Aanmeldingslijst verzoek raadsonderzoek

Aan de Raad voor de Kinderbescherming
Vestiging ?
Ter attentie van de bureaudienst
Adres ?
Woonplaats ?
Telefoon ?
Fax ?

Datum verzoek ?

Gegevens melder?

Naam instelling ?

Contactpersoon ?

Adres

Postcode/plaats

Telefoon

Fax

Email

Kenmerk/dossiernummer

Meldingsgegevens

Gezin bekend bij RvdK? ja nee niet gecheckt

Gemeld kind 1.
Achternaam
Voornamen
Geslacht
Geboortedatum
Verblijfsadres bij vader bij moeder anders te weten
Nationaliteit
Culturele achtergrond

Ouder- en gezinsgegevens

Wettelijke vader
Achternaam
Voornamen
Geb.datum en -plaats
Adres van inschrijving geheim ?
Verblijfsadres geheim ?
Telefoon geheim ?
Fax geheim ?
Email geheim ?
Nationaliteit
Culturele achtergrond

Wettelijke moeder
Achternaam
Voornamen
Geb.datum en -plaats
Adres van inschrijving geheim ?
Verblijfsadres geheim ?
Telefoon geheim ?
Fax geheim ?
Email geheim ?
Nationaliteit
Culturele achtergrond

Huwelijk / samenwoning

Datum en plaats huwelijk

Datum en plaats samenwoning

Datum en plaats scheiding

Datum en plaats einde samenwoning

Andere niet gemelde kinderen behorende tot het gezin
Naam
Geboortedatum
Verblijfplaats bij ouders

Wordt herhaald bij ieder kind

Andere gezinsleden of inwonenden
1. Naam
Geboortedatum
Relatie tot gezin

Wordt herhaald bij ieder gezinslid of inwonenden

gezagssituatie gemelde kinderen
Kind 1 Gezag berust bij ouders samen vader moeder derden

Inhoudelijke meldingsinformatie.

Wie heeft zorgen over kind gemeld bij:
Cliënt(systeem)zelf
Instelling of particulier
Relatie tot het gezin
Datum melding bij
Concrete aanleiding voor de melding

Het stoppen van de ingezette hulp van ? (welke instelling) van de ouders

Het hulp inroepen van een onbekende

Wat waren de zorgen van cliënt(systeem) en/of melder (in het kort)
De bejegening van medewerk(st)er X van de instelling ?
Het stoppen van de hulp op initiatief van de ouders zelf
Het stoppen van de hulp op initiatief van de minderjarige zelf
Het inzetten van hulp door de ouders zelf van een onafhankelijk persoon die niet in dienst is van een gesubsidieerde organisatie of instelling van hulpverlening
Met de ouders is niet bespreekbaar te maken dat het inzetten van een onafhankelijk persoon die niet in dienst is van een gesubsidieerde organisatie voorzichtig moeten zijn in verband met de veiligheid van kind in combinatie met ?

Welke informatiebronnen zijn door geraadpleegd?
Kind(eren)
Moeder
Vader
Grootouders moeders zijde
Grootouders vaders zijde
Pleegouders
School
Huisarts
Consultatiebureau
Gesubsidieerde hulpverleners
Anders te weten

Signalen en klachtgedrag van het gemelde kind 1.

Wat is positief

Bijzonderheden
School
Gezondheid
Politiecontacten
Anders te weten

Gezinsomstandigheden/opvoedingssituatie
Let op aandachtspunten als eventuele problemen en gezondheid van gezinsleden bijvoorbeeld handicap, verslaving, psychiatrische problemen, criminaliteit, duur van de problemen, mate van ondersteuning vanuit de omgeving, werk- en schoolsituatie, gezinsleden, kwaliteit ouder-kind relatie,
Genoten onderwijs moeder
Genoten onderwijs vader
Heeft de vader werk, zo ja welke werkgever
Indien neen, welke uitkeringsinstanties ?
Heeft de moeder werk, zo ja welke werkgever
Indien neen, welke uitkeringsinstanties ?

Zijn er ook financiële problemen?
Indien ja, wordt gebruik gemaakt van van schuldhulp ?
Is is sprake van helpend contact van familie?
Indien neen, waarom niet?
Indien ja, wordt dit contact als helpend of bemoeizuchtig ervaren?
Heeft de moeder/vader aangegeven niet om kind ? te geven?
Heeft de moeder/vader aangeven om kind ? als niet gewenst aan te merken en/of af te wijzen in bijzijn van anderen

Hulpverleningsgeschiedenis, chronologisch overzicht van de tot dan toe (ook) door andere instanties geboden hulp en hoe die hulp is verlopen
Hoe is de hulp door de cliënten ervaren? (Zonodig per individuele cliënt vermelden.)
Bij welke instelling is relevante diagnostische rapportage of hulpverleningsrapportage over de gemelde kinderen beschikbaar (indien mogelijk, met toestemming cliënten, meezenden als bijlage(n))
Indien van toepassing reden van stagnering vrijwillige hulpverlening
Wordt eventueel lopende hulpverlening wel of niet voortgezet en waarom?
Beleving cliënten van de gemelde zorgen
Kind(eren)per kind benoemen
Ouders per ouder benoemen
Eigen acties ? ten aanzien van de oorspronkelijke zorgmelding
Wanneer is (eventueel samen met oorspronkelijke melder) contact met de cliënt gehad? Zo ja, op welke manier?
Zo nee, waarom niet?
Welke overlegmomenten zijn er geweest met het gezin?
Is de nieuw ontstane situatie al met de ouders besproken?
Indien neen, waarom niet?
Wat is er verder ondernomen?
Is er een melding bij het AMK gedaan, zo ja wie is daar de contactpersoon?
Informeren cliënten over dit verzoek tot raadsonderzoek
Wanneer (datum) zijn het gemelde kind (de gemelde kinderen) (vanaf 12 jaar) en diens ouders op de hoogte gebracht van dit verzoek aan de RvdK om een onderzoek in te stellen?
Wat zijn de reacties van het gemelde kind (de gemelde kinderen) en diens ouders op het verzoek?
Ingeval de cliënten (of één van hen) bij wijze van uitzondering niet zijn geïnformeerd over dit verzoek, wat is dan de reden hiervan?
Hebben de vader/moeder/kinderen vanaf 12 jaar een kopie gehad van dit aanmeldingsverzoek aan de Raad voor de Kinderbescherming
Indien neen, waarom niet?
Indien het wel ter inzage is gegeven wat was de reactie?

Reden voor het raadsonderzoek
Waarom is vrijwillige hulpverlening op dit moment niet toereikend?
Kind ? is gebaat bij uithuisplaatsing
Bejegening van ouders/moeder/vader is pedagogisch niet meer verantwoord
Kind ? heeft al schade opgelopen en zal in de toekomst nog meer beschadigd worden als er niet snel zaken veranderen.
Indien de melding spoedeisend is, hier vermelden waar de acute en ernstig bedreigende situatie voor de gemelde jeugdige(n) uit bestaat waarvoor onmiddellijke hulp of zorg moet worden geboden?

Voorbeelden:

- Afzeggen van de zorg van een gesubsidieerde instelling of organisatie door de ouders

- Negatieve bejegening van medewerkers van de gesubsidieerde instelling of organisatie X maakt de melding spoedeisend

Adressen van belangrijke contactpersonen
School
Politie
GGZ Jeugd
AMK
GGD
Huisarts
Consultatiebureau

Tolk noodzakelijk ja neen
Zo ja, welke taal?

Lijst van bijlagen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Ondertekening

Uitvoerend werker
Naam
Functie
Handtekening

Verantwoordelijk leidinggevende
Naam
Functie
Handtekening