet vliegen om het glijpad van onderen te kunnen

onderscheppen. De VDV-instructie het vliegtuig een klaring te geven om te dalen beneden de 2000

voet zonder hierbij een specifieke hoogte te noemen, garandeert echter niet dat het vliegtuig het

glijpad van onderaf onderschept. Hoe korter de afstand tot de baandrempel hoe lager het vliegtuig

zal moeten vliegen om aan deze voorwaarde te voldoen.

Volgens ICAO-richtlijnen eindigt het verlenen van koersinstructies door de luchtverkeersleiding op

het moment dat het vliegtuig de laatste opgedragen koers verlaat om de eindnadering in te zetten.

Met andere woorden, de verkeersleiding heeft een verantwoordelijkheid om het vliegtuig naar het

eindnaderingsegment te leiden en de vliegtuigbemanning is verantwoordelijk voor de uitvoering

van de eindnadering. De bemanning kan te allen tijde een nadering om veiligheidsredenen weigeren

of afbreken en een doorstart maken.

De verkeersleider die vlucht TK1951 afhandelde, combineerde de verkeersleiding van het vertrekkende

en het binnenkomende verkeer. Op dat moment waren er één landingsbaan (18R) en twee

startbanen (24 en 18L) in gebruik. De wijze waarop vlucht TK1951 naar baan 18R werd geleid,

was niet afwijkend van de wijze waarop ander verkeer dat uit oostelijke richting kwam, naar baan

18R werd geleid; zie figuur 7. Omdat het verkeersaanbod aan het toenemen was, had een andere

verkeersleider plaatsgenomen zodat de begeleiding van het verkeer in de Schiphol TMA 1 gesplitst

kon gaan worden. De reden voor het afsplitsen is het verdelen van de werkdruk en het creëren

van ruimte op de radiofrequentie. De verkeersleiders hadden afgesproken dat zij dit één vlucht na

vlucht TK1951 zouden doen.

De naderingsverkeersleider verklaarde dat hij de intentie had om vlucht TK1951 het localizersignaal

tussen de 8 en 5 NM en het glijpad van onder te laten onderscheppen. Door de schaal41 die de verkeersleider

op zijn radarbeeld geselecteerd had, was het moeilijk te zien op welke exacte afstand

het vliegtuig het localizersignaal zou gaan onderscheppen. Hij gaf opdracht om koers 210 graden te

gaan vliegen. Door de heersende wind op 2000 voet resulteerde deze koersinstructie in een grondkoers

van 202 graden (zie figuur 8). Hieruit volgde dat de localizer op 5,5 NM van de baandrempel

werd onderschept.

39 Op 2000 voet ligt het snijpunt met het glijpad op 6,2 NM van de baandrempel.

40 VDV, hoofdstuk 8.05 (minimum vectoring altitudes).

41 In dit geval had de verkeersleider een beeldgrootte van 72 NM geselecteerd (straal van 36 NM vanuit

het middelpunt van het radarscherm).

58

grenslijn Schiphol CTR

banenstelsel

baan 18R

1 NM

2 NM

3 NM

4 NM

5 NM

6 NM

7 NM

8 NM

9 NM

10 NM

THY1951

Op het moment van de opdracht om koers 210 graden te gaan vliegen, bevond het vliegtuig zich in

het naderingsverkeersleidingsgebied Schiphol TMA 1. De minimum vlieghoogte in dit gebied is 2000

voet. Hierdoor mocht het toestel op dat moment niet naar een lagere hoogte worden gedirigeerd

om het glijpad van onderaf aan te vliegen. Op het moment dat het vliegtuig het plaatselijk verkeersleidingsgebied

(Schiphol CTR) binnenvloog, had het vliegtuig naar 1200 voet42 kunnen worden

gedirigeerd om zodoende alsnog het glijpad van onderaf aan te vliegen. De betrokken verkeersleider

gaf aan dat hij het vliegtuig en het vliegpad, ook nadat het vliegtuig was overgedragen aan

de plaatselijke verkeersleiding, continu heeft gemonitord. Hij constateerde hierbij dat de positie,

snelheid en hoogte goed waren. Op basis van de positie van het vliegtuig bij het binnenvliegen van

het plaatselijk verkeersleidingsgebied, verwachtte de verkeersleider dat het vliegtuig zich bij het

onderscheppen van het localizersignaal nog onder het glijpad zou bevinden, dus vóór 6,2 NM voor

de baandrempel. Echter, de opgedragen koers leidde er toe dat het vliegtuig het localizersignaal

op ongeveer 5,5 NM onderschepte toen het zich nog steeds op 2000 voet, circa 170 voet boven

het glijpad bevond. Daarmee werd niet voldaan aan de door ICAO aangegeven methode voor het

oplijnen van een vliegtuig voor de eindnadering, noch aan de VDV. Al het verkeer dat weergegeven

wordt in figuur 7 is op minimaal 2000 voet het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR) binnengevlogen.

Vliegtuigen die binnen de 6,2 NM van de baandrempel het localizersignaal hebben onderschept,

hebben het glijpad ook van boven moeten onderscheppen.

42 Minimum hoogte om koersinstructies te geven.

59

SCHIPHOL CTR

SCHIPHOL TMA 1

6,2 NM

Grondkoers 210º

TK 1951

Indraai 8 NM

10.23:58

Landingsgestel uit

5

169 knopen

Glijpad onderschept

7

158 knopen

Flaps 40

8

Snelheid daalt onder

144 knopen

9

10.22:00

Arriveert op 2000 voet

221 knopen

1

koers 265°

2000 voet

1 NM

2 NM

3 NM

4 NM

5 NM

7 NM

8 NM

1

2

4

5

6

7

8

9

10



3

10.24:09 - 10.24:23

Localizer onderschept

175 knopen

“V/S” modus geactiveerd

Activering ‘retard fl are’ modus

Gashendels idle

Verlaat 2000 voet

6





6 NM

-

Glijpad

onderschepping

op 2000 voet

wanneer formele

procedure wordt

gevolgd

Door naderende vliegtuigen instructies te geven waarbij deze op 2000 voet naar verwachting net

vóór 6,2 NM de localizer zullen onderscheppen, is er geen ruimte voor afwijkingen. In dit geval

resulteerde een bovenwind uiteindelijk in een onderschepping van het localizersignaal die circa

1 NM zuidelijker plaatsvond dan gepland. Bij oplijnen op 8 NM zal een dergelijke afwijking geen

problemen opleveren.

60

Geconcludeerd wordt dat met een indraai waarbij tussen 6,2 en 5 NM wordt opgelijnd, wordt afgeweken

van het VDV-voorschrift om het vliegtuig het glijpad van onderaf te laten onderscheppen,

als niet gelijktijdig opdracht wordt gegeven te dalen naar de corresponderende hoogte43 beneden

2000 voet.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) geeft aan dat het indraaien tussen de 5 en 8 NM voor baan

18R op de luchthaven Schiphol, zoals dit gebeurde bij vlucht TK1951, in meer dan 50% van alle

naderingen voor deze baan voorkomt. Daarnaast vragen piloten soms zelf om kort ingedraaid te

worden. LVNL is daarom van mening dat het oplijnen van vliegtuigen binnen de 8 NM een normale

situatie is. Om diezelfde reden is LVNL van mening dat de bemanning van een vliegtuig niet

gevraagd hoeft te worden of zij een dergelijke indraai kunnen of willen accepteren. LVNL stelt dat

verkeersleiders de procedures voor het oplijnen van vliegtuigen zoals deze zijn opgenomen in de

VDV, ruim mogen interpreteren. Ook geeft LVNL aan dat de afgelopen jaren geen signalen zijn ontvangen

dat deze werkwijze leidt tot een verhoogd risico. LVNL ziet dan ook geen aanleiding om in

te grijpen op de huidige werkwijze en procedures.

Deze zienswijzen van LVNL worden niet gedeeld door de Onderzoeksraad. LVNL is onder andere

belast met het bevorderen van een zo groot mogelijke veiligheid van het luchtverkeer in het

vluchtinformatiegebied Amsterdam. Verkeersleiders dienen eenduidige instructies te krijgen. Het op

bovenstaande wijze interpreteren van voorschriften is daarmee in tegenspraak. Wanneer blijkt dat

de voorschriften niet werkbaar zijn, dienen deze te worden herzien. Het oplijnen van een vliegtuig

op korte afstand van de baandrempel boven het glijpad heeft invloed op de reeds door de bemanning

gemaakte naderingsplanning. Door te vragen of een bemanning een dergelijke indraai kan

accepteren of hen hierop te attenderen, kan de bemanning eerder inschatten wat dit betekent voor

de te vliegen nadering. Tijdens een normale onderschepping van de signalen van het instrumentlandingssysteem

wordt het glijpad van onderaf aangevlogen en onderschept. De bediening van de

cockpitnavigatieapparatuur is hiervoor ontworpen en geoptimaliseerd. Bij het aanvliegen en onderscheppen

van het glijpad van bovenaf moeten meer handelingen worden verricht in een korter

tijdbestek en moet de onderschepping van het glijpad nauwkeurig worden gemonitord door de

cockpitbemanning (zie ook bijlage S).

Luchtverkeersleiders dienen zich te houden aan de procedures zoals deze zijn omschreven in de

VDV. LVNL zou individuele interpretatie van voorschriften niet mogen toestaan daar dit tot verwarring

en verschillen in uitleg en daarmee tot onnodige risico’s kan leiden. Ook kan dit leiden tot

verwarring bij piloten wanneer zij van dag tot dag verschillende instructies ontvangen voor dezelfde

procedures.

Geconcludeerd wordt dat het oplijnen van het vliegtuig zoals LVNL gedaan heeft bij vlucht TK1951,

op een afstand van minder dan 8 NM van de baandrempel, zonder verzoek vooraf en daarmee

zonder coördinatie met de bemanning en zonder een opdracht te dalen naar een lagere hoogte dan

2000 voet, niet in overeenstemming is met de VDV.

De opgedragen koersinstructies hebben het vliegtuig niet in staat gesteld om horizontaal te vliegen

op de eindnaderingskoers alvorens het glijpad van onderaf te onderscheppen. Dit is niet in overeenstemming

met het gestelde in de ICAO-richtlijnen voor dit soort naderingen.

De Raad acht het van belang dat de door ICAO aanbevolen werkwijze dat een vliegtuig in staat

moet worden gesteld op de eindnaderingskoers horizontaal te vliegen, voordat het glijpad wordt

onderschept, expliciet in de VDV wordt opgenomen. Ook dienen de VDV weer te geven hoe er

daadwerkelijk wordt gewerkt en dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders volgens de

VDV procedures werken.

Tijdens vlucht TK1951 functioneerde het radiohoogtemetersysteem niet goed, wat afwijkend

gedrag van het automatische vluchtsysteem en andere systemen van het vliegtuig tot gevolg had.

43 In het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR) Schiphol is 1200 voet de minimale hoogte waarop

koersinstructies mogen worden gegeven.

61

Onderscheid wordt gemaakt tussen bijzonderheden die vóór en tijdens de ILS-nadering van baan

18R plaatsvonden.

Tijdens de daling boven Flevoland en kort daarna was drie keer een geluidswaarschuwing met

betrekking tot het landingsgestel te horen. Deze waarschuwingen horen niet voor te komen tijdens

deze fase van de vlucht. Uit analyse van de flight data recorder volgt dat de geluidswaarschuwingen

samenvielen met een waarde van -8 voet van de radiohoogte op de primary flight display van

de gezagvoerder, terwijl het vliegtuig boven de 2500 voet vloog waar normaliter geen radiohoogte

wordt gepresenteerd op de primary flight display.

Even later volgden nog twee waarschuwingen: de eerste boven de 2500 voet en de tweede op

2000 voet. Uit de analyse van deze waarschuwingen volgt dat er bij de eerste waarschuwing geen

radiohoogte te zien was op de primary flight display van de gezagvoerder, wat overeenkomstig de

normale werking van het systeem is. Bij de tweede waarschuwing was een waarde van -8 voet te

zien. Tussen de tweede en de derde waarschuwing maakte de gezagvoerder de opmerking ‘radiohoogtemeter’.

Niet duidelijk is wat tussen de tweede en de derde waarschuwing op de primary

flight display van de gezagvoerder te zien was. De analyse van de flight data recorder gegevens

geeft hierover geen uitsluitsel.

Bij Turkish Airlines worden in principe beide automatische piloten voor iedere ILS-nadering ingeschakeld.

Tijdens het gereedmaken van het automatische vluchtsysteem voor de ILS-nadering,

wilde de eerste officier naast de al in gebruik zijnde rechter automatische piloot de linker automatische

piloot inschakelen. Daarna wilde hij de naderingsmodus van de vluchtbesturingscomputer

selecteren voor het onderscheppen van het localizersignaal.

Het activeren van beide automatische piloten is alleen mogelijk als de frequentie van het instrumentlandingssysteem

is geselecteerd en de naderingsmodus is geselecteerd op het mode control

panel. Omdat de naderingsmodus nog niet was geselecteerd, was het inschakelen van de tweede

automatische piloot niet mogelijk. Normaliter resulteert dan het inschakelen van de tweede automatische

piloot in het automatisch overschakelen van de (in dit geval) actieve rechter automatische

piloot naar de linker automatische piloot. Echter de linker automatische piloot had, als gevolg

van de eerdere foutieve hoogteaanduidingen van -8 voet van het linker radiohoogtemetersysteem,

deze hoogte in het geheugen geregistreerd. Dit had tot gevolg dat de linker automatische piloot

niet werd geactiveerd. De consequentie was dat toen het systeem van de rechter naar de linker

automatische piloot overschakelde, de rechter automatische piloot werd uitgeschakeld en de linker

automatische piloot niet inschakelde, met als eindresultaat dat het vliegtuig door geen van de

automatische piloten werd bestuurd.

Daarna schakelde de bemanning de rechter automatische piloot weer in, waardoor deze weer

actief werd. Vervolgens werd de naderingsmodus geselecteerd. Volgens de cockpit voice recorder

maakte de eerste officier de opmerking ‘second autopilot engaged’. Normaliter wordt deze opmerking

gemaakt als een tweede automatische piloot wordt ingeschakeld bij een al actieve automatische

piloot. Op de primary flight display had de bemanning kunnen zien dat deze opmerking niet in

overeenstemming was met de aanduiding van de status van de automatische piloot. Daarop stond

‘SINGLE CH’ (single channel - één automatische piloot geactiveerd voor de ILS-nadering).

Volgens de flight data recorder en de cockpit voice recorder gegevens is geen tweede poging

ondernomen om beide automatische piloten te activeren. De nadering werd echter, met de rechter

automatische piloot geactiveerd, zonder discussie voortgezet. Dit was mogelijk omdat voor deze

nadering, in verband met het zicht, geen twee automatische piloten ingeschakeld hoefden te zijn.44

44 Het betrof een ILS categorie I nadering.

62

De geluidswaarschuwingen en de problemen met het activeren van de automatische piloten hadden

voor de bemanning een aanleiding kunnen zijn voor het maken van een diagnose van het

probleem. Op de cockpit voice recorder zijn hiervoor geen aanwijzingen gevonden. Gedurende de

vlucht, met de eerste officier als bestuurder, waren de rechter automatische piloot en de rechter

flight director geselecteerd. Volgens de documentatie voor Boeing 737 piloten kreeg daarmee de

rechter vluchtbesturingscomputer de controle over het vliegpad, voorzag het rechter radiohoogtemetersysteem

deze computer van radiohoogte-informatie en berekende de autothrottle voortstuwingscommando’s

en paste de stand van de gashendels aan, zoals vereist. Een bemanning kan niet

opmaken dat een probleem met het linker radiohoogtemetersysteem effect heeft op een nadering

met de rechter automatische piloot en de rechter flight director ingeschakeld, en dat de autothrottle

informatie van het linker radiohoogtemetersysteem gebruikt. Wat niet volledig in training of

documentatie behandeld wordt (omdat die dermate weinig gedetailleerd is), zijn de verbanden tussen

de verschillende automatiseringssystemen.

Door de opmerking van de gezagvoerder over de landingsgestelwaarschuwing die geactiveerd werd

tijdens de daling, leek de bemanning zich bewust van een probleem met het (linker) radiohoogtemetersysteem.

De FCOM vermeldt nergens dat deze waarschuwing geactiveerd kan worden vanwege

een niet goed werkend radiohoogtemetersysteem. De enige piloot die op zijn primary flight

display de juiste radiohoogte gepresenteerd kreeg was de eerste officier. Samen heeft dit tijdens de

vlucht geleid tot wat in de literatuur een ‘automatiseringsverrassing’ wordt genoemd.

Primair wordt door de autothrottle het signaal van het linker radiohoogtemetersysteem gebruikt.

Alleen als dit systeem niet meer functioneert, wordt overgeschakeld naar het rechtersysteem. Dit

is een overblijfsel van de al lang geleden gecertificeerde Boeing 737, die in het oorspronkelijke

ontwerp informatievoorziening aan de linker piloot (gezagvoerder) prioriteerde. Dit oorspronkelijke

ontwerp is inmiddels achterhaald door zowel technische mogelijkheden als een democratisering

en herverdeling van pilotenrollen in de cockpit. Dit ontwerp is in géén van de Boeing 737

handboeken en trainingsdocumentatie voor piloten terug te vinden. Piloten hebben dus niet de

juiste kennis over de verbanden tussen de besturingssystemen en invoer van gegevens van hun

eigen vliegtuig. Het resultaat hiervan is een onvolledig of zelfs onjuist ‘mentaal model’ van de

besturingsautomatisering.

Overigens vormen zulke gebrekkige mentale modellen een breder probleem. Dit blijkt uit onderzoeken

van de civiele luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten45, de Britse civiele luchtvaartautoriteiten46

en het voormalige Australische bureau voor luchtvaartongevallen-onderzoek.47 Al

deze onderzoeken behandelen het gebrek aan systeemkennis van piloten en met name in besturingsautomatisering

en wijzen op de afnemende kwaliteit van pilotenopleidingen over de afgelopen

decennia.

De nadering van vlucht TK1951, waarbij de autothrottle op grond van foutieve radiohoogtemetersysteemgegevens

functioneerde alsof het vliegtuig zich vlak voor de landing bevond, terwijl het

andere deel nog aan het vliegen was (de rechter automatische piloot was het glide slope signaal

aan het volgen), presenteerde aan de bemanning een automatiseringsverrassing die niet in de

Boeing 737 boeken of opleiding is terug te vinden.

In het daarvoor van toepassing zijnde Quick Reference Handbook waarin de procedures voor

normale en abnormale situaties tijdens de vlucht staan vermeld, staan geen procedures voor een

storing van één van de radiohoogtemetersystemen, noch voor incorrecte aanwijzingen van één of

beide radiohoogtemetersystemen. Ook in het aan boord aanwezige Boeing 737-800 Flight Crew

Operations Manual waarvan het Quick Reference Handbook een onderdeel is, zijn deze procedures

niet opgenomen.

45 Federal Aviation Administration (1996, June 18). FAA Human Factors Team report on the Interfaces

between flight crews and modern flight deck systems. Washington, DC: Author.

CAA Safety Regulation Group (authored by S. Wood, Cranfield University).

ACT: BASI, Department of Transport and Regional Development.

63

Uit het onderzoek van andere documenten die betrekking hebben op de Boeing 737-800, is gebleken

dat de gevolgen voor de vluchtuitvoering van een defect radiohoogtemetersysteem alleen in de

zogeheten Dispatch Deviation Guide van Boeing en de Minimum Equipment List van Turkish Airlines

worden vermeld. De Dispatch Deviation Guide wordt gebruikt in de vluchtvoorbereidings-fase. Het

moet vóór aanvang van de vlucht worden geraadpleegd als een systeem of component niet blijkt

te functioneren. In de Dispatch Deviation Guide wordt gesteld dat wanneer voorafgaand aan de

vlucht een radiohoogtemetersysteem niet werkt, de daaraan gekoppelde automatische piloot en de

autothrottle niet voor de nadering en de landing mogen worden gebruikt. Aangezien het radiohoogtemetersysteem

voor vertrek normaal functioneerde, althans nergens was vermeld dat dat niet zo

was, was er voor de bemanning geen reden de Minimum Equipment List en de Dispatch Deviation

Guide te raadplegen.

Geconcludeerd wordt dat de bemanning niet over informatie beschikte omtrent de relatie tussen

het linker radiohoogtemetersysteem en het functioneren van de autothrottle. Noch uit de cockpit

voice recorder, noch uit de verdere handelingen van de bemanning blijkt dat de bemanning zich de

invloed van het probleem van het radiohoogtemetersysteem op het functioneren van de autothrottle

realiseerde. Van de bemanning kon niet worden verwacht dat zij, met de hen ter beschikking

staande kennis op dat moment, de werkelijke betekenis van de waarschuwingssignalen konden

doorgronden en daarmee het risico konden vaststellen.

Voor het onderscheppen van het glijpad van bovenaf werd de vluchtpadmodus ‘vertical speed’48

geselecteerd. Normaliter zou bij selectie van deze modus automatisch de voor de autothrottle

corresponderende modus ‘mode control panel speed’ worden geactiveerd. Echter, tijdens vlucht

TK1951 werd automatisch de ‘retard flare’ modus van de autothrottle geactiveerd.49 Hierbij verscheen

het woord ‘RETARD’ op de flight mode annunciation van beide primary flight displays.

Bij de Boeing 737 NG serie wordt de modus ‘retard flare’ geactiveerd wanneer de autothrottle in

gebruik is en aan bepaalde condities wordt voldaan, waaronder een radiohoogtewaarde minder dan

27 voet. Deze modus behoort alleen tijdens de landing geactiveerd te worden en wordt twee seconden

nadat het vliegtuig met de wielen de grond raakt automatisch gedeactiveerd. Tijdens vlucht

TK1951 gaf het linker radiohoogtemetersysteem op een gegeven ogenblik een radiohoogtewaarde

van -8 voet aan. Er werd niet overgeschakeld naar het rechter radiohoogtemetersysteem. Op basis

van deze input en de systeemlogica schakelde de autothrottle over naar de ‘retard flare’ modus en

werden de gashendels dichtgetrokken naar de stand voor minimale motorstuwkracht. De stand van

de gashendels was in deze fase van de vlucht niet abnormaal omdat het vliegtuig moest dalen en

snelheid moest minderen. Geconcludeerd wordt dat het van bovenaf onderscheppen van het glide

slope signaal als gevolg van het op 5,5 NM onderscheppen van het localizersignaal op 2000 voet de

verkeerde werking van de autothrottle voor de bemanning heeft gemaskeerd.

De actieve rechter automatische piloot handhaafde het door de bemanning ingestelde vluchtpad.

Door het tegelijkertijd over een langere periode dichtgetrokken houden van de gashendels en het

vasthouden van het glijpad, kwam de neus van het vliegtuig steeds verder omhoog en liep de

snelheid terug. In een dergelijke situatie had de vlucht veilig voortgezet kunnen worden door tijdig

ingrijpen van de piloten door één van de volgende methoden:

• Het indrukken van de ‘TO/GA’ knop op de gashendels om een doorstart te initiëren.

• Het naar voren brengen van de gashendels en ze handmatig in die stand houden.

• Het deactiveren van de autothrottle (en mogelijk de rechter automatische piloot) en handmatig

de bediening overnemen.

Uit gegevens afkomstig van de flight data recorder blijkt dat tijdens de ILS-nadering, kort na het

onderscheppen van het localizer en glide slope signaal, op de gezagvoerders primary flight display

respectievelijk de flight director ‘roll bar’ en ‘pitch bar’ uit beeld verdwenen. Dit is terug te voeren

48 De vertical speed wordt in voeten per minuut uitgedrukt.

49 De modi van respectievelijk de autothrottle en het vluchtpad werden op de primary flight display aangegeven

met aan de linkerkant ‘RETARD’ in plaats van ‘MCP SPD’ en aan de rechterkant ‘V/S’.

64

op het gegeven dat de linker vluchtbesturingscomputer een negatieve radiohoogte van het linker

radiohoogtemetersysteem registreerde. Volgens de systeemlogica verdwijnen beneden de 50 voet

de flight director ‘roll bar’ en ‘pitch bar’ van de (linker) primary flight display. De gezagvoerder

maakte geen melding van het uit beeld verdwijnen van de roll- en pitch bars.

Noch uit de cockpit voice recorder, noch uit de flight data recorder gegevens blijkt dat de piloten

zich bewust waren van het verschijnen van de ‘RETARD’ flight mode annunciation en het verdwijnen

van de flight director roll en pitch bars.

Tijdens het uitvoeren van de landingchecklist, toen de speed brakes gereed voor gebruik werden

gezet, brandden zowel het amberkleurige waarschuwingslicht voor een abnormale situatie als het

groene licht dat de speed brakes in de automatische stand waren geplaatst. Het groene licht ging

branden toen de speed brakehendel gereed voor gebruik werd gezet, hetgeen bij normale werking

ook hoort. Echter vanwege het verschil in hoogtewaarden tussen het linker en rechter radiohoogtemetersysteem

ging het amberkleurige waarschuwingslicht ook branden.

Uit de flight data recorder en cockpit voice recorder gegevens blijkt dat de speed brakes achtereenvolgens

drie keer door de bemanning in en uit de stand ‘gereed voor gebruik’ zijn geplaatst.

Tijdens deze handelingen werd er door de piloten niet over de speed brakes gediscussieerd, noch

werd de storingsprocedure in het Quick Reference Handbook voor het branden van het ‘speed

brake do not arm’ licht genoemd. De actie werd afgedaan met de vermelding ‘Speed brake armed,

green light’.

Samenvattend wordt geconcludeerd dat de meeste van de in deze paragraaf beschreven aanwijzingen

terug te voeren waren op het niet goed functionerende linker radiohoogtemetersysteem. Er

was maar één aanwijzing die terug te voeren was op de verkeerde modus van de autothrottle en

dat was de vermelding van ‘RETARD’ op de flight mode annunciation op de primary flight displays.

Figuur 9 geeft een beeld van de opeenvolgende acties die de bemanning moet uitvoeren tijdens

een standaard ILS-nadering volgens Turkish Airlines Operations Manual B, Part B.

Omdat de primary flight display de positie van de localizer- en glide slope signalen aangeeft en de

navigatie display50 de grondkoerslijn, kon de cockpitbemanning tijdens het vliegen van de opgedragen

koers en hoogte van respectievelijk 210 graden en 2000 voet, zien dat het vliegtuig het

localizersignaal boven het glijpad zou gaan onderscheppen.

50 De navigatie display is naast de primary flight display geplaatst.

65

onderscheppen localizer

baankoers instellen

beweging glijpadaanwijzer (‘glide slope alive’)

landingsgestel uit

fl aps stand 15

landingchecklist

onderscheppen glijpad (‘glide slope capture’)

instellen doelhoogte doorstart

landingsstand fl aps

1000 voet

500 voet

De cockpitbemanning begon met het configureren van het vliegtuig voor de nadering voordat

het localizersignaal werd onderschept. Het landingsgestel werd uitgeklapt en de flaps in stand 15

geselecteerd. Normaliter worden deze acties gedaan nadat het localizersignaal is onderschept en de

glide slope aanwijzer op de primary flight display begint te bewegen. Hieruit volgt dat de bemanning

zich ervan bewust was dat de koers naar het ILS het vliegtuig boven het glijpad zou plaatsen.

Bij Turkish Airlines51 wordt bij een ILS-nadering de landingchecklist uitgevoerd na het uitklappen

van het landingsgestel en het selecteren van flapstand 15 (zie ook figuur 9). De landingchecklist

werd echter op een later moment in de nadering uitgevoerd (zie figuur 10). De reden daarvoor

is niet bekend. Het is mogelijk dat de cockpitbemanning dit uitstelde omdat ze extra handelingen

moest verrichten in verband met het van bovenaf aanvliegen van het glijpad en dit constant moesten

monitoren.

Normaal worden bij een ILS-nadering met behulp van de automatische piloot het localizer en het

glide slope signaal automatisch onderschept. Het glide slope signaal kan pas worden onderschept

als het localizersignaal is onderschept. Omdat het localizersignaal boven het glijpad werd onderschept,

werd afgeweken van de normale ILS-procedures. Het glide slope signaal kon daardoor niet

automatisch worden onderschept. Het gevolg was dat de cockpitbemanning een aantal extra acties

moest verrichten. Het vliegtuig moest in een steilere daalhoek worden gebracht om op het gewenste

glijpad te komen. Dit is ook weergegeven in figuur 10. De handelingen die de bemanning heeft

verricht om het glijpad van bovenaf te onderscheppen zijn te vinden in de tijdlijn in bijlage S.

51 Operations Manual Part B, sectie B.

66

Deze acties moesten snel en correct worden verricht en constant worden gemonitord om te voorkomen

dat de daalhoek te steil zou worden voor het onderscheppen van het glijpad en om te

voorkomen dat het vliegtuig de daling te vroeg zou afstoppen om op de geselecteerde hoogte uit

te komen.52 Volgens de cockpit voice recorder vond over deze handelingen geen discussie plaats.

Gezien de volgorde en snelheid van deze selecties is het niet aannemelijk dat deze door de relatief

onervaren eerste officier zijn uitgevoerd, maar dat de gezagvoerder deze handelingen, die normaal

gesproken door de eerste officier als bestuurder van het vliegtuig worden uitgevoerd, naast zijn

eigen taken heeft gedaan. Analyse van de cockpit voice recorder, de tijdlijn en simulatortests hebben

het bovenstaande bevestigd.

CTR grens

2000 voet

8 7 6 5 4 3 2 1

normaal

TK 1951

500 voet/minuut daalsnelheid

1400 voet/minuut daalsnelheid

glijpad onderschept

fl aps 40 / landingchecklist

500 voet landingchecklist uitgevoerd

900 voet

ca. 1300 voet

1830 voet

baan 18R

niet op schaal

afstand tot de baandrempel (nautische mijlen)

hoogte (voet)

localizer onderschept

Volgens de standaard operationele procedures53 van Turkish Airlines moet de assisterende piloot (in

dit geval de gezagvoerder) bij het eerste teken van beweging van de glide slope aanwijzer op de

primary flight display en het onderscheppen van het glide slope signaal, hier melding van maken.

Volgens de cockpit voice recorder zijn deze meldingen niet gedaan. De momenten dat deze afroepen

plaats hadden moeten vinden, vielen samen met de tijdstippen dat de gezagvoerder met de

luchtverkeersleiding communiceerde.

Gedurende de periode dat het vliegtuig in de ‘vertical speed’ modus bezig was het glijpad te onderscheppen,

was de bemanning bezig, naast de communicatie met de luchtverkeersleiding, met het

monitoren van dit onderscheppen van het glijpad. Negen seconden nadat het glijpad was onderschept,

meldde de eerste officier dat de doorstarthoogte54 was ingesteld. Negen seconden later

meldde de gezagvoerder dat ze de 1000 voet passeerden. In feite behoorde op dit moment van

de nadering de gezagvoerder een doorstart te initiëren omdat de nadering niet gestabiliseerd was,

overeenkomstig de Turkish Airlines procedures. Hierop wordt teruggekomen in paragraaf 5.8. De

eerste officier antwoordde met ‘check’, waarna de flaps in stand 40 werden gezet, de speed brake

hendel meerdere keren in en uit de ‘arm’-stand werd gebracht en een snelheid van 144 knopen

werd geselecteerd. Uit de beschikbare gegevens blijkt niet wie van de twee piloten, de gezagvoerder

of de eerste officier, de speed brake hendel bediende. Daarna maakte de gezagvoerder de

opmerking ‘yes, not in checklist completed’ en begon hij de punten van de landingchecklist op te

noemen.

52 Om te dalen, moest op het mode control panel een hoogte worden geselecteerd.

53 Operations Manual Part B, sectie B.

54 De hoogte waar naartoe moet worden geklommen na een eventuele doorstart.

67

Geconcludeerd wordt dat de onderschepping van het localizersignaal op 2000 voet en het van

bovenaf aanvliegen van het glijpad, het voor de bemanning noodzakelijk maakte een aantal extra

acties te verrichten om het glijpad te onderscheppen.

Dit leidde tot een verhoogde werkdruk en had tevens tot gevolg dat de landingchecklist op een

later moment tijdens de nadering werd uitgevoerd dan volgens de standaard operationele procedures

voorgeschreven is.

In het Operations Manual, Part A staat vermeld dat checklisten bij Turkish Airlines niet als ‘readand-

do’ lijsten worden gebruikt, maar worden uitgevoerd als een extra controle nadat alle acties

zijn uitgevoerd.

In paragraaf 5.5 is aangegeven dat de landingchecklist op een later moment tijdens de nadering

werd uitgevoerd vanwege de noodzakelijke acties van de bemanning als gevolg van het bovenaf

onderscheppen van het glijpad. De opdracht voor het uitvoeren van de landingchecklist moest door

de eerste officier vanuit zijn functie als bestuurder worden gegeven. Echter, vanwege de acties die

de bemanning pleegde tijdens en na het onderscheppen van het glijpad (communicatie met de verkeersleiding,

instellen doorstarthoogte en afroepen passeren 1000 voet), is het aannemelijk dat de

eerste officier op deze momenten niet om de uitvoering van de landingchecklist vroeg. Uit analyse

van de cockpit voice recorder valt op te maken dat de gezagvoerder vanaf 1000 voet besefte dat

het configureren van het vliegtuig voor de landing en het uitvoeren van de landingchecklist achterliep.

Hij nam het initiatief over van de bestuurder met betrekking tot het initiëren van handelingen

door flapstand 40 te selecteren en dit aan te geven.

Een aantal punten in de landingchecklist moeten door de eerste officier worden bevestigd, gezien

het belang van deze acties. Dit houdt in dat hij ook werd afgeleid van de primaire taak van het

bewaken van het vliegpad en de snelheid van het vliegtuig. Dit bewaken is vooral in deze fase van

de vlucht van extra belang. Tijdens het doorlopen van de checklist waren de pogingen om gedurende

negen seconden de speed brakes gereed te zetten een bijkomende afleiding.

Het laatste onderdeel op de checklist is de controle of de cabinebemanning is geïnstrueerd om te

gaan zitten, dat normaliter 12-15 NM (ongeveer vijf minuten) voor de landing plaatsvindt. Deze

melding naar de cabine is toen niet gedaan. Er zijn geen aanwijzingen gevonden op de cockpit

voice recorder waarom dit toen niet heeft plaatsgevonden.

De acties van de bemanning zoals hiervoor beschreven, vanaf het moment van het verlaten van

2000 voet hoogte om het glijpad van bovenaf te onderscheppen tot aan de overtrekwaarschuwing,

speelden zich af binnen een tijdsduur van 100 seconden. Gedurende deze 100 seconden nam de

vliegsnelheid van het vliegtuig af. Op de cockpit voice recorder zijn geen aanwijzingen gevonden

dat de bemanning één van onderstaande aanwijzingen, dat er iets niet in orde was tijdens de snelheidsafname,

heeft waargenomen. De aangegeven seconden zijn gerekend vanaf het moment van

verlaten van 2000 voet (zie ook de tijdlijn in bijlage S):

• [Na circa 2 seconden]; na het selecteren van de ‘vertical speed’ modus wijzigde de flight

mode annunciation voor de autothrottle van ‘MCP SPD’ in ‘RETARD’ en bleef daarop staan.

• [Na circa 60 seconden]; kort na de selectie van flaps stand 40 moet normaal gesproken

extra stuwkracht worden geselecteerd om het vliegtuig op het glijpad te houden.55 De

gashendels bleven echter in de idle stand omdat de ‘retard flare’ modus vrijwel tot aan het

eind van de nadering gehandhaafd bleef.

• [Na circa 85 seconden]; het toenemen van de vliegtuigneusstand boven een waarde die

niet gebruikelijk is bij een nadering (van groter dan 5 graden oplopend tot 10 graden)

gedurende vijftien seconden vóór de overtrekwaarschuwing, toen de snelheid onder de

geselecteerde snelheid van het vliegtuig terechtkwam.

55 Dit is niet het geval bij een nadering waarbij constant wordt gedaald (‘constant descent approach’).

68

• [Na circa 90 seconden]; het vierkantje rondom de snelheidsaanwijzing op de primary flight

display veranderde van kleur van wit naar amberkleurig en begon negen seconden vóór de

overtrekwaarschuwing te knipperen (knipperen van de snelheidsbox).

Daarnaast waren er op de snelheidsband op de primary flight display nog diverse aanwijzingen (in

kleur en vorm) dat de snelheid onder de geselecteerde snelheid raakte en in de buurt van de overtreksnelheid

kwam.

Een aannemelijke verklaring dat de bemanning de eerder genoemde aanwijzingen tijdens de snelheidsafname

niet waarnam, is dat ongeveer de eerste 75 seconden in lijn waren met de opdracht

die zij aan de besturingsautomatisering hadden gegeven: een daling naar het glijpad en een gelijktijdige

snelheidsreductie voor de nieuwe flapstanden van 15 en daarna 40. Er was dus tijdens deze

eerste 75 seconden niets abnormaals aan het feit dat het vliegtuig hoogte en snelheid verloor.

Toen de bemanning op 2000 voet het vliegtuig de opdracht gaf om te dalen in de ‘vertical speed’

modus, werd op de flight mode annunciation de modus ‘RETARD’ gepresenteerd. Het is goed mogelijk

dat de bemanning de flight mode annunciation niet heeft opgemerkt.56 57 Uit onderzoeken uit

de negentiger jaren is gebleken dat piloten niet actief naar flight mode annunciation meldingen kijken.

58 59 Onderzoeksresultaten geven aan dat het ontwerp van de huidige flight mode annunciationpanels

het menselijk bewaken slecht ondersteunt en geen goede basis is voor het opbouwen van

een bewustzijn betreffende welke modi actief zijn.60 Vanuit de training, handboeken en het flight

mode annunciation ontwerp had de bemanning niet kunnen opmaken dat het teruggaan van de

gashendels kwam door een probleem met het linker radiohoogtemetersysteem. De effecten hiervan

waren de verwachte stand van de gashendels en de snelheidsafname. Deze bleven allemaal onveranderd

gedurende de 100 seconden, en de bemanning zou na 75 seconden een gebrek aan verandering

hebben moeten opmerken, iets wat zeer moeilijk is.61

Niet duidelijk is waarom de bemanning de onbedoelde snelheidsreductie niet heeft opgemerkt

tijdens de circa laatste 25 seconden voor de overtrekwaarschuwing. Tijdens deze periode daalde de

vliegsnelheid eerst onder de op het mode control panel geselecteerde waarde en daarna onder de

zogenaamde Vref

62

tot het moment dat de stick shaker werd geactiveerd.

Wel viel de periode dat de snelheid van het vliegtuig beneden de geselecteerde eindnaderingssnelheid

kwam, even later gevolgd door het toenemen van de vliegtuigneusstand en het knipperen van

de snelheidsbox, samen met het oplezen van de landingchecklist en de daaraan verbonden acties.

Beide piloten zijn bezig geweest met het controleren van de uit te voeren acties. Ook de opdracht

aan de veiligheidspiloot tot het waarschuwen van de cabine zal afgeleid hebben van het monitoren

van de snelheid en de stand van het vliegtuig.

56 Sarter, N. B. (1995). “Knowing when to look where”: Attention allocation on advanced automated flight

57 Corwin, W. H. (1995). Understanding mode annunciation: What is the pilot’s mental model? In R. S. Jensen

(pp. 249-253). Columbus: The Ohio State University.

58 Mumaw, R. J., Sarter, N. B., & Wickens, C. D. (2001). Analysis of pilots’ monitoring and performance on

(p. 6). Columbus: Ohio State University.

59 Björklund, C., Alfredsson, J., & Dekker, S. W. A. (2006). Shared mode awareness in air transport cockpits:

60 Huettig, G., Anders, G., & Tautz, A. (1999). Mode awareness in a modern glass cockpit attention allocation

TR-02). Columbus, OH: The Ohio State University.

62 Vref staat voor ‘reference landing speed’ en is de berekende landingssnelheid; deze bedroeg 139 knopen.

De op het mode control panel geselecteerde snelheid van 144 knopen was vanwege een windcorrectie

5 knopen hoger dan de Vref.

69

Daarnaast speelt het volgende. Hoewel de snelheidsband op de primary flight display een paar

ingebouwde indicaties heeft om snelheidsveranderingen te accentueren,63 heeft onderzoek in het

verleden uitgewezen dat de snelheidsband geen goede basis vormt voor snelheidswaarneming

in één oogopslag. Het ronde formaat van eerdere snelheidsinstrumenten bood bemanningen de

mogelijkheid om snelheidsafwijkingen te onderscheiden en onmiddellijk te herkennen aan de hand

van de stand van een wijzer, zonder een digitale waarde eerst te hoeven aflezen en mentaal te

verwerken.64 Ontwikkelingen in cockpitontwerp hebben dus snelheidsbewustzijn veranderd van

een visuele herkenningstaak tot een lees- en mentale verwerkingstaak, waarvan psychologisch

onderzoek heeft aangetoond dat het meer tijd en mentale aandacht vraagt.65 Afleidingen maken

het dan lastiger om in een oogopslag waar te nemen wat de hoogte en snelheid van het vliegtuig

zijn. Wellicht spreekt hiervoor tot de verbeelding het moment dat de gezagvoerder meldde dat het

vliegtuig de 500 voet passeerde tijdens het uitvoeren van de landingchecklist. Deze hoogte heeft

hij kunnen aflezen op de rechterzijde halverwege op de primary flight display, terwijl op dezelfde

hoogte aan de linkerzijde van de display de snelheid circa 125 knopen aanwees, 19 knopen onder

de ingestelde snelheid.

Geconcludeerd wordt dat ondanks de beschikbare indicaties in de cockpit, de cockpitbemanning de

onbedoelde snelheidsafname niet heeft onderkend. Dit roept de vraag op of enkel visuele waarschuwingssignalen,

zoals nu gepresenteerd voor een te lage snelheid, voldoende zijn.

Volgens de standaard operationele procedures66 van Turkish Airlines moet een nadering gestabiliseerd

zijn op een hoogte van 1000 voet boven het vliegveld bij het vliegen onder instrumentvliegomstandigheden

en op 500 voet boven het vliegveld onder zichtvliegomstandigheden. Een

nadering is gestabiliseerd als deze onder meer aan onderstaande criteria voldoet:

• het vliegtuig is op het juiste vliegpad

• het vliegtuig is in de juiste landingsconfiguratie

• de verticale snelheid is niet groter dan 1000 voet/minuut

• bij een grotere vereiste verticale snelheid (dan 1000 voet/minuut) hoort een aparte

briefing

• het geselecteerde motorvermogen is voldoende voor de configuratie en bedraagt niet minder

dan het minimale benodigde vermogen voor de nadering volgens het handboek

• alle briefings en checklist zijn uitgevoerd

• alleen kleine veranderingen in koers/neusstand zijn nodig om het vliegpad te volgen

• de vliegsnelheid is niet meer dan Vref + 20 knopen en niet minder dan Vref (Boeing)

Het gestabiliseerd zijn is niet alleen belangrijk om zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste configuratie

en vermogensselectie voor de landing heeft, maar geeft de piloten ook de gelegenheid alle

aspecten van de eindnadering volledig te kunnen bewaken.

De procedure bepaalt dat vanuit een onstabiele nadering geen poging om te landen mag worden

ondernomen. Met andere woorden: de nadering dient te worden afgebroken door middel van een

‘doorstart’. Bij Turkish Airlines besluit niet de bestuurder, maar de gezagvoerder of er een doorstart

moet worden gemaakt.

Uit de meteorologische berichtgeving die de bemanning ontving, kan worden afgeleid dat de

bemanning ervan uit moest gaan dat het vliegtuig op 1000 voet aan de voorwaarden voor een stabiele

nadering zou voldoen. Ook de weersomstandigheden ten tijde van het ongeluk wijzen hierop.

63 Voorbeelden van deze indicaties zijn een ‘snelheidsvector’, een pijl die in werkelijkheid een trendvector

is, en een kader rondom het snelheidsgetal dat amberkleurig wordt en gaat knipperen wanneer de

snelheid laag is.

65 Nikolic, M. I., Orr, J., & Sarter, N. B. (2001). The effects of display context on the effectiveness of visual

66 Operations Manual Part B, sectie A.

70

Toen de gezagvoerder de oproep ‘1000 voet’ maakte, was er geen discussie geweest over het

mogelijk afbreken van de nadering alhoewel het vliegtuig nog niet voldeed aan onderstaande criteria

voor een gestabiliseerde nadering:

• het vliegtuig was niet in de juiste landingsconfiguratie (de flaps waren nog niet in stand 40

geselecteerd)

• het geselecteerde motorvermogen was niet in overeenstemming met de landingsconfiguratie

en bedroeg minder dan het minimale benodigde vermogen voor de nadering

• de landingchecklist was niet uitgevoerd

• de vliegsnelheid was meer dan Vref + 20 knopen

Gebleken is dat de nadering ook niet gestabiliseerd is geweest na het passeren van 1000 voet.

Geconcludeerd wordt dat de gezagvoerder een doorstart had moeten maken volgens de standaard

operationele procedures van Turkish Airlines toen de nadering tijdens de ILS-nadering op 1000 voet

niet was gestabiliseerd.

Terugkijkend kan de vraag worden gesteld waarom de bemanning de nadering niet heeft afgebroken

toen de landingchecklist niet voor het bereiken van de 1000 voet was voltooid en de stuwkracht

van de motoren nog in ‘idle’ stond. Uit de internationale literatuur blijkt dat het handelen

van de bemanning van vlucht TK1951 niet uniek is. De Flight Safety Foundation onderzocht einde

jaren negentig naderings- en landingsongevallen.67 De onderzoeken wezen uit dat veel landingen

volgen op niet geheel gestabiliseerde naderingen, vooral waar het de criteria van ‘checklist voltooid’

en ‘motorstuwkracht’ betreft. Het Flight Safety Foundation onderzoek wees uit dat bemanningen

niet zozeer besluiten namen op basis van formele gestabiliseerde naderingscriteria (en vooral geen

kwantitatieve), maar op continue (her)onderhandelbare beoordelingen van de mogelijkheid om de

nadering voort te zetten.

Onderzoek heeft aangetoond dat het hier vaak draait om sterke, vroege signalen die bevestigen

dat alles goed gaat en de situatie onder controle is en waar latere, zwakkere en ambigue signalen

pas iets anders suggereren.68 Dit patroon lijkt van toepassing op de nadering van vlucht TK1951. Zo

werd bijvoorbeeld het vliegtuig niet naar een lagere hoogte geklaard door de luchtverkeersleiding,

om zo het glijpad van onder te kunnen onderscheppen. Aanvankelijk werd dit effectief ondervangen

door de bemanning door reeds het landingsgestel uit te klappen en de flaps in stand 15 te zetten.

Vervolgens verliep de nadering volgens verwachting en waren er weliswaar aanwijzingen dat er iets

niet in orde was, maar deze werden mogelijk niet opgemerkt door de bemanning.

Het is vanwege deze tendens dat de Flight Safety Foundation gestabiliseerde naderingscriteria

heeft ontwikkeld. Deze voorzien bemanningen van kwantitatieve middelen om te bepalen of ze wel

of niet een nadering dienen voort te zetten, in plaats van dat ze zelf beoordelen of het wel of niet

mogelijk is de nadering af te maken.

Uiteindelijk is de gezagvoerder verantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en het naleven

van de wettelijke voorschriften en standaard operationele procedures zolang deze niet in tegenspraak

zijn met de veilige vluchtuitvoering. Het is aannemelijk, gezien het bovenstaande onderzoek,

dat de gezagvoerder het doorzetten van de nadering onder de 1000 voet niet zag als een

inbreuk op de veilige vluchtuitvoering.

De eerste officier had in juni 2008 de overstap van de Turkse luchtmacht naar Turkish Airlines

gemaakt. Hij had een vliegervaring van circa 4000 uren opgedaan in de luchtmacht. Omdat de

eerste officier in opleiding was, was er een derde piloot aanwezig in de cockpit. De vlucht maakte

voor de eerste officier deel uit van de training ‘lijnvlucht onder supervisie’ (LIFUS, Line Flying Under

Supervision). Deze training wordt gestart nadat de piloot in kwestie de opleiding tot het besturen

67 Khatwa, R. & Helmreich, R. (1998). Analysis of critical factors during approach and landing in accidents

68 Orasanu, J., & Fischer, U. (1997). Finding decisions in natural environments: The view from the cockpit.

71

van een Boeing 737 met goed gevolg heeft afgerond en daarmee volledig bevoegd is dit type vliegtuig

te besturen. De vlucht was voor de eerste officier de zeventiende LIFUS-vlucht en de eerste

vlucht naar de luchthaven Schiphol. In het opleidingsdossier van de eerste officier werden geen

negatieve of opvallende commentaren aangetroffen over zijn prestaties.

LIFUS kan worden gekenschetst als een familiarisatievlucht waarbij een piloot wordt getraind in

de operationele aspecten van het vliegen met passagiers op bepaalde routes, vergelijkbaar met

‘on-the-job-training’. De training wordt door een gezagvoerder gegeven die tijdens de vlucht tevens

de rol van LIFUS-instructeur vervult. Gedurende de eerste 20 vluchten is er bij Turkish Airlines

een extra veiligheidspiloot aan boord. Na deze 20 vluchten vindt een voortgangscheck plaats.

Vervolgens vinden ter afsluiting van de opleiding nog 20 LIFUS-vluchten plaats zonder een veiligheidspiloot

aan boord. Dit is beschreven in een syllabus die deel uitmaakt van het door de Turkse

DGCA goedgekeurde Turkish Airlines Operations Manual Part D. Gebleken is dat deze syllabus

nauwkeurig is gevolgd.

Er is geen informatie bekend over de vluchtvoorbereiding door de cockpitbemanning op de luchthaven

Istanbul Atatürk in Turkije. Het is dan ook onbekend welke afspraken er zijn gemaakt tussen

de gezagvoerder en de veiligheidspiloot over specifieke assisterende taken van de laatstgenoemde

gedurende de vlucht.

De aard van een LIFUS-vlucht brengt met zich mee dat de gezagvoerder naast zijn verantwoordelijkheid

voor een veilige vluchtuitvoering, aanvullende instructietaken heeft. Uit analyse van de

gesprekken op de cockpit voice recorder blijkt dat de gesprekspatronen tussen de gezagvoerder

en eerste officier meer overeenkwamen met die tussen een instructeur en leerling dan tussen een

gezagvoerder en eerste officier. Hiermee worden ook de instructiedoelen van de gezagvoerder relevant.

De communicatie liet een hoge taakoriëntatie zien. In het kader van het duidelijk maken van

een instructietechnisch punt kan de gezagvoerder besluiten af te wijken van de standaard communicatie-

en coördinatieprocedures voor cockpitbemanningen, zodat de eerste officier zelf ervaart

wat er, al dan niet, gebeurt.

Nadat op 900 voet de flaps op stand 40 waren geselecteerd, werkte de bemanning de landingchecklist

af. In deze fase van de nadering was het uitgebreid nalopen van de landingchecklist niet

de meest voor de hand liggende keuze, ook al zou dat vanuit instructietechnisch oogmerk belangrijk

zijn geweest. Het is aannemelijk dat de instructietaken van de gezagvoerder hem hebben

afgeleid van het monitoren. Hierdoor kwam het controleren van het vliegpad en de snelheid in de

laatste fase van de eindnadering in het gedrang. Op dit moment van de nadering had de gezagvoerder

een doorstart moeten initiëren, overeenkomstig de Turkish Airlines procedures, en dit kon

een les voor de eerste officier zijn geweest om het belang van een gestabiliseerde nadering aan

te tonen. Een andere optie voor de gezagvoerder was geweest de landingchecklist zelf snel uit te

voeren om zodoende meer tijd te creëren voor het monitoren van het vliegpad, de snelheid en het

handelen van de eerste officier.

Eén van de belangrijke taken van een veiligheidspiloot is de bemanning te waarschuwen als er

iets belangrijks over het hoofd wordt gezien. Dit zou kunnen gebeuren doordat de gezagvoerder

extra taken, in het kader van de opleiding van de eerste officier, uit te voeren heeft en daardoor

een grotere werkbelasting ondervindt. Tijdens de nadering waarschuwde de veiligheidspiloot de

gezagvoerder wel omtrent de storing aan het radiohoogtemetersysteem, maar later niet toen de

snelheid onder de geselecteerde waarde zakte. Mogelijk was toen ook de veiligheidspiloot afgeleid,

want kort nadat flapstand 40 was geselecteerd ontving hij nog een bericht dat de cabine klaar was

voor de landing. Dit gaf hij door aan de gezagvoerder. In de allerlaatste fase, kort voor de overtrekwaarschuwing,

was de veiligheidspiloot bezig met de opdracht van de gezagvoerder om de cabinebemanning

te waarschuwen voor de aanstaande landing. Toen de overtrekwaarschuwing werd

geactiveerd, waarschuwde hij de gezagvoerder voor de te lage snelheid.

Geconcludeerd wordt dat het systeem van een veiligheidspiloot aan boord van vlucht TK1951 niet

voldoende heeft gefunctioneerd. Doordat de cockpitbemanning, waaronder de veiligheidspiloot,

bezig was met het uitvoeren van de landingchecklist, was er niemand die zich met de primaire

taak, het bewaken van het vliegpad en de snelheid van het vliegtuig, bezighield.

72

Aan de hand van de flight data recorder gegevens is een reconstructie gemaakt van de verschillende

modi tijdens het van bovenaf onderscheppen van het glijpad. Hiervoor wordt verwezen naar

het overzicht in bijlage T. In dit overzicht is ook aangegeven wat de normale modusaanduidingen

hadden moeten zijn.

Veel luchtvaartmaatschappijen schrijven voor dat piloten de flight mode annunciation (FMA) veranderingen

afroepen.

De meeste luchtvaartmaatschappijen baseren zich tegenwoordig op de richtlijnen van de vliegtuigfabrikanten.

69 Airbus schrijft bij al zijn types voor dat de flight mode annunciation veranderingen

dienen te worden afgeroepen.

Boeing omschrijft het als volgt:

Vertaald:

De observerende piloot (‘pilot monitoring’) roept instrumentindicaties en relevante observaties

af. De piloot die het vliegtuig bestuurt (‘pilot flying’) dient de conditie/locatie van de vluchtinstrumenten

te verifiëren en te bevestigen. Als de observerende piloot de benodigde afkondigingen niet

maakt, dient de besturende piloot dit te doen.

Veel maatschappijen interpreteren dat onder andere als volgt:

en

Vertaald:

en

Ook bij Turkish Airlines vermeldt de Operations Manual Part B, sectie A dat modusveranderingen

op de flight mode annunciation moeten worden afgeroepen. Op de cockpit voice recorder was het

afroepen van flight mode annunciation veranderingen niet hoorbaar. Uit interviews is gebleken dat

binnen het Turkish Airlines Boeing 737-800 pilotenkorps op twee manieren werd omgegaan met het

afroepen van modusveranderingen. Er was een groep die de modusveranderingen alleen verifieerde

(zonder afroepen) en een groep die deze veranderingen verifieerde én afriep.

De geïnterviewde piloten die flight mode annunciations niet afriepen en alleen verifieerden, verwezen

naar het Flight Crew Operations Manual Boeing 737-8F2, uitgegeven door Boeing. In dit

handboek staat dat modusveranderingen moeten worden geverifieerd. De geïnterviewde piloten die

wél afriepen hadden veelal gevlogen met Airbus vliegtuigen waarbij in de Flight Crew Operations

Manual staat voorgeschreven dat de flight mode annunciations moeten worden afgeroepen en/of

69 Luchtvaartmaatschappijen hebben de vrijheid bij de fabrikant te verzoeken om afwijkingen op de standaard

boekwerken toe te staan.

70 Flight Crew Training Manual Boeing 777, Boeing.

71 Autopilot flight director system.

72 Flight Crew Training Manual Boeing 747, KLM.

73 Operation Manual part A, Martinair.

73

bij andere Europese luchtvaartmaatschappijen waar afroepen ook is voorgeschreven. Opgemerkt

wordt dat het afroepen van flight mode annunciation veranderingen volgens het Boeing Flight Crew

Operations Manual een goed gebruik volgens crew resource management74 is. In de Turkish Airlines

Operations Manuals staat niet vermeld dat het Boeing Flight Crew Operations Manual prevaleert

boven het Turkish Airlines Operations Manual of andersom.

Geconcludeerd wordt dat binnen het pilotenkorps van Turkish Airlines geen eenduidigheid bestond

over het afroepen van flight mode annunciations, terwijl gebleken is dat het afroepen van deze

annunciations het bewustzijn van de piloten over de status van het automatische vluchtsysteem

bevordert. Turkish Airlines heeft op dit punt verbeteracties uitgevoerd.

Bij het eerste teken van de activering van de stick shaker moeten, volgens de herstelprocedure

voor een overtreksituatie in het Boeing 737-800 Quick Reference Handbook, de gashendels geheel

naar voren worden geplaatst (zie bijlage U). Uit interviews met piloten van Turkish Airlines en

bestudering van de in gebruik zijnde handboeken is gebleken dat de herstelprocedure voor een

overtreksituatie volgens het Quick Reference Handbook wordt toegepast.

Toen het overtrekwaarschuwingssysteem geactiveerd werd75 76, was de eerste officier vanuit zijn

functie als bestuurder de eerst aangewezen persoon om stuwkracht te selecteren. Analyse van

de flight data recorder data geeft aan dat binnen één seconde de gashendels naar voren werden

bewogen, dat wil zeggen dat stuwkracht werd geselecteerd. Zie bijlage I. Tevens laat de flight data

recorder zien dat op hetzelfde moment vanuit de positie van de eerste officier de stuurkolom naar

voren bewoog.

Uit de flight data recorder en de cockpit voice recorder blijkt dat op het moment dat de gashendels

halverwege naar voren waren geschoven en de eerste officier een voorwaartse kracht op het stuur

uitoefende, de gezagvoerder ‘I have’ riep, ten teken dat hij de besturing overnam, waarna de voorwaartse

beweging van de gashendels stopte. Dit vond twee seconden na de activering van de stick

shaker plaats.

De snelle reactie op de stick shaker door het selecteren van meer stuwkracht werd waarschijnlijk

uitgevoerd door de eerste officier. Ook het feit dat hij onmiddellijk het stuur naar voren duwde,

maakt het aannemelijk dat de eerste officier degene is geweest die in eerste instantie stuwkracht

selecteerde. De daaropvolgende overname van de gezagvoerder, door middel van de instructie

‘I have’ heeft hoogstwaarschijnlijk het meer stuwkracht selecteren en het naar voren duwen van

het stuur door de eerste officier onderbroken. Met deze instructie nam de gezagvoerder de gehele

bediening, van zowel het stuur als de gashendels over, en zal de eerste officier zijn handen van de

gashendels en zijn stuur hebben gehaald.

Zoals blijkt uit de flight data recorder bewoog de autothrottle, tijdens het overnemen van de

besturing door de gezagvoerder, de gashendels in circa één seconde terug in de stand idle. Direct

daarop werd de autothrottle uitgeschakeld, maar werden gedurende zeven seconden de gashendels

niet voorwaarts bewogen vanuit de idle stand. Niet met zekerheid is vastgesteld of de gezagvoerder

in deze fase van de vlucht, waarbij de neusstand werd verlaagd, zijn hand aan de gashendels

heeft gehad. De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van

de gashendels naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. De flight data

recorder laat zien dat de initiële toename in stuwkracht, toen de gashendels halverwege naar

voren werden geschoven, gevolgd door zeven seconden in de idle stand, onvoldoende was voor de

herstelprocedure.

74 Crew resource management heeft betrekking op het effectief aanwenden en managen van menselijke

en andere aanwezige bronnen van vaardigheid en deskundigheid tijdens een vlucht, om deze veilig te

kunnen uitvoeren. Zie paragraaf 5.12.

75 Bij activering van de stick shaker was de computed airspeed onder de stick shaker snelheid gekomen

van ongeveer 109 knopen.

76 De overtreksnelheid van het ongevalstoestel met de vleugelkleppen in stand 40 en het landingsgestel

uitgeklapt bedroeg circa 105 knopen.

74

Het naar voren bewegen van de gashendels nadat de stick shaker geactiveerd werd, zonder eerst

de autothrottle uit te schakelen (hoewel dit niet is beschreven in de herstelprocedure voor een

overtreksituatie), bevestigt de grootte van de automatiseringsverrassing (zie paragraaf 5.4). De

bemanning leefde in de verwachting dat de hendels handmatig konden worden bijgesteld. Dit kan

inderdaad in de gebruikelijke modus in die vluchtfase, maar wordt door de ‘retard flare’ modus

onmiddellijk teniet gedaan door ze weer terug te trekken.

Vijf tot zes seconden na de activering van de stick shaker werd de rechter automatische piloot

uitgeschakeld die tot dat moment het glijpad volgde, en werd ter compensatie van de afnemende

snelheid de vliegtuigneusstand verhoogd om voldoende draagkracht te genereren. Gedurende

de laatste twee seconden op de automatische piloot werd de kritieke invalshoek77 overschreden

waarna het vliegtuig overtrok. De corresponderende rompinvalshoek bedroeg ongeveer 20 graden.

Het vliegtuig was hierdoor in een overtreksituatie terecht gekomen tussen 400 en 450 voet boven

de grond. Zie ook bijlage M.

Na het uitschakelen van de automatische piloot ging in eerste instantie alle aandacht uit naar het

besturen van het vliegtuig dat in een overtrokken toestand was gekomen. De gezagvoerder duwde

toen het stuur naar voren om de vliegtuigneusstand te verlagen en de invalshoek te verkleinen. Op

dit moment stonden de gashendels in de idle stand, de neus van het vliegtuig begon te zakken en

de daalsnelheid nam toe. Aangezien de invalshoek kleiner werd, stopte de stick shaker voor circa

twee seconden. Echter op dat moment trok de gezagvoerder ook aan het stuur met als gevolg dat

het vliegtuig een hogere neusstand aannam en de invalshoek vergroot werd. Ook selecteerde hij

toen vol vermogen. Het vliegtuig bevond zich toen op circa 350 voet hoogte. Daarop startte de

stick shaker weer en bleef deze actief gedurende de rest van de vlucht.

Uit testvlieggegevens van Boeing en analyse daarvan blijkt dat wanneer het vliegtuig overtrokken

is geraakt het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand circa 500 tot 800 voet hoogte

bedraagt. Toen het vliegtuig in een overtrokken situatie terecht kwam, was de nog resterende

hoogte van 400-450 voet niet meer voldoende om de situatie te herstellen.

Geconcludeerd wordt dat de bemanning niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht

heeft geduwd voor de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie. Simulatortests hebben

aangetoond dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de

bemanning, onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht

had geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.

Uit de Quick Reference Handbook herstelprocedure voor een overtreksituatie valt op te maken dat

de automatische piloot in staat is om het vliegtuig zelfstandig terug te laten keren naar de normale

(geselecteerde) snelheid als er voldoende stuwkracht wordt geselecteerd. De vluchtsimulatortesten

die zijn uitgevoerd tijdens het onderzoek wijzen er echter op dat in de meeste gevallen ingrijpen

van de bestuurder toch noodzakelijk is. Dit om te voorkomen dat het vliegtuig in een situatie met

een extreem hoge neusstand terecht komt na het geven van maximale stuwkracht, met als gevolg

het alsnog overtrekken van het vliegtuig. Weliswaar staat er onder de procedure een opmerking

dat als het gedrag van de automatische piloot niet acceptabel is, deze ontkoppeld dient te worden,

maar dat is niet specifiek alleen voor deze procedure. Hierdoor zal deze opmerking eerder worden

opgevat als een algemene waarschuwing dan als een handeling, die hoe dan ook op een niet

gespecificeerde plaats in de herstelprocedure dient plaats te vinden.

Daarnaast ontbreekt in de procedure informatie over de noodzaak dat er (neus omlaag) getrimd

moet worden om voldoende hoogteroercontrole te behouden bij maximale stuwkracht om de

neusstand te beletten ongecontroleerd te blijven toenemen. Dit is ook de conclusie van de UK Air

Accidents Investigation Branch naar een onderzoek van een onstabiele nadering en overtrek tijdens

een doorstart met een Boeing 737-300.78

77 De grootste invalshoek waarbij een vleugel nog draagkracht levert heet de kritieke invalshoek. Bij een

grotere invalshoek zal de vleugel overtrekken, resulterend in verlies van draagkracht.

78 Air Accidents Investigation Branch (2009). Report on the serious incident to Boeing 737-3Q8, registration

G-THOF on approach to runway 26, Bournemouth airport, Hampshire on 23 September 2007

(Aircraft Accident Report no. 2/2009). London: Department for Transport, AAIB.

75

Ook het effect van mogelijk ongewenste interventies van het automatische vluchtsysteem op het

beschikbaar blijven van maximale stuwkracht door een ingeschakelde autothrottle in een modus

die het selecteren van maximale stuwkracht tegengaat (zoals de ‘retard flare’ modus), komt in de

herstelprocedure (‘approach to stall recovery’) onvoldoende tot uiting.

Resumerend wordt geconcludeerd dat de informatie in de herstelprocedure voor een overtreksituatie

over het gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen in

het Quick Reference Handbook onduidelijk is en tekort schiet.

Crew Resource Management (CRM) heeft betrekking op het effectief aanwenden en managen van

menselijke en andere aanwezige bronnen van vaardigheid en expertise tijdens een vlucht, om deze

veilig te kunnen uitvoeren. De communicatie tussen bemanningsleden vormt hiervan een belangrijk

onderdeel.

Vanuit het perspectief van CRM zou een zogenaamde ‘break-down’ van CRM een mogelijke verklaring

kunnen zijn voor het ongeval. Bij het beoordelen of er sprake is van een ‘break-down’ van

CRM zijn er twee problemen. Eén is specifiek voor vlucht TK1951, de ander is een meer algemeen

probleem. Het specifieke TK1951 probleem is de instructiecontext van de vlucht. Dit maakt niet

alleen dat de gezagvoerder een dubbele rol had; enerzijds was hij als gezagvoerder de uiteindelijk

verantwoordelijke voor een veilige vluchtuitvoering, anderzijds was hij instructeur en had hij een

pedagogische rol. Ook was er daardoor een derde persoon, de veiligheidspiloot, in de cockpit.

Dat beïnvloedde onvermijdelijk op allerlei manieren de dynamiek, rollen en communicatiepatronen

tussen de bemanningsleden.

Het algemene probleem bij het beoordelen of er sprake is van ‘break-down’ van CRM, is dat er

geen algemeen geaccepteerde definitie is wat onder ‘goed CRM’ wordt verstaan. Dit omdat het

woord ‘goed’ context gebonden is. Daarom is er ook geen goede definitie mogelijk van wat onder

een ‘break-down’ van CRM wordt verstaan.79 Voor de manier waarop CRM moet worden beoordeeld

is daarom in de afgelopen jaren een veelvoud aan voorstellen geweest.80

CRM omvat een brede algemene ontwikkeling van kennis, vaardigheid en attitude, inzake onderwerpen

als communicatie, ‘situational awareness’, probleemoplossing, besluitvorming, en teamsamenwerking.

Dit in samenhang met alle daarmee gepaard gaande sub-disciplines die elk van deze

onderwerpen met zich meebrengt. De elementen waaruit CRM is samengesteld zijn niet nieuw,

maar zijn al sinds het begin van de luchtvaart in één of andere vorm onderkend, onder meer als

algemene onderwerpen zoals ‘airmanship’, ‘captaincy’, ‘crew coöperation’, enzovoort. In het verleden

zijn dergelijke termen echter niet op een formele wijze nader omschreven, gestructureerd of

verduidelijkt en CRM kan worden beschouwd als een poging die tekortkoming te herstellen. CRM

kan daarom worden omschreven als een managementsysteem waarbij optimaal gebruik wordt

gemaakt van alle beschikbare bronnen, apparatuur, procedures en mensen, teneinde de veiligheid

te bevorderen en de effectiviteit van de vluchtuitvoering te verbeteren.81

Bij het beoordelen van CRM-gedragingen tijdens het verloop van gebeurtenissen die leiden tot een

ongeval, is het risico van ‘wijsheid achteraf’ in grote mate aanwezig. Als eenmaal bekend is dat het

gevolg van het verloop van de gebeurtenissen slecht is, wordt al snel gekeken naar de vermeende

‘slechte’ beoordelingen van de situatie en de ‘slechte’ besluiten die tot het uiteindelijke gevolg hebben

geleid en die het vermoedelijk mede hebben veroorzaakt. Deze oorzaak-gevolg veronderstellingen

maken het moeilijk om naar het gedrag van de bemanning te kijken zoals het was, zonder

kennis betreffende het gevolg, omdat de bemanning die kennis ook niet had. Waar naar gekeken

moet worden is wat de piloten deden en zeiden en hoe en wanneer ze dat deden, terwijl hun interacties

zich ontwikkelden.

79 Salas et al., 2006.

81 CAP 737, Crew Resource Management (CRM) Training, Guidance For Flight Crew, CRM Instructors

(CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES), www.caa.co.uk.

76

De opnamen op de cockpit voice recorder van vlucht TK1951 zijn in het onderzoek gebruikt om te

beoordelen of er sprake is geweest van een ‘break-down’ van het CRM. Zie ook het transcript van

de cockpit voice recorder in bijlage J. Het probleem bij een transript van cockpit voice recorder

opnames is dat er alleen op staat wat er uitgesproken wordt (geen stemverheffing, geen lichaamstaal,

het wijzen op iets, gejaagdheid, e.d.) en dan alleen nog maar voor een bepaalde tijdsperiode.

Acties en uitingen vinden echter altijd plaats in een bepaalde context en in een bepaalde volgorde

die in relatie tot elkaar staan. Wat niet wordt gezegd of wanneer het wordt gezegd in relatie tot

andere handelingen is zeker zo belangrijk als wat wordt gezegd. Met andere woorden, het is heel

moeilijk om een bewering betreffende een ‘break-down’ van CRM alleen te staven op basis van

alleen de primair beschikbare data, de cockpit voice recorder.

Een voorbeeld is daarbij op zijn plaats. Op verschillende momenten gebruikt de eerste officier de

term ‘Hocam’ als hij de gezagvoerder aanspreekt. Ook de veiligheidspiloot doet dat. Alhoewel de

term technisch gezien dicht bij de term ‘meester’ komt, wordt het niet alleen in de context van

instructeur-leerling gebruikt of om een gezagsrelatie aan te duiden. Interviews en nader onderzoek

naar het gebruik van het woord maakten duidelijk dat het algemeen gebruikelijk is in Turkije om

iemand zo aan te spreken. Collega’s bij Turkish Airlines spreken elkaar met ‘Hocam’ aan, zelfs als

ze elkaar al jaren kennen en met elkaar tijdens vele gelegenheden hebben samengewerkt.

Uit de cockpit voice recorder opnamen blijkt dat er geen overlappende gesprekken plaatsvonden.

De bemanningsleden lieten elkaar uitspreken zonder iets te verbergen voor de andere persoon of

onderbrekingen of bedenkingen. Daar waar (aannemelijke) acties werden ondernomen door een

bemanningslid die onder de verantwoordelijkheid van de ander vielen, bijvoorbeeld de selectie van

verticale snelheid of landingsstand van de flaps, waren deze het bijproduct van de instructeur-leerling

relatie. Er waren weinig stiltes na het eerste deel van de conversaties82 en op uitingen werd op

de juiste manier gereageerd.

De communicatie gaf wel blijk van een instructeur-leerling relatie, in overeenstemming met het

doel van de trainingsvlucht, met hier en daar herinneringen en suggesties van de gezagvoerder/

instructeur aan de eerste officier. De enige gevallen waarbij de gezagvoerder de eerste officier

volledig corrigeerde83, waren een bijproduct van de instructeur-leerling relatie; deze kunnen niet

overtuigend worden gekoppeld aan enige vorm van aanwezige hiërarchie of autoriteitsgradiënt. Er

kan niet uit worden afgeleid dat er een ‘break-down’ plaatsvond van CRM tijdens de nadering.

Uit de in paragraaf 5.4 vermelde bijzonderheden als gevolg van het niet-functionerende linker

radiohoogtemetersysteem blijkt dat die niet of nauwelijks werden besproken door de cockpitbemanning.

Volgens standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit moeten alle

afwijkingen gemeld worden en moet (uiteindelijk) de gezagvoerder, bij niet-normale situaties in de

cockpit, deze ter discussie stellen en bespreken. Opmerkelijk is ook dat er geen enkele communicatie

was tussen de gezagvoerder/instructeur en de eerste officier over het niet kunnen inschakelen

van de linker automatische piloot bij de al actieve rechter automatische piloot voor de nadering.

Ook het feit dat er door de eerste officier en de veiligheidspiloot geen vragen aan de gezagvoerder

werden gesteld toen op 1000 voet de nadering werd doorgezet, terwijl het vliegtuig (nog) niet

voldeed aan de criteria voor een gestabiliseerde nadering, roept vragen op. De eerste officier en de

veiligheidspiloot vertrouwden kennelijk volledig op het inzicht en de overwegingen van de gezagvoerder.

Wellicht dat de procedure met betrekking tot een doorstart hier mede debet aan is, omdat

volgens de Turkish Airlines standaard operationele procedures, de gezagvoerder uiteindelijk beslist

over een doorstart onafhankelijk van wie het vliegtuig op dat moment bestuurt. Bovenstaand

patroon van non-communicatie valt niet te rijmen met de principes van CRM en cockpit management,

zoals verwoord in Operations Manual, Part B sectie A van Turkish Airlines. Zelfs niet als in

ogenschouw wordt genomen dat het een LIFUS-vlucht betrof.

Geconcludeerd wordt dat, hoewel er uit de cockpit voice recorder niet valt af te leiden dat er sprake

was van een ‘break-down’ van CRM tijdens de nadering, de crew communicatie niet in overeenstemming

was met de standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit van

Turkish Airlines.

82 De zogenaamde eerste ‘pair parts’.

83 De zogenoemde ‘other-initiated-other-repair’.

77

De typekwalificatie- en herhalingstraining op de Boeing 737 geschiedt volgens een door de Turkse

DGCA goedgekeurde syllabus, zoals vastgelegd in het Turkish Airlines Operation Manual Part D. In

het kader van het onderzoek is onderzocht in hoeverre in deze trainingen aandacht is besteed aan

herstel na de overtrekwaarschuwing (hierna te noemen: overtrektraining), het gebruik van automatische

vluchtsystemen en crew resource management.

De gezagvoerder had circa dertien jaar geleden zijn typekwalificatietraining op de Boeing 737

gedaan en zijn typebevoegdheid gehaald. De eerste officier behaalde in december 2008 zijn typebevoegdheid

op de Boeing 737 en de veiligheidspiloot in september 2006.

Conform het JAR-FCL voorschrift wordt een dreigende overtreksituatie getraind tijdens de basisopleiding

tot piloot. Tijdens de typekwalificatietraining van Turkish Airlines wordt het reageren op het

overtrekken van het betreffende type vliegtuig drie keer beoefend in de simulator. Deze training

vindt gesimuleerd op grotere hoogte in horizontale vlucht plaats en zonder storingen.

Normaliter zal een bemanning niet snel in een overtreksituatie raken tijdens de eindnadering. Alle

standaard communicatie- en coördinatieprocedures voor de cockpitbemanning ten aanzien van het

bewaken van het vliegpad en de snelheid, zijn er op gericht om zo’n situatie te voorkomen. Het feit

dat in de typekwalificatietraining een overtrek slechts drie keer voorkomt, is op zich niet ongewoon.

De training van de overtrek tijdens deze training is vooral bedoeld om met de specifieke

kenmerken van de overtrek of van de overtrekwaarschuwing van het specieke vliegtuigtype bekend

te raken, alsmede het herstel ervan te trainen. Zie ook bijlage C.

Het trainen van een herstel op een overtrekwaarschuwing tijdens herhalingstraining (verder

genoemd recurrent training) is niet vereist volgens JAR-OPS 1 en JAR-FCL (zie ook bijlage C). In

het Turkish Airlines Operations Manual Part D, in het zogeheten ‘recurrent training and checking’

schema van 2008-2010 is geen training of ‘check’ van het herstel na de overtrekwaarschuwing

opgenomen. Programma’s van eerdere data waren niet beschikbaar en er zijn geen aanwijzingen

dat in eerdere recurrent trainingen het herstel na de overtrekwaarschuwing aan bod is gekomen.

Dit betekent dat de bemanningsleden deze training voor de laatste keer tijdens hun typekwalificatietraining

hebben gehad.

Gezien de algemene aard van de typekwalificatietraining en de tijd die verstreken is sinds de

gezagvoerder deze training volgde, is het verklaarbaar dat de herstelprocedure niet correct werd

uitgevoerd. Een korte steekproef tijdens het onderzoek liet zien dat niet alleen bij Turkish Airlines

tijdens de recurrent training geen aandacht meer wordt geschonken aan de herstelprocedure. Ook

andere luchtvaartmaatschappijen volgen alleen datgene wat is voorgeschreven volgens de

JAR-OPS 1 en JAR-FCL met betrekking tot dit aspect. Voor de landen van de Europese Unie is de

JAR-OPS 1 vervangen door de EU-OPS.

Geconcludeerd wordt dat in de JAR-OPS 1 (die door Turkish Airlines werd toegepast) en JAR-FCL

neergelegde eisen ten aanzien van de overtrektraining te beperkt zijn. Deze beperkte training is

niet voldoende, omdat de automatische vluchtsystemen en procedures niet altijd kunnen voorkomen

dat de bemanning in een overtreksituatie zal raken. Het herstel van overtreksituaties zou ook

onderdeel van recurrent training moeten zijn.

Eerder werd ingegaan op de afleidingen van de piloten van hun primaire vliegtaak: het monitoren

van de snelheid en het vluchtpad. Mogelijk duiden deze afleidingen op een te groot vertrouwen van

de piloten in de werking van de automatische systemen.

Op lijnvluchten met passagiers vliegt Turkish Airlines zoveel mogelijk met behulp van de automatische

systemen. Een Britse studie uit 200484 over het vertrouwen van de piloten op de geautomatiseerde

systemen (‘automation dependency’) laat zien dat het ontdekken van storingen in een

geautomatiseerd systeem moeilijker is als dat systeem in het algemeen betrouwbaar is.

Gatwick: CAA Safety Regulation Group (authored by S. Wood, Cranfield University).

78

De gevolgen van de storing van het linker radiohoogtemetersysteem op de autothrottle zijn een

voorbeeld hiervan. Het ontdekken van storingen in minder betrouwbare systemen gaat makkelijker.

Uit een kleine steekproef blijkt het trainen van storingen in betrouwbare geautomatiseerde systemen

die een kritische situatie tot gevolg kunnen hebben, zoals in het geval van vlucht TK1951, niet

of nauwelijks voor te komen.

Bij luchtvaartmaatschappijen zijn in het algemeen de trainingsdoelen van de recurrent en checking

programma’s van te voren bekend bij de piloten. Bij Turkish Airlines is gebleken dat de specifieke

recurrent en checking programma’s van te voren bekend zijn bij de Turkish Airlines piloten, waardoor

onverwachte situaties feitelijk niet getraind worden en het verrassingseffect geen lerende rol

kan spelen. Bij de training van storingen in automatisering is het verrassingseffect juist van belang.

In de JAR-OPS 1 is het onderwerp automatisering ondergebracht als een te behandelen onderdeel

van de crew resource management training. Zie bijlage C. Dat houdt in dat automatisering tijdens

de typekwalificatietraining diepgaand moet worden behandeld en er tijdens de initiële CRM-training

en recurrent training aandacht aan moet worden besteed.

Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines al langer dan een decennium CRM-training geeft

en een uitgebreid CRM-programma voor zijn piloten heeft ontwikkeld. Het onderwerp automatisering

conform JAR-OPS 1 maakt daar deel van uit. Turkish Airlines probeert daarbij boven de industriestandaard

uit te komen. Een voorbeeld daarvan is dat Turkish Airlines CRM-instructeurs niet

alleen actieve Turkish Airlines piloten zijn, maar ook actieve vlieginstructeurs of ex-vlieginstructeurs

zijn en bovendien afgestudeerd zijn in onderwerpen relevant voor CRM. De CRM-training van

Turkish Airlines omvat veel onderwerpen over ‘human error’ en betrouwbaarheid. Niet is onderzocht

wat de effecten zijn van deze CRM-training in het algemeen en van het onderwerp automatisering

in deze training in het bijzonder.

Het feit dat bij vlucht TK1951 de snelheid ongemerkt beneden de vereiste en ingestelde snelheid

kwam, roept de vraag op of de zogenaamde ‘mens-machine interface’ aspecten die bij ‘automation

dependency’ een rol spelen wel voldoende aandacht krijgen tijdens de opleiding en herhalingstraining

van piloten.

Conform de eis in JAR-OPS 1 heeft Turkish Airlines een programma ingesteld ten behoeve van de

preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid. Dit programma omvat onder

meer een systeem voor de melding van voorvallen door bemanningsleden, om het verzamelen en

beoordelen van rapporten mogelijk te maken en ongunstige trends te onderkennen of tekortkomingen

die de vliegveiligheid nadelig beïnvloeden aan te pakken. Er is een systeem voor bemanningsleden

om anoniem te rapporteren.

In 2008 ontving de afdeling Flight Safety 550 vliegveiligheidsrapporten, geschreven door cockpitbemanningen.

De afdeling Flight Safety ontving geen rapporten betreffende problemen met radiohoogtemetersystemen,

onbedoelde waarschuwingen betreffende het landingsgestel, grondnabijheid

en autothrottle ‘RETARD’ modus indicaties tijdens de nadering. De afdeling voerde ieder jaar circa

vijftien incidentonderzoeken uit. Er had nooit een onderzoek plaatsgevonden naar problemen met

radiohoogtemetersystemen.

Het monitoren van vluchtgegevens is een belangrijk deel van het veiligheidssysteem binnen Turkish

Airlines. Het doel hiervan is het detecteren van afwijkingen op het gebied van de vliegoperatie en

het (technisch) onderhoud. Er bestond onder meer een procedure voor het detecteren van niet

gestabiliseerde naderingen op 500 voet hoogte.

Een systeem voor risico-identificatie en -management werd niet aangetroffen in het veiligheidsprogramma

van Turkish Airlines. Risicogebieden (zoals gevonden in diverse managementrapportages)

werden bepaald aan de hand van meningen of de frequentie van het aantal voorvallen.

79

Eén van de taken van het kwaliteitsborgingsprogramma is het monitoren van de effectiviteit van

veranderingen in het veiligheidsprogramma.

Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines een intern auditschema

opgesteld. Alle aspecten van de operationele werkzaamheden worden zo beoordeeld. Observaties,

aanbevelingen en bevindingen die uit die audits voortkomen, worden aangeboden in een audit-rapport

om de verantwoordelijke manager(s) op de hoogte te stellen. Deze neemt vervolgacties.

De tien jaar voorafgaand aan het ongeval werden vluchtaudits uitgevoerd door het directoraat

Kwaliteitsborging. Er werden per jaar circa 70 cabine- en 62 cockpitaudits uitgevoerd. Tijdens alle

audits die zijn uitgevoerd tot het moment van het ongeval zijn geen bevindingen aangetroffen die

betrekking hadden op het volgen van standaard operationele procedures, zoals omschreven in de

Operations Manual, en het gebruik van CRM.

Uit het onderzoek is gebleken dat de cockpitbemanning zich niet heeft gehouden aan een aantal

standaard operationele procedures tijdens de nadering. Vanuit het perspectief van menselijke factoren

wordt hiervoor wel een verklaring gegeven waardoor het handelen van de bemanning begrijpelijker

wordt, maar daarmee is niet verklaard hoe zich dit verhoudt tot de supervisie van Turkish

Airlines met betrekking tot het volgen van de standaard operationele procedures.

De vraag rijst hoe deze bevindingen uit het onderzoek zich verhouden met de uitgebreide CRMtraining

die Turkish Airlines piloten krijgen en de doorgaans uitvoerige beschrijvingen van procedures

in de Turkish Airlines Operations Manuals. In het Operations Manual85 staan bijvoorbeeld de

valkuilen en de ‘best practices’ van coördinatie en communicatie in de cockpit uitvoerig beschreven.

Ten aanzien van het afroepen van de flight mode annunciations bleek dat het Operations Manual

dit ook voorschreef, terwijl in de praktijk daar op twee manieren werd omgegaan binnen het

pilotenkorps.

Geconcludeerd kan worden dat Turkish Airlines conform JAR-OPS 1 een programma ten behoeve

van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid heeft. De minder sterke

onderdelen waren het lage aantal meldingen van veiligheidsgerelateerde voorvallen, het ontbreken

van een integrale kijk op veiligheid en het gebrek aan duidelijk bewijs voor een pro-actieve benadering

in het detecteren en beheersen van risico’s. Er werd bijvoorbeeld niet gecontroleerd op de

standaard operationele procedure over het afroepen van flight mode annunciation wijzigingen. Een

veiligheidsprogramma moet echter minimaal bestaan uit identificeren en evalueren van risico’s, het

nemen van maatregelen om de risico’s uit te sluiten of te beperken en het nagaan of die maatregelen

zijn uitgevoerd.

In dit hoofdstuk wordt getoetst of het radiohoogtemetersysteem aan de certificeringseisen voldoet.

Vervolgens worden de veiligheidsbeoordeling van buitenlandse vliegtuigen, het toezicht door DGCA

en het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland door de Inspectie Verkeer en Waterstaat

behandeld.

In bijlage V wordt het certificeringsproces van vliegtuigen in algemene zin beschreven. In de vliegtuigcertificeringsregelgeving

van de Verenigde Staten (Federal Aviations Regulations) staat onder

andere vermeld dat elk deel van geïnstalleerde apparatuur zodanig ontworpen moet zijn, dat het

voldoet aan de functie-eisen en na installatie naar behoren functioneert. Ook moeten apparatuur

en installaties zodanig zijn ontworpen dat zeker is gesteld dat ze functioneren onder elke voorziene

operationele omstandigheid. Daarnaast moet het ontwerp zodanig zijn dat het onwaarschijnlijk is

dat een fout negatief uitwerkt op de operationele omstandigheden. In dat geval moeten waarschuwingen

er voor zorgen dat de piloten de noodzakelijke corrigerende handelingen kunnen uitvoeren.

Ook moet het ontwerp zoveel mogelijk voorkomen dat fouten van bemanningen aanvullende gevaren

creëren. Ook staat aangegeven dat elektronische apparatuur, bedrading, en dergelijke zodanig

80

moeten zijn geïnstalleerd dat de werking van die apparatuur de werking van andere apparatuur

niet negatief beïnvloedt. Volgens de uitleg van de certificeringseisen door de luchtvaartautoriteiten

van de Verenigde Staten, wordt bij de certificering van het vliegtuig en de vliegtuigcomponenten

rekening gehouden met het feit dat systemen kunnen falen en als gevolg hiervan een risico vormen

voor andere systemen. Dit is het geval bij radiohoogtemetersystemen, deze vormen een risico voor

onder meer het automatische vluchtsysteem.

Rigide toepassing van de certificeringseis dat falende systemen niet van invloed mogen zijn op

andere systemen, zou betekenen dat geen enkel vliegtuigsysteem wordt goedgekeurd. Daarom is

gekozen voor een praktische benadering in het geval dat systemen falen en invloed uitoefenen op

andere systemen, door hieraan de voorwaarde te stellen dat bemanningen een waarschuwing of

indicatie van het falen moeten krijgen. Aan deze waarschuwing zijn twee voorwaarden verbonden:

• de waarschuwing moet tijdig worden gegeven, de aandacht trekken, evident, duidelijk en

niet voor meerdere uitleg vatbaar zijn. Bovendien moet, als de waarschuwing plaatsvindt

op een potentieel kritisch moment, de bemanning in staat zijn maatregelen te nemen met

behulp van de beschikbare vliegtuigsystemen. Foutwaarschuwingen kunnen natuurlijk

(inherent) of onderdeel van het ontwerp van een systeem zijn.

• de te nemen acties na de waarschuwing volgen uit de procedures zoals beschreven in het

door de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten goedgekeurde vliegtuighandboek

(Aircraft Flight Manual), behalve als deze worden beschouwd als een onderdeel van ‘normaal

vliegerschap’.

Boven Flevoland genereerde het linker radiohoogtemetersysteem een ‘foutieve’ negatieve radiohoogtewaarde.

Dit resulteerde drie maal in een waarschuwingssignaal betreffende het landingsgestel.

Deze geluidswaarschuwing kon op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. De

waarschuwing op zichzelf maakte niet duidelijk dat het linker radiohoogtemetersysteem defect was.

De enige indicatie voor een afwijking in het linker radiohoogtemetersysteem was de -8 voet waarde

op de linker primary flight display.

Tijdens de nadering resulteerde de negatieve radiohoogtewaarde van het linker radiohoogtemetersysteem

in de activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, die een snelheidsafname

veroorzaakte. De vliegtuigsystemen gaven verschillende indicaties dat de snelheid afnam. De snelheidsaanwijzing

en de snelheidstrendvector toonden een afnemende snelheid. Ook waren er waarschuwingssignalen,

te weten het veranderen van de snelheidsaanwijzing van wit naar amberkleurig

en de knipperende amberkleurige markering rond de snelheidsaanwijzing. Uiteindelijk waarschuwde

de stick shaker voor de naderende overtrek. Volgens de certificatie-eisen werden deze waarschuwingen

op de voorgeschreven manier en tijdig gegeven. De gepresenteerde indicaties gaven

echter geen directe aanwijzing dat er een probleem was met het linker radiohoogtemetersysteem.

Het radiohoogtemetersysteem bestaat uit verschillende componenten (antennes, kabels en een

computer) welke allemaal afzonderlijk volgens de geldende eisen waren gecertificeerd. Gebleken

is dat de combinatie van deze componenten foutieve data kan genereren. Binnen het certificerings-

proces wordt, als onderdeel van risicomanagement, het begrip ‘fouten per eenheid’ (failure

rate) gebruikt om het risiconiveau aan te geven. Als eenheid wordt in de meeste gevallen de tijd

gebruikt, in andere gevallen het aantal vluchten. Gebleken is dat bij de berekening van de ‘failure

rate’ van het radiohoogtemetersysteem als geheel, de mogelijke interactie tussen de radiohoogtemetercomputer,

antennes en kabels niet is meegenomen. Hieruit volgt dat de ‘failure rate’ van het

radiohoogtemetersysteem als geheel, tijdens het certificatieproces niet correct is vastgesteld.

Boeing gaf aan dat gedurende de jaren 1999 tot en met 2008 46 gevallen zijn gerapporteerd waarin

een foutieve radiohoogtemeterwaarde het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737 NG

vloot nadelig beïnvloedde. Op basis van het bovenstaande en een schatting van het totaal aantal

gevlogen uren door de Boeing 737 NG vloot, was de ‘failure rate’ die invloed had op het automatische

vluchtsysteem, beneden het bij de certificatie vastgestelde niveau.

81

Boeing schatte dat er in 2008 456 incidenten waren waarbij een foutieve radiohoogtewaarde werd

geleverd zonder dat een foutmelding verscheen op de primary flight display. Wanneer met deze

getallen de ‘failure rate’ wordt berekend blijkt dat deze niet hoger is dan het niveau dat bij de

certificatie is vastgesteld. Van 1999 tot en met 2008 zijn zeven gevallen gemeld aan Boeing waarbij

foutieve radiohoogtewaarden leidden tot activering van de ‘retard flare’ modus. Uit de berekening

van de ‘failure rate’ blijkt dat deze beneden het niveau is waarbij corrigerende maatregelen

noodzakelijk zijn. Echter, in deze evaluatie moet worden meegenomen dat het radiohoogtemetersysteem

de ‘retard flare’ modus van de autothrottle tijdens de nadering maar kortstondig kan

beïnvloeden. Dit tijdsbestek is kort in verhouding tot de totale duur van de vlucht. Het in de berekeningen

gebruiken van de totale vluchtduur in relatie tot de tijd dat de ‘retard flare’ modus actief

is, is mogelijk niet representatief om de periode van blootstelling te weer te geven.

Na het ongeval zijn van het ongevalsvliegtuig de gegevens van 1143 vluchten voorafgaand aan de

ongevalsvlucht onderzocht (zie paragraaf 5.2.4). Binnen dit aantal vluchten is 148 keer een foutieve

radiohoogtewaarde geregistreerd. Aannemende dat de gemiddelde vluchtduur drie uur bedraagt,

resulteert dit in een ‘failure rate’ van het radiohoogtemetersysteem van één storing per 23,2 vlieguren.

Hierbij wordt aangetekend dat deze berekening is gebaseerd op het ongevalsvliegtuig en dat

de invloed van een deel van de storingen mogelijk beperkt was en daarom niet is opgevallen.

Het radiohoogtemetersysteem werd beschouwd als een potentieel risico voor andere systemen.

Echter, op basis van de beschikbare informatie en volgens de geldende praktijk werd het risiconiveau

(‘failure rate’) vastgesteld als zijnde beneden het niveau waarop corrigerende maatregelen

vereist zijn. Dit zou kunnen betekenen dat een incorrecte ‘failure rate’ van het radiohoogtemetersysteem

als uitgangspunt is genomen voor de berekening van het risiconiveau van het automatische

vluchtsysteem.

Het bovenstaande suggereert dat de huidige certificeringspraktijk niet altijd het werkelijke risiconiveau

weerspiegelt. In situaties verbonden met een specifieke fase van de vlucht, zoals de nadering,

zou het zinvol kunnen zijn het risico te calculeren op basis van de werkelijke tijdsduur van de

vluchtfase (in casu de nadering) in plaats van de vluchtduur. De mogelijkheid bestaat dat daarmee

de risico’s beter kunnen worden ingeschat.

In het Verdrag van Chicago is vastgelegd dat het toezicht op een luchtvaartmaatschappij wordt

uitgeoefend door de autoriteiten van het land van vestiging. Daarnaast zijn er beperkte mogelijkheden

aanwezig voor het land van bestemming om een bezoekend vliegtuig aan een platforminspectie

te onderwerpen. Het SAFA (Safety Assessment of Foreign Aircraft) programma is ingevoerd om

inzicht te verkrijgen in de veiligheid van bezoekende vliegtuigen. EASA is verantwoordelijk voor het

coördineren van het SAFA programma. De uitvoering van de inspecties valt onder de verantwoordelijkheid

van de landen die participeren in het programma.

Een SAFA inspectie geeft een algemeen beeld van de staat van het betreffende vliegtuig en de

voorgeschreven documenten. Inspecties van meerdere vliegtuigen van een luchtvaartmaatschappij

geven een beeld van de luchtvaartmaatschappij als geheel. De inspectieresultaten gaven geen

aanleiding tot EU-maatregelen tegen Turkish Airlines.

De Raad heeft kort na het ongeval besloten het toezicht op Turkish Airlines en Turkish Technic

Inc. door het Directorate General of Civil Aviation (DGCA) van het Turkse Ministerie van Transport

in beginsel niet te onderzoeken. De resultaten van de onderzoeken bij Turkish Airlines en Turkish

Technic Inc. en de EASA analyse van SAFA-inspecties van vliegtuigen in gebruik bij Turkse luchtvaartmaatschappijen

gaven geen aanleiding deze beslissing te herzien.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) is een zelfstandig bestuursorgaan en legt verantwoording af

over haar prestaties en beleid aan de minister van Verkeer en Waterstaat. LVNL is gecertificeerd op

basis van de Europese eisen, de European Common Requirements. Dienstverleners die beschikken

over een dergelijk certificaat kunnen hun diensten aanbieden in de EU. Het toezicht gebeurt ook op

basis van Europees vastgestelde regels en nationale wetgeving.

82

Zoals eerder gemeld is LVNL onder andere belast met het bevorderen van een zo groot mogelijke

veiligheid van het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam. Dit wordt onder meer

geborgd door eisen die zijn neergelegd ten aanzien van de inrichting van de organisatie en de

bedrijfsprocessen (Verordening EG 2096/2005), de systematiek voor risicoanalyse, de gebruikte

apparatuur, het opleidingsniveau van het personeel en de te volgen operationele procedures.

LVNL onderzoekt verkeersleidingsvoorvallen en -incidenten en doet naar aanleiding hiervan aanbevelingen

aan de eigen organisatie. Normaliter wordt de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) tijdens

een dergelijk onderzoek op de hoogte gehouden van voorlopige bevindingen en de opgestelde

aanbevelingen.

De IVW is verantwoordelijk voor het toezicht op LVNL en voert periodiek audits uit. De auditplanning

wordt door de IVW gemaakt op basis van risicoanalyses. Hierbij wordt er rekening mee

gehouden dat alle afdelingen binnen een organisatie periodiek worden bezocht. Naast gegevens uit

audits wordt door de IVW ook gereageerd op incidenten, meldingen door derden en signalen uit

LVNL. Indien de hiervoor genoemde zaken bevindingen en/of verbeterpunten opleveren dan worden

de door LVNL voorgestelde verbetermaatregelen na instemming van de IVW doorgevoerd. Voor

bevindingen wordt door de IVW een termijn gesteld waarbinnen de bevinding moet zijn opgelost.

Dit wordt gevalsafhankelijk op papier of middels een vervolgaudit gecontroleerd. Ook toetst de IVW

de effecten van de genomen maatregelen.

Naast de genoemde audits beschikt de IVW over een systeem waarmee vliegbewegingen steekproefsgewijs

worden gecontroleerd op ongewenste afwijkingen van de verplichte start- en landingsprocedures.

Dit toezicht is primair gericht op milieuhandhaving (geluid). Er wordt incidenteel

aanvullend onderzoek gedaan indien er een veiligheidsreden ten grondslag ligt aan een geobserveerde

afwijking.

In 1993 werd het kwaliteitsmanagementsysteem van LVNL gecertificeerd. Na deze certificering

hebben een externe organisatie en de Rijksluchtvaartdienst86 tot 2005 gezamenlijk de audits

uitgevoerd, gemiddeld twee keer per jaar. Hierbij werd door de Rijksluchtvaartdienst gekeken of

de processen van het veiligheidsmanagementsysteem werden uitgevoerd volgens de omschreven

procedures. In 2007 werd tijdens certificeringsaudits door IVW ook de werkvloer bezocht.

Uit de audits die de IVW heeft uitgevoerd bij LVNL zijn geen zaken naar voren gekomen die relevant

zijn voor dit onderzoek.

De naderingsprocedures voor baan 18R zijn in 2003 door de IVW samen met LVNL ontworpen. Het

ontwerpen en toetsen van procedures vond gelijktijdig plaats. In 2005 is de verantwoordelijkheid

voor het ontwerpen van procedures en het beoordelen hiervan vanwege de wens om onafhankelijkheid

gesplitst. Sinds 2005 worden nieuwe door LVNL ontworpen procedures door de IVW op

technisch-operationele veiligheidscriteria en door het Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme

Zaken op milieu-effecten getoetst. Daarnaast toetst de National Supervisory Authority, die gevestigd

is binnen de IVW, sinds november 2007 of de veiligheidsargumentatie voor de voorgestelde

procedurewijzigingen voldoende onderbouwd is. Na een positieve beoordeling vindt formele vaststelling

plaats door de minister van Verkeer en Waterstaat.

De naderingsprocedures en aan- en uitvliegroutes zoals deze in de luchtvaartgids AIP zijn gepubliceerd,

dienen te voldoen aan nationale en internationale wet- en regelgeving. De AIP is een

overheidspublicatie waarbij de aankomst-, naderings- en vertrekprocedures deel uitmaken van de

ministeriële regeling waarin deze formeel zijn vastgesteld. De IVW is zoals hierboven aangegeven

betrokken bij de technisch-operationele veiligheidstoets.

De Voorschriften Dienst Verkeersleiding is een LVNL-document dat onder andere richtlijnen, voorschriften

en werkinstructies voor de verkeersleiders bevat. Dit document heeft geen wettelijke

86 Vanaf medio 2001 zijn de taken van de Rijksluchtvaartdienst overgedragen aan de ‘nieuwe’ IVW.

83

status en is daarom niet getoetst door de IVW. Uit dit onderzoek blijkt dat niet alle relevante ICAOrichtlijnen

in de VDV zijn opgenomen of op de juiste wijze naar de locale procedures zijn vertaald.

Geconcludeerd wordt dat de IVW toetst of de in het AIP gepubliceerde procedures in overeenstemming

zijn met nationale- en internationale regelgeving. De door de IVW uitgevoerde audits hebben

geen inzicht gegeven of individuele verkeersleiders volgens de VDV handelen. De IVW heeft niet

getoetst of de procedures in de VDV aan de richtlijnen van ICAO voldoen.

Direct na het ongeval zijn de beschadigingen in het vliegtuig gedetailleerd gedocumenteerd. Op

basis van de letsels die zijn opgetreden waaronder veel wervelkolomletsels, de aard van de vervormingen

en beschadigingen in het vliegtuig en de eerste indicatie van de beweging van het vliegtuig

nadat het de grond raakte, kan geconstateerd worden dat bij dit ongeval de belastingen in verticale

richting het grootst zijn geweest. Voor een aantal locaties in het vliegtuig kan op basis van de

beschadigingen aan de stoelen geconstateerd worden dat de belastingen op de betreffende locaties

groter zijn geweest dan de belastingen die vliegtuigstoelen moeten kunnen weerstaan volgens

certificeringseisen.

De verkennende studie heeft zoveel gegevens opgeleverd dat dit mogelijkheden biedt om een uitgebreider

onderzoek door de certificerende instanties en/of de fabrikant naar de overlevingsaspecten

van de Boeing 737-800 uit te voeren. Voor verdere details wordt verwezen naar bijlage E.

In deze paragraaf staan de maatregelen beschreven die de diverse betrokken partijen hebben

genomen na het ongeval.

Op 2 maart 2009 concludeerde de Safety Review Board van Boeing op basis van het Turkish

Airlines ongeval dat er sprake was van een veiligheidsprobleem voor de Boeing 737 NG. De Board

stelde interim maatregelen voor om de gebruikers beter op de hoogte te brengen van de gesignaleerde

problemen met radiohoogtemetersystemen en de reactie van de autothrottle.

Boeing stuurde op 4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor Veiligheid, een

bericht naar alle maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, met de tot dan toe bekende feiten

van de ongevalsvlucht.

Op 19 maart 2009 publiceerde Boeing een Flight Operations Technical Bulletin 737-09-2 waarin de

eerste bevindingen van het onderzoek kenbaar werden gemaakt: het probleem dat als gevolg van

foutieve, maar wel als ‘normaal’ gekenmerkte, radiohoogte de autothrottle ‘retard flare’ modus

wordt geactiveerd op een hoogte waar het niet mag voorkomen. In deze publicatie werden bemanningen

aanbevolen, ongeacht of de automatische piloot staat ingeschakeld of er handmatig wordt

gevlogen, om de primaire vlieginstrumenten (vliegsnelheid, stand et cetera) nauwkeurig te monitoren

voor vliegtuigprestaties en de flight mode annunciations voor de modus waarin het automatische

vluchtsysteem opereert.

Op 31 juli 2009 lichtte Boeing vliegtuigmaatschappijen in over een toekomstig Service Bulletin87 dat

instructies bevat voor softwareversies P4.0 en P5.0 van het Rockwell Collins Enhanced Digital Flight

Control System (EDFCS). Reden voor dit Service Bulletin is dat er gebruik wordt gemaakt van de

vergelijkingsfunctie tussen de gemeten hoogte van het linker en rechter radiohoogtemetersysteem

in de software van de vluchtbesturingscomputer, die niet is opgenomen in de versies P1.1, P2 en P3.

87 Een service bulletin is een mededeling van de fabrikant aan de eigenaar/gebruiker van een vliegtuig

betreffende een veiligheidsprobleem met een bepaald type vliegtuig, een motor, een navigatie- of

communicatiesysteem of ander systeem. Er bestaat geen verplichting tot het opvolgen van aanbevelingen

die zijn gepubliceerd in een service bulletin.

84

Tevens wordt onderzocht of de GE Aviation (Smiths) autothrottlesoftware zodanig verder ontwikkeld

kan worden om het vergelijken van de linker en rechter radiohoogtemeterwaarden mogelijk te

maken.

Op 9 september 2009 werd Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-038 uitgebracht welke maatschappijen

die met de Boeing 737 NG vliegen ervan op de hoogte bracht dat er beschadigde antennes

van het radiohoogtemetersysteem waren gevonden en deze niet te strak moeten worden vastgedraaid

aan de coaxverbindingsstukken.

In oktober 2009 werd de procedure in de Dispatch Deviation Guide betreffende het niet mogen

gebruiken van de autothrottle tijdens de nadering en de landing, indien voorafgaand aan de vlucht

de radiohoogtemeter(s) niet werken, toegevoegd aan de basis minimum uitrustingslijst (MMEL).

Op 15 oktober 2009 bracht Boeing een update uit van de Fault Isolation Manual (FIM) waarin verwezen

wordt naar Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-036 die voorziet in aanvullende adviezen om

mankementen van het radiohoogtemetersysteem op te sporen.

Op 11 december 2009 bracht de FAA Aircraft Evaluation Group (AEG) appendix 7 ‘Flight

Crew Monitoring During Automatic Flight’ van het 737 NG Flight Standards Board Report uit

welke aanvullende trainingscenario’s benadrukt, waaronder de effecten van niet correcte

radiohoogte-waarden.

Bulletins

• Een waarschuwingsbulletin uitgegeven voor de Boeing-vloot nadat technische informatie

van de Boeing Company was ontvangen, 12 maart 2009.

• Een bulletin aan alle Boeing-piloten na ontvangst van het Engineering Bulletin MOM-MOM-

09-0097-01B van de Boeing Company, 20 maart 2009.

Op 20 maart 2009 werd een revisie van de ‘fasten seatbelt sign’ procedure geïmplementeerd om

de vliegveiligheid te verhogen.

• Om niet gestabiliseerde naderingen effectief te monitoren via ‘flight data monitoring’, is op

18 mei 2009 een bulletin uitgegeven over stabiele naderingen waarmee het 500 voet criterium

is aangepast naar 1000 voet.

• Op 23 september 2009 is een online rapportagesysteem geïmplementeerd om informatieverspreiding

en -toegang te versnellen.

• Naast een driemaandelijkse vliegveiligheidbespreking met het hoger management, is ook

een maandelijkse operationele veiligheidsvergadering ingesteld.

• Het onderzoek van de Flight Safety Division naar samenhangende risico’s is versneld en er

is een systeem geïmplementeerd om piloten in te lichten over respectievelijke risico’s.

• Er is een extra simulatorsessie van in totaal twee dagen toegevoegd aan de syllabus van

het tweede halfjaar van de herhalingstraining om de vliegveiligheid te verbeteren en om

onderwerpen uitgebreider te behandelen. Als belangrijkste is de overtrekherstelprocedure

als extra onderwerp toegevoegd, 1 juli 2009.

• Losstaand van de periodieke simulatorsessies is een extra overtrekherstelsimulatorsessie

op lage hoogte geïmplementeerd voor gezagvoerders en eerste officieren.

85

Om de betrouwbaarheidsanalyse preciezer uit te voeren en efficiënter te bewaken, wordt een

vliegtuigbetrouwbaarheidsrapportage voorbereid. In de voorbereiding van de vliegtuigbetrouwbaarheidsrapportage

zal de betrouwbaarheidsanalyse (over piloten, onderhoud, cabinerapporten,

vertragingen, operationele en grondstoringen) die nu gemaakt wordt op vlootbasis, op basis van

afzonderlijke vliegtuigen gemaakt worden. Op deze manier zal het mogelijk zijn om voor elk vliegtuig

het betreffende betrouwbaarheidsniveau nauwkeuriger te berekenen en te volgen.

Er is een nieuwe studie gestart ten behoeve van het onderhoud. De analyse van vooraf vastgestelde

foutcondities wordt bewaakt met behulp van Flight Data Monitoring gegevens die voor elke

vlucht uit het vliegtuig gehaald worden. Op deze manier zal het mogelijk zijn om waargenomen,

vooraf vastgestelde fouten te ontdekken die voorkomen bij vliegtuigsystemen en componenten. Dit

zal het tijdig uitvoeren van de benodigde corrigerende acties voor deze fouten faciliteren.

De publicatie van Boeing getiteld ‘Boeing 737NG-FTD-34-09001, LRRA Flags and Warnings’ van

11 februari 2009 is opnieuw bekeken en ondanks het feit dat de effectiviteit van de door Boeing

aanbevolen aanpassingen niet is vastgesteld, zijn twee ‘task cards’ uitgegeven. Deze worden

geëvalueerd:

• THY Job Card 34-013 revision 03, gedateerd 19 oktober 2009, ‘corrosion coax cable cont.

of connector wrap on RA’ (oorspronkelijk uitgegeven op 20 april 2009).

• THY Job Card 51-005 revision 01, gedateerd 21 augustus 2009, ‘fuselage drain valves func.

ins. around RA antennas’ (oorspronkelijk uitgegeven op 8 april 2009).

Er is geconcludeerd dat het verwisselproces verbeterd diende te worden. Voor dit doel zijn veranderingen

gepland om gerelateerde procedures te herzien. De veranderingen kunnen als volgt worden

samengevat:

• Alle verwisselverzoeken dienen goedgekeurd te worden door het Maintenance Control

Center. Dit proces is geïnstalleerd om ervoor te zorgen dat er niet meer dan twee wisselingen

in drie dagen binnen hetzelfde vliegtuig plaatsvinden.

• Flight data recorders mogen niet gewisseld worden tussen verschillende vliegtuigen.

• ETOPS88 gerelateerde componenten mogen niet binnen hetzelfde vliegtuig gewisseld

worden.

• Wanneer deze veranderingen invloed hebben op procedures, zullen deze procedures toegevoegd

worden aan periodieke trainingsprogramma’s van al het betrokken technische

personeel.

Boeing heeft twee onderhoudstips uitgegeven over het radiohoogtemetersysteem op de Boeing

737NG vloot:

• 737 MT 34-036 revision 01, 27 augustus 2009 (oorspronkelijk uitgegeven op 31 juli 2009),

‘Discrepant Low Range Radio Altimeter (LRRA) operation while the airplane is airborne’.

• 737 MT 34-038 original, 9 september 2009, ‘Low Range Radio Altimeter (LRRA) antenna

coax cable connector installation - hand tighten only. Do not rotate the antenna’.

Boeing heeft ook aangekondigd dat ze MT-34-038 zullen herzien om een controleprocedure toe te

voegen voor het verbindingsstuk van de hoogtemeterantenne aan de vliegtuigzijde. Turkish Airlines

Technic Inc. Engineering Department is van plan een technisch informatiebulletin uit te geven

waarmee al het betrokken technische personeel geïnformeerd zal worden over de aanbevelingen

en waarschuwingen die vermeld worden in de onderhoudstips. Er is een klassikale trainingssessie

gepland om deze wijzigingen toe te lichten en te bespreken. Al deze acties zullen uitgevoerd worden

nadat Boeing de gereviseerde documentatie heeft uitgegeven.

88 ETOPS staat voor Extended-range Twin-engine Operational Performance Standards, ofwel prestatiestandaarden

voor tweemotorige vliegtuigen met een vergroot bereik.

86

Op 30 april 2009 publiceerde EASA het Safety Information Bulletin B737 ‘Erroneous low range radio

altimeter (LRRA) indications’. In deze publicatie werd de aanbeveling van 19 maart 2009 in de

Boeing publicatie herhaald.

87

De Onderzoeksraad komt tot de volgende eindconclusie:

Bij de ongevalsvlucht is gebleken dat tijdens de nadering met behulp van het instrumentlandingssysteem,

waarbij de rechter automatische piloot was ingeschakeld, het linker radiohoogtemetersysteem

een foutieve hoogte van -8 voet aangaf. Dit was te zien op de linker primary flight display.

Deze foutieve waarde van -8 voet had tot gevolg dat de ‘retard flare’ modus van de autothrottle

werd geactiveerd en de stuwkracht van beide motoren tot een minimale waarde (approach idle)

werd teruggebracht voor de laatste fase van landing. De verkeersleiding had de bemanning een

zodanige koers en hoogte gegeven voor de nadering dat het localizersignaal op 5,5 NM voor de

baandrempel werd onderschept. Daardoor moest het glijpad van boven worden aangevlogen. Dit

laatste maskeerde het in de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle. Ook werd de werkdruk

van de bemanning erdoor verhoogd. De nadering was vervolgens op 1000 voet niet gestabiliseerd

zodat de bemanning een doorstart had moeten maken. De rechter automatische piloot, die gegevens

van het rechter radiohoogtemetersysteem gebruikte, volgde het glide slope signaal. Omdat

de snelheid terug bleef lopen, nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. De snelheidsafname

en de hogere neusstand werden niet onderkend door de bemanning tot het moment van

de activering van de stick shaker. De herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie werd

vervolgens niet goed uitgevoerd, waarna het vliegtuig overtrokken raakte en neerstortte.

De Onderzoeksraad komt tot de volgende deelconclusies:

De problematiek met radiohoogtemetersystemen binnen de Boeing 737-800 vloot speelde al vele

jaren bij meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, en was bekend bij Boeing

en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten.

Binnen meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, werden de problemen met

radiohoogtemetersystemen als een technisch probleem gezien en niet als een risico voor de vliegveiligheid.

Hierdoor werden de piloten hier niet over geïnformeerd.

Bij meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, bleken bestaande procedures,

tests en gebruiken ontoereikend om de problemen met foutieve radiohoogtewaarden op te lossen.

Uit het onderzoek is geen eenduidige oorzaak gevonden voor het ontstaan van de foutieve

radiohoogtewaarden.

Uit testen is gebleken dat het Rockwell Collins EDFCS gebruik maakt van ‘non computed data’

gekenmerkte radiohoogte, terwijl dit kenmerk dat juist moet voorkomen. Dit wordt als een onveilige

situatie beschouwd. Daarnaast kon de besturingssoftware met een ‘vergelijker’ niet worden

gebruikt in de gehele Boeing 737 NG vloot. De invoering van de besturingssoftware met een ‘vergelijker’

heeft de ongewenste ‘retard flare’ modus niet volledig uitgebannen.

Niet alle gecertificeerde Boeing 737 besturingssoftwareversies van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers

reageren op dezelfde manier op een foutief radiohoogtemetersignaal. Dit is een

onwenselijke situatie, in het bijzonder wanneer verschillend reagerende versies binnen een luchtvaartmaatschappij

vóórkomen en de piloten hierover niet zijn geïnformeerd.

Hoewel Boeing en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten al jarenlang op de hoogte

waren van het feit dat het radiohoogtemetersysteem veel problemen opleverde en andere systemen

beïnvloedde, werd dit niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem. De meldingen van

problemen met het radiohoogtemetersysteem die door Boeing niet konden worden opgelost, rechtvaardigden

een analyse van het radiohoogtemetersysteem en daaraan verwante systemen. Boeing

en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten hadden redelijkerwijs kunnen onderkennen

dat het probleem met het radiohoogtemetersysteem, en met name de mogelijke activering van de

‘retard flare’ modus van de autothrottle, van invloed kon zijn op de veiligheid.

88

In de meeste gevallen werden problemen met het radiohoogtemetersysteem niet gemeld. Als de

fabrikant meer meldingen had ontvangen, was Boeing wellicht eerder tot het inzicht gekomen dat

een hernieuwde analyse nodig was.

Alle componenten van het radiohoogtemetersysteem (antennes, kabels en de radiohoogtemetercomputers)

zijn gecertificeerd volgens de geldende standaard.

Bij certificering zou in situaties verbonden met een specifieke fase van de vlucht, zoals de nadering,

het zinvol kunnen zijn het risico te calculeren op basis van de werkelijke tijdsduur van de vluchtfase

(in casu de nadering) in plaats van de gehele vluchtduur. De mogelijkheid bestaat dat daarmee

de risico’s beter kunnen worden ingeschat.

Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele zogturbulentie veroorzaakt door de Boeing 757 die vóór

vlucht TK1951 is geland, van invloed is geweest op het verloop van vlucht TK1951.

Het oplijnen van vlucht TK1951 vond plaats op een afstand tussen 5 en 8 NM voor de baandrempel,

zonder dat dit vooraf aan de piloten werd ‘aangeboden’, én zonder een opdracht te dalen

naar een hoogte lager dan 2000 voet. Dit is niet in overeenstemming met de Voorschriften Dienst

Verkeersleiding van Luchtverkeersleiding Nederland die gebaseerd zijn op de voorschriften van de

Internationale burgerluchtvaartorganisatie.

Met een indraai, waarbij tussen 6,2 en 5 NM wordt opgelijnd, zonder opdracht te dalen naar een

hoogte beneden 2000 voet, wordt afgeweken van de richtlijn van de internationale burgerluchtvaartorganisatie

dat het vliegtuig horizontaal moet vliegen op de eindnaderingskoers alvorens het

glijpad te onderscheppen.

De onderschepping van het localizersignaal op 5,5 NM voor de baandrempel op 2000 voet had als

gevolg dat het glijpad van bovenaf moest worden onderschept. Hiervoor moest de bemanning een

aantal extra acties verrichten, waardoor de werkdruk werd verhoogd. Dit had tevens tot gevolg dat

de landingchecklist op een later moment tijdens de nadering werd uitgevoerd dan volgens de standaard

operationele procedures is voorgeschreven.

De cockpitbemanning had geen informatie beschikbaar omtrent de relatie tussen het (falen van

het) linker radiohoogtemetersysteem en het functioneren van de autothrottle. Van de aanwijzingen

en waarschuwingssignalen was maar één aanwijzing terug te voeren op de verkeerde modus

van de autothrottle en dat was de vermelding van ‘RETARD’ op de flight mode annunciation op de

primary flight displays. Met de beschikbare kennis op dat moment kon de bemanning de werkelijke

betekenis van deze aanwijzingen en waarschuwingssignalen niet doorgronden en kon niet van haar

worden verwacht dat zij daarmee het risico kon vaststellen.

Binnen het pilotenkorps van Turkish Airlines bestond geen eenduidigheid over het afroepen van

flight mode annunciations, terwijl gebleken is dat het afroepen van deze annunciations het bewustzijn

van de piloten over de status van het automatische vluchtsysteem bevordert.

Het van bovenaf onderscheppen van het glide slope signaal heeft de verkeerde werking van de

autothrottle voor de bemanning gemaskeerd.

Conform de standaard operationele procedures van Turkish Airlines had de nadering op 1000 voet

moeten worden afgebroken om vervolgens een doorstart te maken, aangezien de nadering toen

nog niet gestabiliseerd was. Dit is echter niet gebeurd.

Ondanks de indicaties in de cockpit heeft de cockpitbemanning de te grote snelheidsafname niet

waargenomen tot het moment van de overtrekwaarschuwing.

Doordat de cockpitbemanning, waaronder de veiligheidspiloot, bezig was met het uitvoeren van de

landingchecklist, was er niemand die zich met de primaire taak, het bewaken van het vliegpad en

de snelheid van het vliegtuig, bezig hield. Daaruit valt af te leiden dat het systeem van een veiligheidspiloot

aan boord van vlucht TK1951 niet voldoende heeft gefunctioneerd.

89

De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van de gashendels

naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. Simulatortests hebben aangetoond

dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de bemanning,

onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht had

geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.

Het vliegtuig is met de automatische piloot ingeschakeld in een overtreksituatie terecht gekomen.

De automatische piloot werd uitgeschakeld tussen 400 en 450 voet boven de grond.

Uit testvlieggegevens van Boeing en analyse daarvan blijkt dat wanneer het vliegtuig overtrokken

is geraakt het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand na het selecteren van maximale

stuwkracht circa 500 tot 800 voet hoogte bedraagt. De nog resterende hoogte van

400-450 voet was niet voldoende om de situatie te herstellen.

Het gegeven dat niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht zijn geduwd volgens de

herstelprocedure is een indicatie dat de bemanning onvoldoende getraind was voor deze situatie.

De informatie over het gebruik van de automatische piloot, de autothrottle en de noodzaak om te

trimmen tijdens de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie in het Quick Reference

Handbook is onduidelijk en schiet tekort.

Het crew resource management en de crew communicatie waren tijdens de nadering niet in overeenstemming

met de standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit van

Turkish Airlines.

Turkish Airlines heeft conform de Joint Aviation Requirements - Operations 1 een programma ten

behoeve van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid.

Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines een intern auditschema

opgesteld. Tijdens alle audits die zijn uitgevoerd tot het moment van het ongeval zijn geen bevindingen

aangetroffen die betrekking hadden op het volgen van standaard operationele procedures,

zoals omschreven in de Operations Manual, en de toepassing van crew resource management.

De Flight Safety afdeling heeft in 2008 550 vliegveiligheidsrapporten ontvangen van cockpitbemanningen.

Geen van deze rapporten betrof problemen met radiohoogtemetersystemen, onbedoelde

waarschuwingen betreffende het landingsgestel, grondnabijheid of autothrottle ‘RETARD’ modus

indicaties tijdens de nadering.

De Flight Safety afdeling voerde ieder jaar circa vijftien incidentonderzoeken uit. Er heeft nooit een

onderzoek plaatsgevonden naar problemen met radiohoogtemetersystemen.

De in Joint Aviation Requirements - Operations 1 (die door Turkish Airlines werd toegepast) en Joint

Aviation Requirements - Flight Crew Licensing neergelegde eisen ten aanzien van de overtrektraining

zijn te beperkt. Deze beperkte training is niet voldoende, omdat de automatische vluchtsystemen

en procedures niet altijd kunnen voorkomen dat de bemanning in een overtreksituatie zal

raken. Het herstel van overtreksituaties zou ook onderdeel van recurrent training moeten zijn.

De Inspectie Verkeer en Waterstaat toetst of de in het Aeronautical Information Publication

Netherlands gepubliceerde procedures in overeenstemming zijn met nationale- en internationale

regelgeving. De door de Inspectie Verkeer en Waterstaat uitgevoerde audits hebben geen inzicht

gegeven of individuele verkeersleiders volgens de Voorschriften Dienst Verkeersleiding handelen.

De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft niet getoetst of de procedures in de Voorschriften Dienst

Verkeersleiding aan de richtlijnen van de Internationale burgerluchtaartorganisatie voldoen.

90

De verkennende studie heeft zoveel gegevens opgeleverd dat dit mogelijkheden biedt om een uitgebreider

onderzoek naar de overlevingsaspecten door de certificerende instanties en/of de fabrikant

van de Boeing 737-800 uit te voeren.

91

Uit het onderzoek blijkt dat de reactie op een foutieve radiohoogtemeterwaarde verstrekkende

gevolgen kan hebben voor aanverwante systemen. De Raad komt daarom tot de volgende

aanbevelingen:

1 Boeing dient de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verhogen.

2 FAA en EASA dienen er op toe te zien dat de onwenselijke reactie van de autothrottle

en de vluchtbesturingscomputer op foutieve radiohoogtemeterwaarden, wordt geëvalueerd

en dat de autothrottle en vluchtbesturingscomputer worden verbeterd conform de

ontwerpspecificaties.

Uit het onderzoek blijkt dat doordat de cockpitbemanning was afgeleid de beschikbare indicaties en

waarschuwingen in de cockpit onvoldoende waren om de te grote snelheidsafname vroegtijdig te

onderkennen. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:

3 Boeing, FAA en EASA dienen het gebruik van een lage snelheid geluidswaarschuwing te

onderzoeken als middel om de bemanning te waarschuwen en, indien effectief, deze dwingend

voor te schrijven.

Uit het onderzoek blijkt de noodzaak van een correcte herstelprocedure voor een overtreksituatie,

evenals de herhalingstraining ervan. De Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:

4 Boeing dient zijn herstelprocedure voor een overtreksituatie te herzien ten aanzien van het

gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen.

5 DGCA, ICAO, FAA en EASA wordt aanbevolen in hun regelgeving op te nemen dat maatschappijen

en Flying Training Organisations in hun herhalingstraining er in voorzien dat

herstel van overtreksituaties tijdens de nadering wordt beoefend.

Uit het onderzoek volgt dat beperkt meldingen worden gedaan over problemen met radiohoogtemetersystemen

en dat dit niet alleen het geval is bij Turkish Airlines. Het beperkt melden doet

afbreuk aan de effectiviteit van bestaande veiligheidsprogramma’s. Hierdoor kan een verkeerd

beeld ontstaan van risico’s bij zowel de maatschappijen als de vliegtuigfabrikant. Vervolgens kunnen

risico’s onvoldoende worden beheerst. De Raad komt hierdoor tot de volgende aanbevelingen:

6 FAA, EASA en DGCA dienen het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de

aandacht te brengen van luchtvaartmaatschappijen en erop toe te zien dat meldingen

plaatsvinden.

7 Boeing dient het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de aandacht te brengen

van luchtvaartmaatschappijen die met Boeing-vliegtuigen vliegen.

92

8 Turkish Airlines dient het belang van het doen van meldingen onder de aandacht te brengen

van haar piloten en onderhoudstechnici.

Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines een programma heeft ten behoeve van de preventie

van ongevallen en de bevordering van vliegveiligheid, maar dat dit programma in de praktijk

een aantal minder sterke onderdelen bevat. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:

9 Turkish Airlines dient zijn veiligheidsprogramma in het licht van de tekortkomingen die in

dit onderzoek naar voren zijn gekomen, op orde te brengen.

Uit het onderzoek blijkt dat de wijze waarop het vliegtuig werd opgelijnd de verkeerde werking van

de autothrottle voor de bemanning maskeerde en de werkdruk van de bemanning verhoogde. De

Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:

10 LVNL dient haar procedures voor het oplijnen van vliegtuigen voor de nadering zoals

beschreven in het Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) in overeenstemming te brengen

met de ICAO procedures. Tevens dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders

volgens de VDV werken.

11 De IVW dient er op toe te zien dat LVNL volgens de geldende nationale en internationale

luchtverkeersleidingprocedures werkt.

Bestuursorganen aan wie een aanbeveling is gericht, dienen een standpunt ten aanzien van de opvolging van

deze aanbeveling binnen een half jaar na verschijning van deze rapportage aan de betrokken minister kenbaar

te maken. Niet-bestuursorganen of personen aan wie een aanbeveling is gericht dienen hun standpunt ten

aanzien van de opvolging van de aanbeveling binnen een jaar kenbaar te maken aan de betrokken minister.

Een afschrift van deze reactie dient gelijktijdig aan de voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de

minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verstuurd te worden.

93

Voor het automatisch onderscheppen van de localizer- en glide slope signalen bij een nadering door

middel van het instrumentlandingssysteem, moet de ‘approach’ modus van de vluchtbesturingscomputer

zijn geselecteerd.

In deze modus is de automatische bediening van de gashendels losgekoppeld van de autothrottle

en kan de stuwkracht van de motoren worden geregeld door de gashendels met de hand te verplaatsen.

Deze modus wordt aangegeven met ‘ARM’. In deze stand is de autothrottle gereed voor

gebruik voor verdere instructies van het automatische vluchtsysteem.

Een radioservice die wordt aangeboden aan vertrekkend en aankomend luchtverkeer op de grotere

luchthavens. ATIS bestaat uit een automatisch bericht dat continu wordt uitgezonden op één of

meer frequenties. Het bericht wordt elk half uur vernieuwd, tenzij snel veranderende omstandigheden

een eerdere vernieuwing noodzakelijk maken. Opeenvolgende berichten worden aangeduid

met verschillende letters in de volgorde van het alfabet. Het bericht bevat informatie over ondermeer

de actuele weersgesteldheid op het vliegveld en operationele bijzonderheden.

Een systeem waarmee automatisch de koers, hoogte of het door de bemanning ingestelde vluchtpad

wordt gehandhaafd.

Het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737-800 bestaat uit twee vluchtbesturingscomputers

en een computer voor het automatische gashendelbedieningssysteem. Voor het automatisch

besturen van het vliegtuig communiceert de ene vluchtbesturingscomputer met de systemen van

de gezagvoerder aan de linkerzijde en de andere computer met de systemen van de eerste officier

aan de rechterzijde.

De autothrottle regelt automatisch de stuwkracht van de motoren door het bewegen van de gashendels.

In sommige modi wordt een constante stuwkracht geselecteerd, in andere modi stemt de

autothrottle de gashendels zodanig af als vereist is om de vliegsnelheid te regelen. De autothrottle

is uitgerust met slipkoppelingen zodat de piloot altijd in staat is de commando’s van de autothrottle

te overstemmen en de gashendels handmatig te bewegen. De autothrottle verkrijgt de radiohoogte

via een databus en maakt primair gebruik van het linker radiohoogtemetersysteem. In het geval

dat de linker radiohoogtewaarde is gekenmerkt als ‘niet bruikbaar’ (‘fail warn’), zal de autothrottle

gebruik maken van het rechter radiohoogtemetersysteem. Op de linker primary flight display wordt

dan een zogenaamde vlagwaarschuwing getoond.

Apparatuur die gesprekken en achtergrondgeluiden in de cockpit elektronisch registreert. Deze

apparatuur is ingebouwd voor veiligheidsonderzoek en mag in beginsel niet voor andere doeleinden

worden gebruikt.

Een vleugelklep (hierna te noemen: flap) is een uitschuifbaar of verstelbaar deel aan de voor- of

achterkant van een vleugel, dat ervoor zorgt dat de oppervlakte van een vleugel en/of het vleugelprofiel

wordt veranderd. Bij de nadering worden de flaps in stappen uitgeschoven en omlaag gezet,

waardoor het vleugeloppervlak en de welving van de vleugel in stappen steeds groter worden.

Hierdoor kan de draagkracht van de vleugels gehandhaafd worden bij een lagere snelheid. De

verschillende flapstanden worden aangeduid met getallen, bijvoorbeeld 1, 5, 15 en 40. Met het

gebruik van flaps neemt de luchtweerstand gewoonlijk toe.

94

Apparatuur waarmee een groot aantal vluchtparameters elektronisch worden opgeslagen. Deze

apparatuur is ingebouwd voor veiligheidsonderzoek en mag in beginsel niet voor andere doeleinden

worden gebruikt.

Informatie die aangeeft in welke modus het automatische vluchtsysteem opereert en wat kan

worden verwacht van het systeem en boven in de primary flight display wordt weergegeven. Deze

informatie is voor piloten essentieel om zich bewust te blijven van de status van de geautomatiseerde

besturingsprocessen en het te verwachten gedrag van het vliegtuig.

Een radionavigatiesysteem waarmee een precisienadering naar een landingsbaan kan worden uitgevoerd.

Een categorie III ILS, zoals die in gebruik was voor baan 18R op de luchthaven Schiphol,

maakt automatische naderingen en landingen mogelijk. Het systeem geeft de piloot een nauwkeurig

beeld van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de baanas en daalhoek naar een landingsbaan.

Tevens geeft het systeem een indicatie van de afstand tot aan de baandrempel.

Het instrumentlandingssysteem bestaat uit de volgende componenten op de grond:

• koerslijnbaken dat een localizersignaal uitzendt

• daalhoekbaken dat een glide slope signaal uitzendt

• afstandsmetingapparatuur

Op grote luchthavens worden vliegtuigen door standaard naderingsroutes of door de luchtverkeersleiding

naar een positie geleid vanwaar ze het localizer en glide slope signaal van het instrumentlandingssysteem

kunnen ontvangen. Als het vliegtuig (volgens de glide slope) daalt en de

beslissingshoogte bereikt, moeten de piloten de landingsbaan of de naderingsverlichting in zicht

hebben. Als dat niet het geval is, dient de nadering afgebroken te worden. Er zijn drie categorieën

(I, II en III) instrument landingssystemen met verschillende beslissingshoogtes. Daarnaast is de

ontvangstapparatuur aan boord van het vliegtuig mede bepalend voor de beslissingshoogte. Hoe

hoger de nauwkeurigheid van het instrumentlandingssysteem, hoe lager de beslissingshoogte ligt.

De Turkish Airlines ‘normal’ checklist voor een vlucht met een Boeing 737-NG is onderverdeeld in

een ‘vertrek’ (departure) en een ‘aankomst’ (arrival) deel. De landingchecklist is een onderdeel van

het ‘aankomst’ deel.

Dit systeem genereert een geluidssignaal om de bemanning te waarschuwen als een landingspoging

wordt ondernomen terwijl één of meer delen van het landingsgestel niet uitgeklapt en geborgd

zijn.

De fase van de training op een type vliegtuig, die plaatsvindt op commerciële vluchten nadat de

piloot onder supervisie de initiële typekwalificatietraining heeft voltooid en een aantal starts en

landingen op het type met succes heeft uitgevoerd zonder passagiers aan boord. Tijdens de LIFUStraining

is de piloot onder supervisie al bevoegd om het betreffende type toestel te vliegen, maar

nog niet bevoegd om met een andere piloot dan een LIFUS-instructeur te vliegen. Tijdens de eerste

fase van de LIFUS-training is de samenstelling van de cockpitbemanning afwijkend. De gezagvoerder

is dan tevens instructeur en bij Turkish Airlines is er bij de eerste twintig vluchten van de

LIFUS-training een veiligheidspiloot in de cockpit aanwezig. Deze veiligheidspiloot zit op de waarnemerszitplaats

iets naar achter, tussen de beide piloten in. Na deze eerste trainingsfase vindt er

een voortgangscheck plaats. Vervolgens vinden bij Turkish Airlines ter afsluiting van de training nog

twintig LIFUS-trainingsvluchten plaats, maar dan zonder een veiligheidspiloot aan boord.

Luchtverkeersleiding

Luchtverkeersleiding is het regelen van het luchtverkeer door het geven van toestemmingen en

aanwijzingen aan bestuurders van luchtvaartuigen. Dit om een veilige en geordende luchtverkeersstroom

te waarborgen en botsingen met ander verkeer of obstakels te voorkomen. De luchtverkeersleiding

is opgesplitst in drie werkvelden: algemene verkeersleiding, naderingsverkeersleiding

en plaatselijke verkeersleiding.

95

Een bedieningspaneel waarmee de bemanning selecties voor koers, hoogte, snelheid en andere

vliegopdrachten kan maken voor de beide vluchtbesturingscomputers en selecties voor snelheid

voor de autothrottlecomputer. Deze selecties worden modusselecties genoemd en worden door

middel van flight mode annunciations op de primary flight display van elke piloot gepresenteerd.

Een modus die er voor zorgt dat het vliegtuig de door de bemanning op het mode control panel

geselecteerde snelheid handhaaft. Deze modus wordt aangegeven met ‘MCP SPD’.

Informatie die wordt gegeven door de piloot die het vliegtuig bestuurt aan de overige cockpitbemanningsleden

voorafgaand aan de nadering van de bestemming. De briefing omvat zaken, zoals

de status van het vliegtuig, relevante NOTAMs89, te verwachten weersomstandigheden, de standaardaanvliegroute,

de eindnadering, de naderingssnelheid, de beslissingshoogte, de in gebruik

zijnde baan en de hoeveelheid brandstof aan boord.

Gebied rondom en boven het plaatselijk verkeersleidingsgebied van één of meerdere vliegvelden.

In een naderingsverkeersleidingsgebied wordt behalve naderend en vertrekkend

verkeer ook het luchtverkeer dat het gebied doorkruist, gecontroleerd.

Een overtrek is de situatie waarbij, door vergroting van de invalshoek van de vleugel, de luchtstroom

het profiel van de vleugel niet meer kan volgen. De vleugel verliest dan grotendeels zijn

draagkracht waardoor het vliegtuig, indien de piloot niet ingrijpt, snel hoogte zal verliezen. Het

overtrekwaarschuwingssysteem wordt gebruikt om de vereiste waarschuwing te genereren vóórdat

een overtrek begint. Deze waarschuwing wordt gegeven door de stuurkolom(men) te laten vibreren.

De activering van het systeem produceert een karakteristiek geluid dat hoorbaar is voor de

bemanning. Toepassing door de piloot van de voorgeschreven herstelprocedure moet vervolgens

voorkomen dat het vliegtuig daadwerkelijk in een overtreksituatie terecht komt. Als de invalshoek

verder toeneemt zal het vliegtuig overtrekken en snel hoogte verliezen.

Gebied rondom een luchthaven dat door de luchtverkeersleiding gecontroleerd wordt vanuit de verkeerstoren.

Het plaatselijk verkeersleidingsgebied van de luchthaven Schiphol heeft een diameter

van circa 30 kilometer en een hoogte van 3000 voet boven (gemiddeld) zeeniveau.

Een beeldscherm in de cockpit waarop primaire vluchtinformatie wordt weergegeven, zoals een

kunstmatige horizon waarmee de stand van het vliegtuig ten opzichte van de horizon wordt weergegeven.

Verder worden de vliegsnelheid, daal- of klimsnelheid, druk- en radiohoogte, koers en

vliegpadinformatie gepresenteerd. Daarnaast verschaft het informatie over de modus waarin het

automatische vluchtsysteem zich bevindt, door middel van de flight mode annunciations.

Apparatuur waarmee een groot aantal vluchtparameters elektronisch worden opgeslagen. De quick

acces recorder is te vergelijken met de flight data recorder, maar is niet gebouwd en gecertificeerd

om impact en brand als gevolg van een ongeval te doorstaan.

Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,

een linker- en rechtersysteem. Een radiohoogtemetersysteem wordt gebruikt om met behulp

van radiosignalen de hoogte boven de grond te bepalen. De drukhoogtemeter bepaalt de hoogte

aan de hand van de gemeten omgevingsdruk. Het principe van de radiohoogtemeting is gebaseerd

op het meten van de tijd tussen een uitgezonden en via de grond teruggekaatst ontvangen signaal.

Dit tijdsverschil is evenredig met de hoogte van het vliegtuig boven de grond.

89 Notice to Airmen (NOTAM): kennisgeving met inlichtingen omtrent de instelling, toestand of verandering

van enige luchtvaartfaciliteit, -dienstverlening, -procedure, -gevaar, waarvan het noodzakelijk is

dat operationeel luchtvaartpersoneel tijdig kennis neemt.

96

De gebruikte technologie is vooral geschikt voor gebruik op relatief lage hoogte boven de grond.

Naarmate het vliegtuig zich dichter bij de grond bevindt, wordt de meting nauwkeuriger.

De hoogtewaarden afkomstig van het linker- en rechtersysteem worden respectievelijk op de linker

en rechter primary flight display weergegeven wanneer de gemeten hoogte 2500 voet of minder

bedraagt. Naast de piloten maken ook systemen aan boord gebruik van de gemeten radiohoogten,

ondermeer ter ondersteuning van ILS-naderingen.

Het linker- en rechtersysteem hebben elk een eigen zend- en ontvangstantenne. De vier antennes

zijn achter elkaar in lijn geplaatst onder de romp van het vliegtuig.

Een modus waarin de autothrottle kan opereren en die er voor zorgt dat het vliegtuig in combinatie

met een neusbeweging omhoog (door de automatische piloot) een comfortabele landing maakt.

Bij deze beweging, een ‘flare’ genoemd, brengt de autothrottle de gashendels volledig terug tot de

eindstop, kort voordat het vliegtuig met de hoofdwielen de baan raakt. Hierdoor zal het vliegtuig

zijn snelheid verliezen. De piloot kan de gashendels naar voren schuiven, echter, de autothrottle

zal ze zelf weer terugzetten zodra de piloot stopt met het uitoefenen van voorwaartse druk op de

gashendels, tenzij de autothrottle handmatig wordt losgekoppeld door één van de autothrottle ‘cut

out’ knoppen op de gashendels in te drukken. In deze modus wordt twee seconden na de landing

de autothrottle automatisch uitgeschakeld.

De ‘retard flare’ modus wordt geactiveerd indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

de radiohoogte is minder dan 27 voet, de flapstand is meer dan 12,5 graden, er is een modus van

de autothrottle actief die de vliegsnelheid regelt en het vliegtuig klimt of daalt niet naar een ingestelde

hoogte of handhaaft niet een geselecteerde hoogte. De ‘retard flare’ modus wordt op de

primary flight display aangegeven met ‘RETARD’.

Luchtremmen (hierna te noemen: speed brakes) worden gebruikt om de luchtstroming over

de vleugels te verstoren. Met behulp van speed brakes wordt de luchtweerstand verhoogd en

de draagkracht van de vleugels verkleind. Speed brakes worden bij de landing, direct nadat de

hoofdwielen de grond raken, gebruikt. In deze situatie komen dan in beide vleugels alle panelen

omhoog. Doordat de draagkracht wegvalt en de luchtweerstand verhoogd wordt, krijgt het vliegtuig

meer grip op de baan en kan de remweg korter worden. Speed brakes kunnen ook tijdens de

vlucht worden gebruikt om vliegsnelheid te verminderen of de daalsnelheid te vergroten. Speed

brakes worden tijdens de nadering gereed gezet voor een automatische werking tijdens de landing

door het in de ‘arm’-stand brengen van de speed brakehendel. De stand ‘arm’ wordt bevestigd door

middel van een palletje voor de hendelpositie en een groen ‘speed brake armed’ licht. Een amberkleurig

‘speed brake do not arm’ waarschuwingslicht geeft aan dat de speed brakes niet gereed

mogen worden gezet vanwege een abnormale situatie of invoer van testgegevens naar het automatische

speed brake systeem. In dit geval moeten de speed brakes na de landing handmatig worden

geselecteerd.

Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is

tijdens LIFUS-training om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder of van de piloot

onder supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te voeren. De rol van de veiligheidspiloot

is het waarnemen van de vliegtraining en hij is verantwoordelijk voor het adviseren

van de gezagvoerder in geval hij onregelmatigheden constateert. Voor aanvang van een trainingsvlucht

instrueert de gezagvoerder de veiligheidspiloot welke assisterende taken hij mag uitvoeren.

De modus ‘vertical speed’ (V/S) maakt het mogelijk automatisch met een bepaalde verticale snelheid

te klimmen of te dalen. Zodra deze modus wordt geselecteerd, wordt voor de autothrottle

automatisch de modus ‘mode control panel speed’ (MCP SPD) geactiveerd om de vliegsnelheid te

regelen.

97

Vluchtinformatieverstrekking is het geven van inlichtingen door de luchtverkeersleiding aan piloten

ten behoeve van een veilige en doelmatige vluchtuitvoering. Het gaat hier onder andere om

informatie over het weer langs de vliegroute, inlichtingen over wijzigingen in de bruikbaarheid van

navigatiehulpmiddelen en veranderingen in de staat van luchtvaartterreinen en faciliteiten.

De term vluchtniveau (Engels: flight level, afgekort FL) geeft de hoogte aan ten opzichte van het

grondniveau met een standaarddruk van 1013,2 hPa. Rekenend vanaf dit referentievlak met hoogte

nul worden de vluchtniveaus uitgedrukt in honderdtallen voeten. Dus FL360 betekent 36.000 voet

boven het referentievlak, wat niet automatisch betekent dat dit 36.000 voet boven de grond is bij

de op dat moment heersende luchtdruk.

98

99

Op 25 februari 2009 rond 11.00 uur ontving de Onderzoeksraad voor Veiligheid een melding dat

een ongeval had plaatsgevonden met een Boeing 737-800 van Turkish Airlines nabij baan 18R van

de luchthaven Schiphol. De Onderzoeksraad is direct met het onderzoek gestart. Een ongeval met

een burgerluchtvaartuig valt onder de verplichte onderzoeken.90

In overeenstemming met internationale afspraken en richtlijnen is contact gelegd met de betrokken

staten, Turkije (staat van inschrijving van het vliegtuig, alsmede staat waar de luchtvaartmaatschappij

is gevestigd), de Verenigde Staten (staat van de vliegtuigfabrikant en het

-ontwerp, en staat van de motorenfabrikant en het -ontwerp) en Frankrijk (staat van de motorenfabrikant).

In overeenstemming met ICAO Annex 13 hebben deze landen een geaccrediteerde

afgevaardigde toegewezen om deel te nemen in het onderzoek en adviseurs om hem te assisteren.

Vervolgens hebben betrokken partijen en organisaties uit die staten contact gelegd met de

Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit waren onder andere het Directorate General of Civil Aviation

(DGCA), de National Transportation Safety Board (NTSB), de FAA, Turkish Airlines, Boeing en CFM

(de fabrikant van de motoren). De Britse Air Accident Investigation Branch (AAIB) en het Franse

Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA) hebben hun diensten

verleend. Verder zijn vertegenwoordigers van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, de Nederlandse

cabinebemannings-, luchtverkeersleiders- en pilotenvereniging op verzoek van de Onderzoeksraad

toegetreden tot het onderzoeksteam.

De volgende onderzoeken en activiteiten zijn uitgevoerd in 2009:

• Van 26 februari tot en met 11 maart vond het initiële feitenonderzoek plaats volgens het

‘party systeem’.91 Dit houdt in dat vertegenwoordigers van de bovenvermelde partijen

onder leiding van de Onderzoeksraad deelnamen aan de feitenverzameling.

• Op 26 februari zijn de flight data recorder en cockpit voice recorder uitgelezen bij BEA in

Parijs.

• Op 4 maart bracht de Raad een waarschuwing uit aan Boeing.

• 11 - 14 maart: berging van de wrakstukken.

• 27 april: simulatoronderzoek bij de Flight Simulator Company te Schiphol-Oost met de

AAIB.

• Op 28 april publiceerde de Raad het voorlopige rapport van het onderzoek.

• 4 - 8 mei: onderzoek bij DGCA in Ankara, Turkije en bij Turkish Airlines in Istanbul, Turkije.

• 2 juni: simulatoronderzoek bij de Flight Simulator Company te Schiphol-Oost.

• 17 juni: eerste onderzoek bij GE Aviation (fabrikant Smith autothrottle) in Cheltenham,

Groot-Brittannië met de AAIB.

• 25 juni: eerste onderzoek bij Thales (fabrikant radiohoogtemetercomputer; box en software)

in Parijs met het BEA.

• 6 - 8 juli: voorbereiding technisch onderzoek bij de Onderzoeksraad met de NTSB.

• augustus - september: onderzoek door TNO.

• 17 - 18 augustus: onderzoek bij Honeywell (fabrikant vluchtbesturingscomputer en ‘display

electronic unit’) in Phoenix, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.

• 20 augustus: onderzoek bij General Electric Aviation (fabrikant vluchtmanagementcomputer)

in Grand Rapids, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.

• 25 augustus: onderzoek bij BAE Systems (fabrikant ‘proximity sensing electronic unit’) in

Johnson City, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.

• 1 september: onderzoek bij Luchtverkeersleiding Nederland te Schiphol-Oost met de

DGCA, Turkish Airlines en de NTSB.

• 17 - 18 september: tweede onderzoek bij Thales (fabrikant radiohoogtemetercomputer;

box en software) in Brive, Frankrijk, met het BEA.

• 21 - 26 september: onderzoek bij Boeing in Seattle, Verenigde Staten met de NTSB, de

90 Het onderzoek is uitgevoerd overeenkomstig de daartoe gestelde regelgeving krachtens de Rijkswet

Onderzoeksraad voor Veiligheid, met inachtneming van de Europese en ICAO-richtlijnen met betrekking

tot het onderzoek van ongevallen in de civiele luchtvaart.

91 Internationaal, zowel door ICAO als door de EU, wordt voorgeschreven dat betrokken partijen deel

mogen uitmaken van het onderzoek uitgevoerd door de Raad.

100

FAA, de DGCA, Turkish Airlines, Sensor Systems (fabrikant radiohoogtemeterantenne) en

Thales.

• 13 oktober: tweede onderzoek bij GE Aviation (fabrikant Smith autothrottle) in

Cheltenham, Groot-Brittannië met de AAIB en Boeing.

• Augustus - oktober: verkennend onderzoek overlevingsaspecten.

• 8 - 9 oktober: overleg bij de FAA in Washington, Verenigde Staten.

• 24 - 25 november: onderzoek bij Boeing in Seattle, Verenigde Staten.

Het onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het vaststellen van de oorzaken of vermoedelijke

oorzaken, de achterliggende factoren die geleid hebben tot en de mogelijke structurele veiligheidstekorten

die ten grondslag hebben gelegen aan het ongeval.

De volgende aspecten zijn niet verder of ten dele onderzocht:

• De oorzaak van het ontstaan van door radiohoogtemetersystemen gepresenteerde foutieve

waarden.

• Het verband tussen de onderzoeksresultaten en radiohoogtemetersysteem gerelateerd

onderzoek door andere instanties.

• Het verband tussen radiohoogtemetercomputers die naar de onderhoudsafdeling zijn teruggestuurd

en de foutieve waarden.

• Radiohoogtemetersysteem gerelateerde problemen bij andere vliegtuigtypen.

• De overlevingsaspecten van het vliegtuig.

De Onderzoeksraad heeft besloten niet alleen het ongeval zelf, maar ook de hulpverlening na het

ongeval te onderzoeken. De resultaten van dat onderzoek worden separaat gepubliceerd.

Het Openbaar Ministerie heeft een strafrechtelijk onderzoek naar het ongeval ingesteld.

In het kader van het onderzoek zijn interviews gehouden met onder meer personeel van

Luchtverkeersleiding Nederland, passagiers, twee leden van de cabinebemanning, hulpverleners,

ooggetuigen, managers en piloten van Turkish Airlines en medewerkers van Boeing.

De analyse heeft zich gericht op de reconstructie van het ongeval en de directe en achterliggende

oorzaken. In opdracht van de Onderzoeksraad zijn deelonderzoeken en analyses uitgevoerd op het

gebied van de menselijke factoren, vliegveiligheid, kwaliteitsbewaking en overlevingsaspecten.

Het projectteam bestond uit de volgende personen:

Mr. J.W. Selles Projectleider/onderzoeksmanager

Ing. K.E. Beumkes MSHE Senior onderzoeker

Ing. W.F. Furster Onderzoeker

Mevr. R. Lagendijk Projectassistent

G.J.M. Oomen Senior onderzoeker

Ing. M.L.M.M. Peters MSHE Senior onderzoeker

H. van Ruler Senior onderzoeker

Ing. A. Samplonius Senior onderzoeker

Ir. M.J. Schuurman Technisch onderzoeker

Mr. ing. G.J. Vogelaar Senior onderzoeker

Drs. H.J.A. Zieverink Senior onderzoeker

Aan het projectteam zijn onder regie en verantwoordelijkheid van de Onderzoeksraad toegevoegd:

R.J. Francken Inspectie Verkeer en Waterstaat

Drs. M.M.C.L. van Leeuwen Koninklijke Luchtmacht

J.C. de Mol Luchtverkeersleiding Nederland

101

A.H. Sloetjes Vakbond van Nederlands Cabinepersoneel

V.H. Telkamp Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers, Accident

Investigation Group

Mevr. mr. E.C. Veenboer Vakbond van Nederlands Cabinepersoneel

In opdracht van de Onderzoeksraad zijn deelonderzoeken uitgevoerd met medewerking van de

volgende externe deskundigen:

Ing. F.G. Bleeker Veiligheidsmanagement en kwaliteitsbewaking - Turkish

Airlines

Prof. dr. S.W.A. Dekker Menselijke factoren

Ir. R.V. van der Velden Kwaliteitsbewaking Turkish Technic Inc.

Prof. dr. ir. J.S.H.M. Wismans Verkenning onderzoek overlevingsaspecten

102

Een conceptrapport (zonder beschouwing en aanbevelingen) is ter beoordeling op feitelijke onjuistheden

aan de direct betrokken partijen voorgelegd, conform de Rijkswet Onderzoeksraad voor

Veiligheid. De Onderzoeksraad heeft de ontvangen commentaren, voor zover het niet-tekstuele,

technische aspecten en feitelijke onjuistheden betreft, verwerkt in het definitieve rapport. De

opmerkingen zijn overgenomen in deze bijlage en voorzien van de reden waarom de Raad het rapport

op deze punten wel of niet heeft aangepast. De in de opmerkingen aangehaalde paragraaf- of

hoofdstuknummers verwijzen naar de nummering van het conceptrapport en komen niet altijd

meer overeen met de nummering in het definitieve rapport.

De inzageversie van dit rapport is voorgelegd aan de volgende partijen:

• Air Accidents Investigation Branch, Groot-Brittannië

• Boeing Commercial Airplanes, Verenigde Staten

• Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile, Frankrijk

• Echtgenotes van de omgekomen piloten, Turkije

• European Aviation Safety Agency

• GE Aviation, Groot-Brittannië

• Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Luchtvaart

• Luchtverkeersleiding Nederland

• Minister van Verkeer en Waterstaat

• Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Directoraat Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken

• Naderingsverkeersleider

• National Transportation Safety Board, Verenigde Staten

• Thales, Frankrijk

• Turkish Airlines, Turkije

• Turks Ministerie van Transport, Directorate General of Civil Aviation, Turkije

• US Federal Aviation Administration, Verenigde Staten

Van al deze partijen heeft de Raad bericht ontvangen.

1. Opmerking:

One of the Type III exits was still closed after the emergency evacuation. It is stated at page 23,

paragraph 2.18, that “The front cabin doors were not used for the evacuation”. For the emergency

exists that were not opened, it would have been useful to address if the passengers or cabin crew

may have tried to open it unsuccessfully, as well as, if any tests have been performed so check

whether it could be opened.

In addition, it would have been interesting to know more about emergency slides not deploying.

The above information could have been useful for the analysis of the survival aspects.

2. Opmerking:

Page 35: the sentence “Information showed that the radio altimeter problems also occurred with

other aircraft types”, should be more explicit regarding the “other aircraft types”: other Boeing a/c

or other manufacturer?

3. Opmerking:

Page 30: with reference to the paragraph 4.7 “European Aviation Safety Agency”, we would like to

103

be more specific regarding the certification of the Boeing 737-800. You may consider revising/integrating

the sentence “The EASA has accepted the certification of the Boeing 737-800 as issued by

the FAA” with the following additional information:

The EASA certification basis is reflected in the EASA TCDS IM.A.120 (last version is at the issue 06

dated 21.12.2009; this document is published at the EASA website).

B737-800 has been validated by JAA. JAA validation date is 09.04.1998. The Agency has grandfathered

the result of JAA validation. JAA certification basis contains requirements of JAR 25 Change

13.

Also the sentence “In addition, EASA and the FAA together have provided the certification for the

CFM 56-7B26 engines with which the accident aircraft was equipped” should be revised in accordance

with the following information:

“Validation of CFM 56-7B26 engine has been made by DGAC France. Validation date is 17.12.1996.

The Agency has grandfathered the result of DGAC validation. No JAA validation of CFM 56-7B26

was existing”.

4. Opmerking:

Page 56, paragraph 5.12.2 “Safety assessment foreign aircraft”: the sentence “The EASA is in

charge of this” is wrong and should be rewritten as follows:

“EASA is responsible for coordinating the SAFA Programme while the performance of inspections

falls under the responsibility of the states participating in the programme”.

5. Opmerking:

Page 60: in part 6 Conclusion and other previous parts in the report (paragraph 5.10.2) it is

mentioned that the requirements in the JAR-OPS 1 with regard to stall training are too limited and

the recovering from a stall situation is not part of the repeat training sessions. We think that the

requirement you are referring is JAR-OPS 1.965 “Recurrent training and checking”. In particular at

page 54, paragraph 5.10.2 “Stall training during recurrent training” it is mentioned at the very first

sentence that training for a recovery from a stall warning during recurrent training is not a requirement

under JAR-OPS 1.

We would like to point out that JAR-OPS 1 provides high level guidance for commercial operation

but the detail of training requirements would normally take place in JAR-FCL. Also, as required by

EU-OPS at OPS 1.965 “Recurrent Training and Checking”, it is up to the operator to ensure that “a

recurrent training and checking programme is established in the Operations Manual and approved

by the Authority”.

With reference to the event, the B737 proficiency check programs should be defined in the FCL

type qualification program. Therefore, from the European perspective, no requirement related to

stall recovery should take place in JAR-OPS.

1. Opmerking:

is to either:

as LRRA: Low Range Radio Altimeter),

or

coaxial cables, receive and transmit antennae and the aircraft installation

104

2. Opmerking:

BEA believes that there is a misrepresentation of “-8 ft” value in the report. This can lead to

misleading conclusions regarding the operating principle of the radio altimeter system. The valid

range of the radio altimeter computer is [-20; 2500] ft. Therefore, -8 ft cannot be considered as an

“erroneous” value for the radio altimeter computer as it is inside its valid range, even if this doesn’t

correspond to the airplane’s height.

3. Opmerking:

Throughout the report, there are no references to direct coupling phenomenon that can explain the

-8ft value. The phenomenon of direct coupling was reproduced at Boeing facilities in the presence

of the DSB and was also duplicated by Thales using other types of antennae. Environmental issues

on the antennae might be an explanation. BEA considers it fundamental to explain why the system

can generate the value -8ft.

In paragraaf 5.2.6 wordt uitleg gegeven met betrekking tot ‘direct coupling’ en de mogelijkheid dat

dit een verklaring kan zijn voor een negatieve radiohoogte.

4. Opmerking:

Throughout the report and specifically in paragraph 5.2, the term “wrongly marked” is used. Does

“marked” describe the incorrect value displayed to the crew, or does it describe the ARINC message

status (SSM) sent by the radio altimeter computer to the other systems? In this event, if the

latter is the case, when measuring -8 feet, the SSM value cannot be defined as invalid.

5. Opmerking:

and approved by FAA TSO C87. The computer complies with the Boeing technical specification and

the TSO standard. The tests performed on the radio altimeter computer after the accident confirmed

that the computer complies with the Boeing technical specification and the TSO standard.

6. Opmerking:

The radio-altimeter system can’t verify a measurement within its valid range as there are no other

sources of information to compare with. - 8ft is a valid measure and cannot be considered as an

erroneous value by the radio altimeter system as it is inside the computer valid range.

7. Opmerking:

The other systems using the output value of the radio altimeter system must have the capabilities

to validate the height information by comparing this value with other means of measurement.

105

8. Opmerking:

BEA considers that the approval of the LRRA computer is not in question. BEA considers that complete

aircraft systems should be discussed when airworthiness and certification requirements are in

question.

9. Opmerking:

The report suggests a link between the -8 ft value and the LG warning (paragraph5.4.1 and

more explicit?

10. Opmerking:

For clearer understanding, is it possible to describe the use by the systems of RA1 and RA2 throughout

the accident flight and explain how the systems switch from RA1 to RA2?

11. Opmerking:

In paragraph 2.4, it is written “on the PFD of the captain, a radio height of -8ft was visible”. It

would be useful to avoid confusion and introduce nuance in the interpretation. Does the term “was

visible” correspond to the fact that the crew noticed the -8 ft or does it only correspond to the

information recorded by the flight recorders?

12. Opmerking:

Same problem of misinterpretation with a term like “could be seen”. Does it indicate that the crew

positively identified this information? What is the source of any visual information that you refer?

13. Opmerking:

At the end of the first sentence of paragraph 2.21.2, it would be clearer if the dates of the two

similar incidents that had taken place some days before (23 February 2009 and 24 February 2009)

are indicated.

14. Opmerking:

The tests performed during the investigation have established that both Radio Altimeter computers

from the accident aircraft were operational and comply with their specifications. Thales has

explained to the investigation team that the height measurement delivered by the radio altimeter

computer was valid when the signal acquired from the receive antenna met defined radio frequency

requirements, this within the specified height range (-20ft; 2500ft) as per ARINC 707 document.

Therefore, the -8 feet measure was correct because it was inside the specified height range of the

106

radio altimeter computer measurement. As a consequence, Thales asks that the DSB report clarifies

that the radio altimeter computer did not provide erroneous data when delivering -8 feet on

the ARINC output bus.

15. Opmerking:

Also, a negative height measure has been reproduced by the investigation team at Seattle on

September 2009 by inducing direct coupling between the receive and transmit antennas. As a

conclusion and as stated by Thales during the examinations at Seattle on September 2009, Thales

position is that further flight tests should be carried out to explore which operational conditions

(meteorological, atmospheric,others) can lead to direct coupling between the receive and transmit

antennas during flight. Thales strongly believes that ice or snow conditions, along with corrosion

on the antenna connectors or antenna mounting parts are strong candidate contributing factors to

direct antenna coupling.

16. Opmerking:

Thales is requesting that this report includes the pertinent CVR data transcripts that can tell if the

crew was or not aware of the direct consequences of this radio altimeter system behavior.

17. Opmerking:

Can you provide additional information about this audio signal (identification, operational role)?

18. Opmerking:

The FDR plot shown by DSB at Thales on June 25th, 2009 shows that the only operational height

value (Normal Operation status) provided by RA system #1 during this flight was -8 feet.

Therefore it is incorrect to write that RA system # 1 has suddenly indicated -8 feet Again, -8 feet

height is not an incorrect height according to the radio altimeter specification. Additionally, Thales

proposes to replace the above sentence by:

19. Opmerking:

used by various systems including the auto throttle”

Thales disagrees with this statement that implies that the radio altimeter computer made a fault

when sending the -8 feet valid height data on the output bus. The tests performed during the

investigation have established that both radio altimeter computers were fully operational.

Also, Thales has demonstrated to the DSB that the radio altimeter computer complies with Boeing

technical specification in such a case, as the radio signal coming from the receive antenna was

107

valid. Please add the validity criteria (ref to document ref ATA/09/002127 Ir 00, dated July 7th,

2009): The height delivered by the radio altimeter computer was valid when the signal acquired

from the receive antenna meets defined radio frequency requirements, this within the specified

height range (-20ft; 2500ft) as per ARINC 707 document.

Thales propose to replace the original syntax by the following wording:

20. Opmerking:

As DSB refers to corrosion, Thales understands that this sentence refers to the antennas. If this is

21. Opmerking:

Thales is surprised that this section neither mentions the two previous incidents experienced on

this same aircraft and that are listed in Appendix J, nor establishes if they have been formally

reported or not to the attention/awareness of the crew.

22. Opmerking:

Sub-section Maintenance system

This is incorrect: the ERT-550 Component Maintenance Manual provides all information necessary

for Non Volatile Memory data retrieval and analysis. This document ref 34-42-51-04 is available at

Turkish Airlines and it was delivered by Thales to the DSB during the investigation.

This is incorrect, see above comment.

Thales disagrees with this conclusion because there is no access restriction to the Radio Altimeter

computer maintenance data as per Component Maintenance Manual ref 34-42-51-04.

23. Opmerking:

108

Thales disagrees with this statement that implies that the radio altimeter computer made a fault

when sending the -8 feet valid height data on the output bus. Thales has demonstrated to the DSB

that the radio altimeter computer complies with Boeing specification in such a case, as the radio

signal coming from the receive antenna is valid.

Thales suggests the following wording:

24. Opmerking:

Can you precise which equipment it is referred to, as the radio altimeter computers have been

tested during the investigation and have performed correctly during those tests?

25. Opmerking:

This is misleading and one may understand that the radio altimeter computers have recorded various

error messages during the accident flight, which is not the case.

Please clarify according to the following: Thales has sent to the DSB the analysis of the NVM of

both radio altimeter computers (ref ATA/09/003086 Ir 01 dated October 8, 2009), establishing that

the radio altimeters height computation during the accident flight was correct: * radio altimeter

computer SN 1141 did log one fault during the accident flight. This is a power supply fault that

was transient (not permanent) and that was not consolidated, therefore it did not lead to any radio

altimeter computer error. On top of this, radio altimeter computer SN 1141 recorded 136 faults

over about 2,000 legs, all faults were transient (not permanent) and except the Receiving Antenna

Fault#67 of leg 534, all other faults were not consolidated (<5s).

Non volatile memory log shows that radio altimeter computer SN 1157 recorded 149 faults over

about 4,000 legs. Except faults that occurred during maintenance operation all faults were transient

(not permanent), and except the Receiving Antenna Fault#62 of leg 2,061, all others faults

were not consolidated (<5s).

26. Opmerking:

At this point Thales asks that Thales position be exposed, which is that the -8 feet height measurement

could be due to a direct coupling of the receive and transmit antennas.

Thales asks that the DSB report establishes that the -8 feet height measurement was reproduced

by the investigation team by creating direct coupling between the transmit antenna and the receive

Seattle on September 2009, Thales position is that further flight tests should be carried out to

explore which operational conditions (meteorological, atmospheric, others) can lead to direct coupling