Vestigingen
(Directie en Centrale Administratie)      Haarlem                Alkmaar                  Hilversum

Kenaupark 22                              Nieuwegracht 16        Frans Halsstraat 49      Torenlaan 31
2011 MC Haarlem                           20 NE Haarlem          1816 CM Alkmaar          1217 RV Hilversum   
Telefoon: 023-5534060 Fax: 023-5534061    Telefoon 023-5420904   Telefoon 072-5127122     Telefoon 035-6247441
Postbank 4057600 RABO bank 38.94.33.721   Fax: 023-5420714       Fax: 072-5116714         Fax: 035-6217084

’s-Gravenhage, 16 november 2007 – De rechtbank ’s-Gravenhage heeft vandaag uitspraak gedaan in de strafzaak tegen de gezinsvoogd van het meisje Savanna dat op 20 september 2004 door haar moeder om het leven is gebracht. De rechtbank heeft de dagvaarding op enkele onderdelen nietig verklaard en de gezinsvoogd voor het overige vrijgesproken van zowel dood door schuld als zwaar lichamelijk letsel door schuld.

Ten laste gelegde feiten
Aan verdachte werd primair verweten dat zij als gezinsvoogd heeft nagelaten maatregelen te treffen, als gevolg waarvan Savanna is overleden. Dat nalaten maakt de gezinsvoogd, aldus de tenlastelegging, schuldig aan de dood van Savanna. Subsidiair was verdachte, eveneens op grond van dat nalaten, zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd.

Causaal verband
De rechtbank zag zich voor de vraag gesteld in hoeverre verdachte haar functie als gezinsvoogd van Savanna op de juiste wijze heeft uitgevoerd. De rechtbank concludeert dat verdachte niet alles heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. Dit betekent volgens de rechtbank echter niet zonder meer dat zij strafrechtelijk schuld zou hebben aan de dood of het zwaar lichamelijk letsel van Savanna. Dan zou er in ieder geval sprake moeten zijn van een causaal verband tussen het nalaten van de gezinsvoogd (om maatregelen te treffen) en de dood of het zwaar lichamelijk letsel van Savanna.

Vrijspraak van dood door schuld
De dood van Savanna was het directe gevolg van de gedragingen van haar moeder op 20 september 2004. Zowel de dood van Savanna als de handelwijze van haar moeder die tot haar dood heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Dat standpunt heeft ook het openbaar ministerie betrokken toen het in zijn requisitoir op 1 november jl. vrijspraak vorderde voor de primair ten laste gelegde dood door schuld. In navolging van wat door het openbaar ministerie is gevorderd, heeft de rechtbank de verdachte van dood door schuld vrijgesproken.

Vrijspraak van zwaar lichamelijk letsel door schuld
Wat betreft het subsidiair aan de gezinsvoogd ten laste gelegde zwaar lichamelijk letsel door schuld, overweegt de rechtbank dat, zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de ernstige ondervoeding door het uit huis plaatsen van Savanna afwendbaar was geweest, er geen sprake is van een strafrechtelijke causaliteit tussen die ondervoeding en het nalaten van verdachte. De ernstige ondervoeding van Savanna was het directe gevolg van de gedragingen van haar moeder en/of van de voor dat feit veroordeelde echtgenoot van de moeder. De ernstige ondervoeding en ook de handelwijze van de moeder en/of haar echtgenoot die tot die ondervoeding heeft geleid waren volgens de rechtbank niet voorzienbaar. De rechtbank heeft verdachte ook van dit subsidiair ten laste gelegde feit vrijgesproken. Het openbaar ministerie had gevorderd verdachte voor dit feit te veroordelen tot een voorwaardelijke werkstraf van 150 uur, subsidiair 75 dagen hechtenis, met een proeftijd van 2 jaar.

 

 

LJN: BB8016, Rechtbank 's-Gravenhage , 09/753134-05 Print uitspraak

Datum uitspraak: 16-11-2007 Datum publicatie: 16-11-2007 Rechtsgebied: Straf Soort procedure: Eerste aanleg - meervoudig Inhoudsindicatie: Aan verdachte wordt primair verweten dat zij, werkzaam als gezinsvoogd, heeft nagelaten maatregelen te treffen, als gevolg waarvan een meisje van drie jaar oud, Savanna, is overleden. Dat nalaten maakt de gezinsvoogd, aldus de tenlastelegging, schuldig aan de dood van Savanna, als bedoeld in de artikelen 307 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. Subsidiair is verdachte, eveneens op grond van dat nalaten, zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd, geënt op de artikelen 308 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. De rechtbank verklaart de dagvaarding partieel nietig. De rechtbank ziet zich voor het overige allereerst voor de vraag gesteld in hoeverre verdachte haar functie als gezinsvoogd van Savanna op de juiste wijze heeft uitgevoerd. De rechtbank concludeert dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna niet al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. Dit betekent evenwel niet zonder meer dat verdachte een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, in die zin dat zij schuld zou hebben aan (primair) de dood, dan wel (subsidiair) aan het zwaar lichamelijk letsel van Savanna. Daartoe zou in ieder geval dienen te worden vastgesteld dat er sprake is van een causaal verband tussen het in de tenlastelegging bedoelde nalaten en die dood dan wel dat zwaar lichamelijk letsel. Vast staat dat de dood van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder op 20 september 2004. De dood van Savanna en ook de handelwijze van de moeder die tot de dood heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Dat standpunt heeft ook het openbaar ministerie betrokken. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat Savanna's dood aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte, in navolging van hetgeen door het openbaar ministerie is gevorderd, vrijspreken van hetgeen haar primair is ten laste gelegd. Ten aanzien van hetgeen subsidiair aan verdachte ten laste is gelegd, zwaar lichamelijk letsel door schuld, overweegt de rechtbank dat, zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de ernstige ondervoeding door het uit huis plaatsen van Savanna afwendbaar was geweest, er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van een strafrechtelijke causaliteit tussen die ondervoeding en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de ernstige ondervoeding van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder en/of van de voor dat feit veroordeelde echtgenoot van de moeder. De ernstige ondervoeding en ook de handelwijze van de moeder en/of haar echtgenoot die tot die ondervoeding heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat de ondervoeding van Savanna aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte vrijspreken van hetgeen haar subsidiair is ten laste gelegd.

Uitspraak

RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE SECTOR STRAFRECHT MEERVOUDIGE KAMER parketnummer  09/753134-05   's-Gravenhage, 16 november 2007 De rechtbank 's-Gravenhage, rechtdoende in strafzaken, heeft het navolgende vonnis gewezen in de zaak van het openbaar ministerie tegen de verdachte:   [naam],   geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],   wonende te [adres] De terechtzitting. Het onderzoek ter terechtzitting is aangevangen op 31 mei 2007 (regiezitting) en (inhoudelijk) voortgezet op 29, 30 en 31 oktober en 1 en 2 november 2007. De verdachte, bijgestaan door haar raadsvrouw mr. B. Roodveldt, advocaat te Alkmaar en haar raadsman mr. S. Burmeister, advocaat te Amsterdam, is, met uitzondering van 31 mei 2007, ter terechtzitting verschenen en gehoord. De officieren van justitie mr. I.J.E.H.C. Degeling en mr. N. Vogelenzang hebben gevorderd dat verdachte terzake van het haar bij - gewijzigde - dagvaarding onder primair ten laste gelegde wordt vrijgesproken en dat verdachte terzake van het haar onder subsidiair ten laste gelegde wordt veroordeeld tot een werkstraf voor de duur van 150 uren, subsidiair 75 dagen hechtenis, voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren. De tenlastelegging. Aan de verdachte is ten laste gelegd - na wijzigingen van de tenlastelegging ter terechtzitting - hetgeen is vermeld in de ingevoegde fotokopie van de dagvaarding, gemerkt A, en van de vorderingen wijziging tenlastelegging, gemerkt A1 en A2. De geldigheid van de dagvaarding. 1. De verdediging heeft bij pleidooi gesteld dat er wat betreft het subsidiair ten laste gelegde feit sprake is van partiële nietigheid. Daartoe is aangevoerd "dat de door het openbaar ministerie opgevoerde (ernstige) kwetsuren en (ernstige) verwondingen volkomen ongespecificeerd zijn, nu deze termen geen enkele aanknopingspunten bieden om te kunnen weten waarop het openbaar ministerie doelt: om welke kwetsuren en welke verwondingen het gaat [en] hoe deze als zwaar lichamelijk letsel zouden kunnen worden aangemerkt blijft volmaakt onduidelijk." In aansluiting daarop heeft de verdediging aangegeven: "Het is onmogelijk om je als verdachte te verweren tegen de beschuldiging dat je die kwetsuren of verwondingen hebt veroorzaakt nu je niet kan weten wat die beschuldiging inhoudt." Op dit punt voldoet het subsidiair ten laste gelegde dus niet aan artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering, aldus de verdediging. De rechtbank merkt hierover het volgende op. 2. Voor zover thans van belang luidt de desbetreffende passage uit het subsidiair ten laste gelegde feit als volgt: "... waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat die Savanna Kasandra [achternaam] zwaar lichamelijk letsel, te weten (ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of (ernstig) (psychisch) leed en/of letsel en/of ondervoeding en/of een groeiachterstand en/of een ontwikkelingsachterstand, heeft bekomen ...". 3. Het subsidiair ten laste gelegde feit is gebaseerd op artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht, zoals dat artikel luidde vóór de wetswijziging per 1 februari 2006. De in dat artikel opgenomen strafbepaling ziet op zwaar lichamelijk letsel. In zijn requisitoir (blz. 51) spreekt het openbaar ministerie in de context van zwaar lichamelijk letsel uitsluitend over de ondervoeding van het meisje Savanna. Het openbaar ministerie verwijst in dat verband naar het arrest van het Gerechtshof 's-Gravenhage van 26 januari 2006 (LJN AV0467) waarin het Hof in de zaak van een andere verdachte heeft overwogen: "Op grond van het bovenstaande is het Hof van oordeel dat de toestand van ondervoeding van Savanna in casu als zwaar lichamelijk letsel moet worden aangemerkt." 4. Die ondervoeding is als zelfstandig onderdeel in de tenlastelegging van de onderhavige zaak opgenomen. Daarnaast zijn als zelfstandige onderdelen opgenomen (onder meer) "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen" en/of "letsel". De aard en de ernst van die kwetsuren, verwondingen en dat letsel zijn in de tenlastelegging niet nader omschreven; evenmin heeft het openbaar ministerie deze begrippen ter terechtzitting toegelicht. In het dossier komt naast de ondervoeding aan de orde dat Savanna blauwe plekken heeft opgelopen, onder de koude douche is gezet en is opgesloten in een kamer(tje) of kast(je). Daargelaten de vraag of deze feiten kunnen worden gekwalificeerd als zwaar lichamelijk letsel (zie in dit verband ook artikel 82 van het Wetboek van Strafrecht), wordt niet duidelijk of het openbaar ministerie met de in de tenlastelegging opgenomen termen "kwetsuren" en/of "verwondingen" en/of "letsel" op een of meer van deze feiten het oog heeft dan wel op iets anders. 5. De rechtbank merkt in dit verband bovendien op dat onder "kwetsuur" in het normale spraakgebruik wordt verstaan: "lichamelijk letsel, m.n. wond en is synoniem voor verwonding, blessure" (zie Van Dale, Groot Woordenboek der Nederlandse Taal, 14e herziene uitgave 2005). Daarvan uitgaande is niet duidelijk welk onderscheid het openbaar ministerie tussen de in de tenlastelegging gehanteerde termen voor ogen staat door "kwetsuren" in cumulatieve en/of alternatieve zin te stellen naast of tegenover "verwondingen" dan wel "letsel". 6. De rechtbank concludeert dat de tenlastelegging wat de termen "kwetsuren", "verwondingen" en "letsel" betreft, niet voldoet aan het vereiste van artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering. Dit leidt ertoe dat de rechtbank het subsidiaire feit van de tenlastelegging op deze onderdelen nietig zal verklaren. 7. Wat betreft het primair ten laste gelegde is, om dezelfde redenen, onvoldoende duidelijk wat wordt bedoeld met "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen" en "letsel". Ook hier geldt dat een en ander niet is geconcretiseerd. Het primair ten laste gelegde zal eveneens op deze onderdelen nietig worden verklaard. De ontvankelijkheid van het openbaar ministerie. 8. De verdediging heeft bij pleidooi gesteld dat het openbaar ministerie met de vervolging van verdachte de beginselen van een behoorlijk proces heeft geschonden. Daarbij is volgens de verdediging sprake van strijd met zowel het gelijkheidsbeginsel als het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging. 9. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel begrijpt de rechtbank aldus dat er naar de mening van de verdediging sprake is geweest van een falende hulpverlening in haar geheel en dat het daarom niet mogelijk is de primaire verantwoordelijkheid c.q. schuld bij slechts één van de betrokken hulpverleners te leggen. De verdediging heeft verder gesteld dat de oorzaak van en daarmee de verantwoordelijkheid voor de falende hulpverlening niet primair bij verdachte heeft gelegen. Als verdachte wel in eerste instantie voor fouten verantwoordelijk zou moeten worden gehouden, dan zou het bovendien in de rede hebben gelegen op zijn minst ook haar leidinggevenden bij de strafvervolging te betrekken, aldus de verdediging. 10. Met betrekking tot het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging heeft de verdediging aangevoerd, zo begrijpt de rechtbank, dat met de bestraffing van de direct betrokkenen, te weten de moeder van Savanna, haar echtgenoot en de ex-partner, en de zeer uitgebreide evaluatieonderzoeken door drie verschillende zorginstanties waarin ook de rol van verdachte is geanalyseerd, de strafrechtelijke vervolging van verdachte niet bijdraagt aan de waarheidsvinding. Bovendien kan volgens de verdediging niet aangenomen worden dat de verantwoordelijkheid of schuld in een zo primaire mate bij verdachte zou liggen, dat dit de oplegging van een strafrechtelijke sanctie zou rechtvaardigen. Ook met het oog op de bestraffing dient vervolging dus geen enkel doel. Daarbij zal, aldus de verdediging, van de strafzaak en een eventuele veroordeling van verdachte noch een speciaal-preventieve, noch een generaal-preventieve werking uitgaan; "hoe de hulpverlening ook georganiseerd wordt, er zal nooit voorkomen kunnen worden dat andere kinderen hetzelfde overkomt als Savanna." 11. Door de verdediging wordt concluderend gesteld: "Hoewel deze omstandigheden ieder voor zich het oordeel dat een vervolging in dit geval niet opportuun was en is, wellicht niet kunnen dragen, kunnen deze bij elkaar en in onderling verband gezien wel degelijk de conclusie rechtvaardigen dat met deze vervolging het openbaar ministerie de beginselen van een behoorlijk proces heeft geschonden." De verdediging heeft betoogd dat het vorenstaande dient te leiden tot niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in de vervolging. De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. 12. Voorop staat dat het in artikel 167 van het Wetboek van Strafvordering neergelegde opportuniteitsbeginsel maakt dat het openbaar ministerie vrij is om te beslissen of - en zo ja wie - vervolgd wordt. Slechts indien zou blijken dat het openbaar ministerie bij zijn vervolgingsbeleid zou handelen in strijd met de wet, een verdrag of een beginsel van behoorlijke procesorde, zou dit de ontvankelijkheid van het openbaar ministerie kunnen raken. 13. Ten aanzien van hetgeen is aangevoerd in verband met het gelijkheidsbeginsel overweegt de rechtbank verder het volgende. De rechtbank realiseert zich dat er wat de hulpverlening betreft in deze zaak sprake is van een gedeelde verantwoordelijkheid: deels gelegen bij Bureau Jeugdzorg zelf (met name bij de gezinsvoogd, de teammanager en/of de locatiemanager), en deels bij de overige hulpverleners die bij het gezin [naam] betrokken waren. Deze gedeelde verantwoordelijkheid sluit de verantwoordelijkheid van de gezinsvoogd echter niet uit. Uit het wettelijke stelsel van de jeugdbescherming volgt immers dat na het uitspreken van een ondertoezichtstelling een gezinsvoogd met de feitelijke uitvoering van deze maatregel wordt belast. Het wordt vervolgens aan de gezinsvoogd overgelaten aan te geven of deze maatregel verlengd dient te worden en waar nodig te worden uitgebreid met verdergaande maatregelen. In vergelijking met de positie van de overige hulpverleners kan de positie van de gezinsvoogd ten aanzien van het kind in zekere zin als een monopoliepositie worden beschouwd. Bovendien kan gezegd worden dat de gezinsvoogd een spilfunctie heeft binnen het gezin. De rechtbank deelt het standpunt van de verdediging dat strafvervolging van verdachte in strijd met het gelijkheidsbeginsel is, daarom niet. 14. Voor wat betreft het beginsel van redelijke en billijke belangenafweging geldt het volgende. De rechtbank is ervan doordrongen dat verdachte na het overlijden van Savanna en mede als gevolg van de strafvervolging ernstige nadelige gevolgen in zowel de werksfeer (zij is onder andere als gezinsvoogd op non-actief gesteld) alsook in de privé-sfeer heeft ondervonden. Ook het openbaar ministerie heeft zich dat blijkens het requisitoir gerealiseerd. Desalniettemin heeft het openbaar ministerie besloten verdachte te vervolgen onder meer omdat er na de dood van Savanna grote maatschappelijke onrust is ontstaan. Die onrust werd mede ingegeven door de vraag hoe dit heeft kunnen gebeuren tegen de achtergrond van het feit dat er zoveel hulpverleners bij het gezin van Savanna betrokken waren. De afweging van het openbaar ministerie, waarbij het maatschappelijk belang om te vervolgen zwaarder heeft gewogen dan verdachtes belang bij niet-vervolging, acht de rechtbank, mede gelet op hetgeen hiervoor is overwogen over de positie van de gezinsvoogd, niet onbegrijpelijk. Naar het oordeel van de rechtbank is de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie dan ook niet in strijd met het beginsel van redelijke en billijke belangenafweging. 15. Gezien het bovenstaande oordeelt de rechtbank dat genoemde verweren noch afzonderlijk, noch in onderling verband beschouwd de conclusie rechtvaardigen dat het openbaar ministerie de beginselen van een goede procesorde heeft geschonden. Evenmin zijn er andere feiten en omstandigheden gesteld of gebleken die aan een vervolging in de weg zouden kunnen staan. De rechtbank verwerpt daarom het beroep van de verdediging op niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie. Overwegingen met betrekking tot de feiten en de tenlastelegging. 16. Aan verdachte wordt - verkort en zakelijk weergegeven - primair verweten dat zij, werkzaam als gezinsvoogd, heeft nagelaten maatregelen te treffen, als gevolg waarvan een meisje van drie jaar oud, Savanna [achternaam], is overleden. Dat nalaten maakt de gezinsvoogd, aldus de tenlastelegging, schuldig aan de dood van Savanna, als bedoeld in de artikelen 307 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. Subsidiair is verdachte, eveneens op grond van dat nalaten, zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd, geënt op de artikelen 308 jo 309 van het Wetboek van Strafrecht. 17. Het meisje Savanna is op 20 februari 2002 (in eerste instantie voorlopig en bij beschikking van 21 mei 2002 definitief) onder toezicht gesteld als bedoeld in de artikelen 1:254 e.v. van het Burgerlijk Wetboek. Die ondertoezichtstelling is jaarlijks verlengd. De Stichting Jeugd en Gezin Noord-Holland (thans geheten Bureau Jeugdzorg Noord-Holland) was de benoemde gezinsvoogdij-instelling. Verdachte is als gezinsvoogd, werkzaam bij die gezinsvoogdij-instelling betrokken geraakt bij Savanna in het najaar van 2002, in eerste instantie als waarneemster voor een collega. Volgens de verklaring van verdachte is zij in februari 2003 officieel de gezinsvoogd van Savanna geworden. 18. Savanna is op 20 september 2004 - toen verdachte nog haar gezinsvoogd was - door haar moeder om het leven gebracht. Haar stoffelijk overschot is op 21 september 2004 door de politie aangetroffen in de kofferbak van een personenauto. Inzittenden van die auto waren de moeder van Savanna en de echtgenoot van de moeder. De moeder en haar echtgenoot zijn strafrechtelijk vervolgd. 19. De conclusie in het sectierapport van 28 december 2004 luidt als volgt: "bij Savanna [achternaam], oud 3 jaren, zijn een te laag bloedsuikergehalte (ten gevolge van ondervoeding) en tekenen van zuurstoftekort gevonden. Het intreden van de dood kan zonder meer worden verklaard door de combinatie van deze bevindingen. Elk van deze bevindingen kan echter op zichzelf eveneens de dood ten gevolge hebben, waarbij het stervensproces als gevolg van een te laag bloedsuikergehalte zich over een langere tijdsduur zal uitstrekken dan het stervensproces door verstikking door geweld op de hals en/of smoren." 20. De moeder is bij inmiddels onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak veroordeeld wegens doodslag op Savanna. Bewezen is verklaard dat de moeder "op 20 september 2004 te [plaats] opzettelijk Savanna Kasandra [achternaam] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet die Savanna onder een bed geduwd en die Savanna een washandje (diep) in de mond gestopt en (vervolgens) met (een stuk) verband over de mond van die Savanna dit washandje in de mond van die Savanna vastgezet en het hoofd van die Savanna met dat verband omwikkeld en vervolgens die Savanna in een situatie gebracht en gehouden die voor Savanna levensbedreigend was, tengevolge waarvan voornoemde Savanna Kasandra [achternaam] is overleden." 21. De moeder is tevens - voor zover thans van belang - veroordeeld wegens wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna doordat de moeder (al dan niet samen met een ander) haar dochtertje in een (slaap)kamer heeft gezet en/of in een kast(je) opgesloten en/of de deur van de kamer van die Savanna met een hangslot afgesloten. 22. Voornoemde echtgenoot van de moeder van Savanna is bij inmiddels onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak veroordeeld wegens - voor zover thans van belang - het medeplegen van zware mishandeling van Savanna, alsmede het medeplegen van wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna. Bewezen is verklaard dat hij: "op tijdstippen in de periode van 6 juli 2004 tot en met 20 september 2004 te [plaats] tezamen en in vereniging met een ander opzettelijk de gezondheid van een kind genaamd Savanna Kasandra [achternaam]heeft benadeeld, immers heeft hij, verdachte en/of zijn mededader met dat opzet meermalen die Savanna te weinig eten en/of drinken gegeven en voor een kind van die leeftijd als die van Savanna niet goed samengestelde voeding gegeven, tengevolge waarvan deze Savanna zwaar lichamelijk letsel te weten ernstige ondervoeding heeft bekomen." 23. De echtgenoot is vrijgesproken van het medeplegen van doodslag op Savanna. Betrokkene is tevens vrijgesproken van medeplichtigheid aan doodslag doordat hij zou hebben nagelaten in te grijpen dan wel instanties te informeren. 24. Naast de strafrechtelijke vervolging van de moeder van Savanna en de echtgenoot van de moeder is een strafvervolging ingesteld tegen een ex-partner van de moeder van Savanna. Betrokkene is veroordeeld wegens medeplegen van mishandeling, meermalen gepleegd, alsmede wederrechtelijke vrijheidsberoving van Savanna. De rechtbank heeft in haar vonnis onder meer het volgende overwogen: "Uit het dossier en uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat verdachte zowel bij hem thuis als in de woning van [moeder] Savanna meermalen heeft geslagen en onder de koude douche gezet en dat hij éénmaal een lap in de mond van Savanna heeft geduwd. Deze handelingen zijn aan te merken als even zovele mishandelingen. Verdachte heeft deze handelingen met name verricht in het laatste levensjaar van Savanna. De moeder van Savanna was meestal degene die verdachte hiertoe de instructies gaf. Soms deed ook haar vriend, later haar echtgenoot [naam] dit." De rechtbank heeft in haar vonnis voorts nog opgemerkt dat deze verdachte Savanna ook meermalen heeft opgesloten in een "strafhokje", maar dat deze wijze van leedtoevoeging niet valt aan te merken als mishandeling, zoals omschreven in artikel 300 van het Wetboek van Strafrecht. Van de overige in de tenlastelegging genoemde feitelijke handelingen, waaronder ook nalaten, is betrokkene vrijgesproken. 25. Het strafrechtelijk onderzoek tegen de moeder, haar echtgenoot en de ex-partner van de moeder maakt integraal onderdeel uit van het dossier in de onderhavige zaak. 26. Het openbaar ministerie verwijt verdachte een nalaten op basis van de signalen die haar destijds zouden hebben bereikt. Zij zou hebben nagelaten bepaalde maatregelen te treffen. Onder die maatregelen wordt blijkens de tenlastelegging en het requisitoir, tegen de achtergrond van het dossier, in ieder geval begrepen een verzoek tot uithuisplaatsing van Savanna dan wel een plaatsing van Savanna (eventueel na het geven van een schriftelijke aanwijzing aan moeder daartoe) op een medisch kinderdagverblijf of een peuterspeelzaal. 27. De rechtbank ziet zich, in het licht van de tenlastelegging, allereerst voor de vraag gesteld in hoeverre verdachte haar functie als gezinsvoogd van Savanna op de juiste wijze heeft uitgevoerd. De rechtbank benadrukt dat deze vraag moet worden beantwoord naar de situatie ten tijde van de ondertoezichtstelling van Savanna. De informatie die eerst na het overlijden van Savanna bekend is geworden mag en zal bij de beantwoording van deze vraag geen rol spelen. 28. Algemeen bekend is dat het werk binnen de jeugdhulpverlening zich kenmerkt door een grote hulpvraag en een beperkt hulpaanbod. Dit vergt van de medewerkers binnen de jeugdhulpverlening aanzienlijke inspanningen. Het is een onbetwist gegeven dat verdachte - mede gezien het beperkte aantal uren dat zij tot haar beschikking had - zich in haar functie als gezinsvoogd bovenmatig heeft ingespannen voor het gezin [naam]. Daarmee is echter niet gezegd dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. 29. Uit het strafdossier en uit de verklaringen van verdachte volgt dat diverse hulpverleners zorgen hebben geuit over de opvoeding, verzorging, ontwikkeling en veiligheid van Savanna. In dat verband is er door die hulpverleners aangestuurd op maatregelen ten aanzien van Savanna, variërend van een plaatsing op een peuterspeelzaal of een medisch kinderdagverblijf tot een uithuisplaatsing voor dag en nacht. Veel van die zorgen zijn aan verdachte bekendgemaakt. De rechtbank stelt op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting vast dat verdachte haar eigen bevindingen naar aanleiding van die geuite zorgen veelal belangrijker vond dan de bevindingen van de hulpverlener die de zorgen had geuit. De eigen waarneming van verdachte was daarbij doorslaggevend, ook als de betreffende hulpverlener frequenter en intensiever met het gezin [naam] te maken had, zelfs op gebieden waarop verdachte niet en die hulpverlener wel deskundig moet worden geacht, zoals de taalachterstand. Voorts is gebleken dat verdachte de betreffende hulpverleners zelden of nooit heeft benaderd om meer informatie over de geuite zorgen te verkrijgen. 30. Uit eigen waarneming weet verdachte dat Savanna een aantal keer blauwe plekken had, er soms erg bleek uit kon zien en kringen onder haar ogen had. Verdachte heeft zich, zo is de rechtbank duidelijk geworden, bij twijfels daarover steeds verlaten op de - achteraf gebleken leugenachtige - verklaringen die de moeder van Savanna daarvoor had. Dat terwijl verdachte er blijk van heeft gegeven bekend te zijn met de persoon van de moeder van Savanna. Enerzijds omdat verdachte zich - naar eigen zeggen - verdiept heeft in personen met een borderlinestoornis, anderzijds omdat verdachte de moeder zelf heeft kunnen observeren. Daarbij heeft verdachte onder meer kunnen constateren dat de moeder niet of onregelmatig de voorgeschreven medicatie slikte en daar "onrustig" van werd, loog over het al dan niet opnieuw zwanger willen worden en dat zij de - in haar ogen - al te kritische hulpverleners de deur wees. 31. Naast bovengenoemde informatie van derden en de eigen waarnemingen had de gezinsvoogd eveneens de beschikking over gegevens uit het verleden van de moeder, zoals deze bij Bureau Jeugdzorg bekend waren: het rapport van de Raad voor de Kinderbescherming van 1 mei 2002 over de opvoedingssituatie van Savanna, de voortgangsrapportages van haar voorgangster [naam] en het volledige contactjournaal. Uit die gegevens blijkt onder meer dat de moeder zelf een traumatische jeugd heeft gehad met vermoedens van seksueel misbruik en geestelijke en lichamelijke verwaarlozing, dat de moeder in een vorig huwelijk door haar toenmalige echtgenoot zou zijn misbruikt en mishandeld, dat de moeder uit datzelfde huwelijk twee kinderen heeft gekregen en dat een van die kinderen al zes weken na de geboorte uit huis is geplaatst. Tevens blijkt hieruit dat de moeder ervan beschuldigd is dat zij deze twee kinderen zelf mishandeld en misbruikt zou hebben; zij mocht beide kinderen ook niet meer zien. Verder blijkt uit die gegevens dat er na de geboorte van Savanna in januari 2001 contact met de hulpverlening is geweest in de vorm van de Basiszorgcoördinatie kwetsbare kinderen (BKK) en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), en dat ondanks deze hulpverlening Savanna uiteindelijk uit huis geplaatst is wegens onder meer verwaarlozing en onverklaarbare blauwe plekken. Verdachte heeft ten overstaan van de politie en - zij het in mindere mate - ter terechtzitting aangegeven beschikbare informatie uit het verleden en dus de kennisneming daarvan beperkt relevant te vinden voor haar werk als gezinsvoogd. 32. Verdachte heeft - verkort en zakelijk weergegeven - verklaard dat zij destijds niet alle geuite zorgen (signalen) zoals daar achteraf over is verklaard door de betrokken hulpverleners, (in volle omvang) heeft ontvangen. Bovendien heeft zij steeds gevonden dat minder verstrekkende maatregelen dan maatregelen die tot gevolg zouden hebben dat Savanna (gedeeltelijk) door derden zou worden verzorgd en grootgebracht (zoals ingeval van uithuisplaatsing of plaatsing op een medisch kinderdagverblijf of peuterspeelzaal) op zijn plaats waren. Voorts heeft zij verklaard dat zij ook niet op alle terreinen bevoegdheden had tot het treffen van maatregelen. 33. De rechtbank is van oordeel dat, indien verdachte anders met de informatie van derden, haar eigen waarnemingen en de informatie uit het verleden was omgegaan, en zij die informatie ook beter met elkaar in verband had gebracht, zij tot andere afwegingen had kunnen komen. Het standpunt van verdachte dat zij formeel geen bevoegdheden zou hebben gehad om verdergaande maatregelen te treffen dan zij heeft gedaan, verwerpt de rechtbank. De rechtbank wijst in dit verband op de mogelijkheid van het geven van een schriftelijke aanwijzing als bedoeld in artikel 1:258 van het Burgerlijk Wetboek, waarmee de (dag)plaatsing op een peuterspeelzaal of medisch kinderdagverblijf had kunnen worden geforceerd, waarna eventueel, indien de moeder aan deze aanwijzing geen gehoor zou hebben gegeven, op grond van artikel 1:261 van het Burgerlijk Wetboek, een machtiging uithuisplaatsing had kunnen worden aangevraagd. 34. De rechtbank concludeert dat verdachte als gezinsvoogd van Savanna niet al datgene heeft gedaan wat van haar in die situatie kon en mocht worden verwacht. 35. Het vorengaande betekent evenwel niet zonder meer dat verdachte een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, in die zin dat zij schuld zou hebben aan (primair) de dood, dan wel (subsidiair) aan het zwaar lichamelijk letsel van Savanna. Daartoe zou in ieder geval dienen te worden vastgesteld dat er sprake is van een causaal verband tussen het in de tenlastelegging bedoelde nalaten en die dood dan wel dat zwaar lichamelijk letsel. De rechtbank merkt hierover het volgende op. 36. Uit het dossier en het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de signalen over Savanna die verdachte bereikt hebben, het meest zorgelijk zijn geweest in de eerste maanden van 2003 en in de maand mei 2004 na de geboorte van Savanna's zusje. Verdachte heeft in mei 2004 maatregelen getroffen in die zin dat zij hulpverleners (terug) in het gezin heeft gebracht. Die hulpverleners, die verdachte op de hoogte hebben gebracht van hun bevindingen, waren, evenals verdachte zelf, van mening dat het gezin en daarmee ook Savanna, zich in de maanden juli, augustus en september 2004 positief ontwikkelden. Die laatste maanden van Savanna's leven heeft verdachte als duidelijk minder zorgelijk ervaren dan de periode daarvoor. Verdachte was voor het laatst op huisbezoek op 24 augustus 2004 en zij had op 7 september 2004 nog eenmaal telefonisch contact met de moeder van Savanna. Het laatste hulpverleningscontact met het gezin vóór het overlijden van Savanna (dat betrof een andere hulpverlener dan verdachte) had plaats op 16 september 2004. Voor alle in de laatste maanden betrokken hulpverleners kwam de dood van Savanna volstrekt onverwacht. 37. De rechtbank stelt vast dat, hoe alarmerend de situatie van Savanna zeker in mei 2004 ook was, verdachte op geen enkel moment een indicatie heeft gehad dat de moeder handelingen zou verrichten waardoor Savanna zou komen te overlijden. 38. De vraag dringt zich op of de dood van Savanna afwendbaar was geweest indien verdachte op enig moment wel de door het openbaar ministerie bedoelde maatregelen had getroffen. Voor wat betreft een verzoek tot uithuisplaatsing - mits door de rechter gehonoreerd -, lijkt dat aannemelijk; in zoverre vormt dat bedoelde nalaten een conditio sine qua non voor de dood van Savanna. Voor wat betreft de plaatsing op een medisch kinderdagverblijf of een peuterspeelzaal lijkt dat minder evident. 39. Zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de dood van Savanna afwendbaar was geweest door haar uit huis te plaatsen, is er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake van een strafrechtelijke causaliteit tussen die dood en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de dood van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder op 20 september 2004. De dood van Savanna en ook de handelwijze van de moeder die tot de dood heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Dat standpunt heeft ook het openbaar ministerie betrokken. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat Savanna's dood aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte, in navolging van hetgeen door het openbaar ministerie is gevorderd, vrijspreken van hetgeen haar primair is ten laste gelegd. 40. Ten aanzien van hetgeen subsidiair aan verdachte ten laste is gelegd, zwaar lichamelijk letsel door schuld, overweegt de rechtbank het volgende. 41. Zoals hiervoor is aangegeven, zal de rechtbank de dagvaarding voor wat betreft "(ernstige) kwetsuren" en "(ernstige) verwondingen" en "letsel" nietig verklaren. Voorts is de rechtbank van oordeel dat "(ernstig) (psychisch) leed" geen lichamelijk letsel is in de zin van de artikelen 300 en/of 302 van het Wetboek van Strafrecht. Los van de vraag in hoeverre een ontwikkelings-, groei- en/of taalachterstand te kwalificeren is als zwaar lichamelijk letsel, valt aan het strafdossier niet het wettig en overtuigend bewijs te ontlenen dat hiervan daadwerkelijk sprake is geweest. Wat betreft de lichamelijke ontwikkeling viel Savanna steeds binnen de groeicurven en wat betreft de geestelijke ontwikkeling zijn er in het dossier geen gegevens voorhanden die een achterstand afdoende onderbouwen. Dit leidt ertoe dat ter beoordeling resteert de in de tenlastelegging gestelde ondervoeding. 42. De rechtbank is van oordeel dat de toestand van "ondervoeding" die na het overlijden van Savanna is geconstateerd - Savanna bleek ernstig ondervoed - wel als zwaar lichamelijk letsel moet worden aangemerkt. De rechtbank komt tot dat oordeel op grond van het sectierapport van het NFI en de toelichting die daarop is gegeven door de deskundigen [naam] en [naam] bij de rechter-commissaris. Die bewijsmiddelen, alsmede de bevindingen van de kinderarts [naam] op 6 juli 2004 zoals die door haar zijn toegelicht bij de rechter-commissaris, rechtvaardigen de conclusie dat die toestand van ondervoeding eerst na 6 juli 2004 en waarschijnlijk in de laatste weken van Savanna's leven is ingezet. 43. Daar waar het voor de doding van Savanna aan indicaties ontbrak, geldt dat eveneens voor de ernstige ondervoeding; daarvoor waren zelfs contra-indicaties. Verdachte heeft naar eigen zeggen, en dat wordt ondersteund door haar contactjournaal, nooit gezien dat Savanna ondervoed zou zijn. De arts, verbonden aan het consultatiebureau, heeft Savanna tot in maart 2004 meermalen onderzocht en nooit bevonden en gemeld dat Savanna ondervoed zou zijn; verdachte heeft van het consultatiebureau positieve signalen over groei en gewicht van Savanna gehad. Savanna is op 6 juli 2004 nog onderzocht door een kinderarts, die heeft verklaard dat Savanna's "lengte in overeenstemming was met haar gewicht", "dat er op dat punt geen reden voor zorg was" en dat Savanna "niet in slechte conditie was en niet ondervoed." Eerdergenoemde hulpverleners die medio 2004 in het gezin actief waren, hebben evenmin geconstateerd dat Savanna ondervoed zou zijn en dus ook geen signalen van dien aard aan verdachte afgegeven. 44. Ook wat betreft het subsidiair ten laste gelegde geldt dat, zelfs indien ervan uitgegaan zou worden dat de ernstige ondervoeding door het uit huis plaatsen van Savanna afwendbaar was geweest, er naar het oordeel van de rechtbank geen sprake is van een strafrechtelijke causaliteit tussen die ondervoeding en het ten laste gelegde nalaten van verdachte. Vast staat dat de ernstige ondervoeding van Savanna het directe gevolg is van de gedragingen van haar moeder en/of van de voor dat feit veroordeelde echtgenoot van de moeder. De ernstige ondervoeding en ook de handelwijze van de moeder en/of haar echtgenoot die tot die ondervoeding heeft geleid, waren, zo is de rechtbank gebleken, niet voorzienbaar. Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van feiten en omstandigheden die maken dat de ondervoeding van Savanna aan verdachte redelijkerwijs zou moeten worden toegerekend als gevolg van bedoeld nalaten. Reeds hierom zal de rechtbank verdachte vrijspreken van hetgeen haar subsidiair is ten laste gelegd. Beslissing. De rechtbank: verklaart de - gewijzigde - dagvaarding partieel nietig, te weten hetgeen staat opgenomen in het primaire feit onder "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of", alsmede "en/of letsel", en in het subsidiaire feit onder "(ernstige) kwetsuren en/of (ernstige) verwondingen en/of", alsmede "en/of letsel"; verklaart voor het overige niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de bij - gewijzigde - dagvaarding onder primair en subsidiair ten laste gelegde feiten heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij. Dit vonnis is gewezen door mrs. A.H.Th. de Boer,    voorzitter, H.A.G. Nijman en W.A.G.J.W. Ferenschild,   rechters, in tegenwoordigheid van mr. F. Coskun,  griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank van 16 november 2007.

 

Samenvatting door griffier van de Hoge Raad (buiten verantwoordelijkheid van de Hoge Raad)

Achtergrond:
De Hoge Raad heeft uitspraak gedaan in de procedure waarin de Stichting Thuiszorg Groot Rijnland, nader te noemen “de Stichting”, beklag heeft gedaan over de inbeslagneming van het door het consultatiebureau aangelegde medisch dossier betreffende Savanna.

Naar aanleiding van de gewelddadige dood van de driejarige Savanna is het Openbaar Ministerie een onderzoek gestart naar de rol van de jeugdhulpverlening. Daarbij is de gezinsvoogdes als verdachte aangemerkt. De officier van justitie heeft ter zitting aangegeven dat de gezinsvoogdes wordt verdacht van overtreding van art. 307 Sr danwel art. 308 Sr, zulks in samenhang met art. 309 Sr (dood of zware mishandeling door schuld, gepleegd in de uitoefening van een beroep). In de zaak tegen de gezinsvoogdes wenst zowel het Openbaar Ministerie als de verdediging te beschikken over het door het consultatiebureau aangelegde dossier betreffende Savanna.
Het Openbaar Ministerie heeft daarbij aangegeven dat de aandacht met name uitgaat naar de inhoud van de contacten die er tussen het consultatiebureau en de gezinsvoogdes zijn geweest. Het consultatiebureau waar Savanna onder controle stond, valt onder het verband van de Stichting.
In opdracht van de rechter-commissaris is na een bevel tot uitlevering het medisch dossier gezondheidszorg 0-4 jarigen betreffende Savanna onder de Stichting in beslag genomen. Dit dossier bevindt zich thans in een gesloten envelop in de kluis van de rechter-commissaris. De Stichting heeft zich verzet tegen de inbeslagneming stellende dat de betreffende stukken vallen onder het haar toekomende verschoningsrecht (medisch beroepsgeheim). De rechtbank ‘s-Gravenhage heeft het klaagschrift van de Stichting, strekkende tot teruggave van inbeslaggenomen medisch dossier, bij beschikking van 23 augustus 2005 ongegrond verklaard.

Het cassatieberoep bij de Hoge Raad
De Stichting heeft cassatieberoep ingesteld tegen de beschikking van de rechtbank. Mr. C. Waling, advocaat in Den Haag, heeft namens de Stichting onder meer aangevoerd dat het oordeel van de rechtbank dat er in  deze zaak sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden die een doorbreking van het verschoningsrecht van de medicus rechtvaardigen, onvoldoende is gemotiveerd. Voorts dat de afwijzing van het subsidiaire verzoek van de Stichting om slechts een geclausuleerde kennisneming van het medisch dossier toe te staan, ontoereikend is gemotiveerd. De advocaat-generaal A.J.M. Machielse heeft in zijn conclusies van 14 en 28 februari 2006 de Hoge Raad geadviseerd het cassatieberoep te verwerpen.

Uitspraak van de Hoge Raad
De Hoge Raad heeft op 9 mei 2006 de beschikking van de rechtbank vernietigd met verwijzing van de zaak, ter verdere behandeling en beoordeling, naar het gerechtshof  ‘s-Gravenhage . De Hoge Raad heeft eerst het algemene toetsingskader geschetst dat geldt bij de beoordeling van een beroep op het verschoningsrecht door een geheimhouder. Aan het verschoningsrecht (medisch beroepsgeheim) ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang van waarheidsvinding moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde moet kunnen wenden tot de verschoningsgerechtigde.
Vervolgens heeft de Hoge Raad overwogen dat het oordeel van de rechtbank dat sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden, die een inbreuk op het verschoningsrecht kunnen rechtvaardigen en die ertoe behoren te leiden dat het inbeslaggenomen medisch dossier bij de stukken van het geding wordt gevoegd, ontoereikend is gemotiveerd.

De Hoge Raad heeft daarbij in aanmerking genomen:
- dat het hier niet gaat om een tegen de verschoningsgerechtigde bestaande verdenking;
- de aard en omvang van de gegevens die met doorbreking van het verschoningsrecht in de strafprocedure zouden worden ingebracht;
- de omstandigheid dat hier sprake is van verdenking van de misdrijven van de art. 307, 308 in verbinding met art. 309 Sr, terwijl, volgens de rechtbank, met name van belang is de frequentie en inhoud van de contacten tussen de arts van het consultatiebureau en de verdachte gezinsvoogdes;
- de rechtbank onvoldoende heeft onderzocht de vraag of de relevante gegevens niet op andere wijze konden worden verkregen, mede in het licht van hetgeen namens de Stichting in het klaagschrift is aangevoerd en voorgesteld en het verhandelde in raadkamer. Het oordeel van de rechtbank “dat in het licht van het bovenstaande een geclausuleerde kennisname van het dossier meer vragen zal opwerpen en derhalve in onvoldoende mate zal bijdragen aan het aan het licht brengen van de waarheid” is niet zonder meer begrijpelijk.

Gevolgen van deze uitspraak
Het gerechtshof ‘s-Gravenhage, waarnaar de zaak wordt verwezen, zal de gegrondheid van het klaagschrift opnieuw moeten onderzoeken en daarop een beslissing moeten geven. 

 

De volledige uitspraak LJN AV2386

LJN: AV2386, Hoge Raad, 03082/05 B Datum uitspraak: 09-05-2006 Rechtsgebied: Straf Soort procedure: Cassatie Inhoudsindicatie: Beklag door Stichting Thuiszorg tegen beslag op medisch consultatiebureaudossier onder die stichting t.b.v. strafzaak tegen gezinsvoogdes n.a.v. gewelddadige dood 3-jarig meisje. 1. Aan het verschoningsrecht ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot de verschoningsgerechtigde moet kunnen wenden. Ex art. 98.1 Sv mogen bij personen met een bevoegdheid tot verschoning ex art. 218 Sv zonder hun toestemming brieven of andere geschriften tot welke hun plicht tot geheimhouding zich uitstrekt, niet in beslag worden genomen. Wel mogen, ook zonder hun toestemming, in beslag worden genomen brieven of geschriften die voorwerp van het strafbare feit uitmaken of tot het begaan daarvan hebben gediend, nu dergelijke brieven en geschriften geen object zijn van de aan evenbedoelde personen toekomende bevoegdheid tot verschoning. De Rb heeft in cassatie onbestreden vastgesteld dat hier geen sprake is van geschriften die het voorwerp van het strafbare feit uitmaken of tot het begaan daarvan hebben gediend. Het verschoningsrecht van o.m. de arts is echter in zoverre niet absoluut, dat zich zeer uitzonderlijke omstandigheden laten denken waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt - ook t.a.v. datgene waarvan de wetenschap hem als zodanig is toevertrouwd - moet prevaleren boven het verschoningsrecht. De beantwoording van de vraag welke omstandigheden als zeer uitzonderlijk moeten worden aangemerkt is niet in een algemene regel samen te vatten. Voor het oordeel dat van zodanige omstandigheden – en derhalve van een uitzondering op de hoofdregel met betrekking tot het verschoningsrecht – sprake is, gelden zware motiveringseisen. 2. De Rb heeft onderzocht of er sprake is van dergelijke zeer uitzonderlijke omstandigheden. Daarbij heeft de Rb de volgende factoren van belang geacht: a) de omstandigheid dat de aanleiding voor het strafrechtelijke onderzoek is gelegen in een zeer ernstig feit, t.w. de gewelddadige dood van een 3-jarig meisje; b) de omstandigheid dat n.a.v. de dood van het meisje grote ophef is ontstaan, m.n. ook wat betreft de rol van de hulpverleningsinstanties; en c) de omstandigheid dat de gegevens waarop de inbeslagneming van het dossier is gericht van groot belang zijn voor het aan de dag brengen van de waarheid omtrent het functioneren van verdachte als gezinsvoogdes. Het oordeel van de Rb dat sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden als hiervoor bedoeld die ertoe behoren te leiden dat het inbeslaggenomen medisch dossier bij de stukken van het geding wordt gevoegd, is ontoereikend gemotiveerd, in aanmerking genomen: (i) dat het hier niet gaat om een tegen de verschoningsgerechtigde bestaande verdenking; (ii) de aard en omvang van de gegevens, die met doorbreking van het verschoningsrecht in de strafprocedure zouden worden ingebracht; (iii) de omstandigheid dat hier sprake is van verdenking van de misdrijven van de art. 307 dan wel 308 jo. 309 Sr, in de context waarvan m.n. van belang is de frequentie en inhoud van de contacten tussen de arts van het consultatiebureau en verdachte, terwijl (iv) de Rb onvoldoende ervan blijk heeft gegeven te hebben onderzocht de vraag of de relevante gegevens niet op andere wijze konden worden verkregen, mede in het licht van hetgeen namens klaagster is aangevoerd en voorgesteld en het verhandelde in raadkamer, in welk verband niet zonder meer begrijpelijk is het oordeel van de Rb “dat in het licht van het bovenstaande een geclausuleerde kennisname van het dossier meer vragen zal opwerpen en derhalve in onvoldoende mate zal bijdragen aan het aan het licht brengen van de waarheid”.

Uitspraak 9 mei 2006
Strafkamer
nr. 03082/05 B
AGJ/SB

Hoge Raad der Nederlanden

Beschikking

op het beroep in cassatie tegen een beschikking van de Rechtbank te 's-Gravenhage van 23 augustus 2005, nummer RK 05/1882, op een beklag als bedoeld in artikel 552a van het Wetboek van Strafvordering, ingediend door:
STICHTING THUISZORG GROOT RIJNLAND, gevestigd te Leiden.

1. De bestreden beschikking

De Rechtbank heeft ongegrond verklaard het door de klaagster ingediende beklag strekkende tot teruggave aan haar van het in bovenstaande beschikking omschreven dossier.

2. Geding in cassatie

2.1. Het beroep is ingesteld door de klaagster. Namens deze heeft mr. C. Waling, advocaat te 's-Gravenhage, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan deze beschikking gehecht en maakt daarvan deel uit.
De Advocaat-Generaal Machielse heeft geconcludeerd dat de Hoge Raad het beroep zal verwerpen.

2.2. De Hoge Raad heeft kennisgenomen van het schriftelijk commentaar van de raadsvrouw op de conclusie van de Advocaat-Generaal.

3. Procesgang

In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan.
Klaagster is de Stichting Thuiszorg Groot Rijnland.
Naar aanleiding van de gewelddadige dood van de driejarige [slachtoffer] is het Openbaar Ministerie een onderzoek begonnen naar onder meer de rol van de jeugdhulpverlening. Daarbij is de gezinsvoogdes als verdachte aangemerkt.
De Officier van Justitie heeft in raadkamer aangevoerd dat de gezinsvoogdes wordt verdacht van overtreding van art. 307 Sr dan wel art. 308 Sr, zulks in samenhang met art. 309 Sr. In de zaak tegen de gezinsvoogdes wenst zowel het Openbaar Ministerie als de verdediging te beschikken over het door het consultatiebureau aangelegde medisch dossier betreffende [slachtoffer]. Het Openbaar Ministerie heeft daarbij gesteld dat de aandacht met name uitgaat naar de inhoud van de contacten die er tussen het consultatiebureau en de gezinsvoogdes zijn geweest. Het consultatiebureau waar [slachtoffer] onder controle stond, valt onder het verband van de Stichting Thuiszorg Groot Rijnland. In opdracht van de Rechter-Commissaris is na een bevel tot uitlevering onder de klaagster inbeslaggenomen het dossier gezondheidszorg 0-4 jarigen betreffende [slachtoffer]. Dit dossier bevindt zich thans in een gesloten envelop in de kluis van de Rechter-Commissaris.
De klaagster verzet zich tegen inbeslagneming en stelt dat de desbetreffende stukken vallen onder het haar toekomende (afgeleide) verschoningsrecht.

4. Beoordeling van het eerste middel

4.1. Het middel behelst de klacht dat het oordeel van de Rechtbank dat er in deze zaak sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden die een doorbreking van het verschoningsrecht rechtvaardigen, onbegrijpelijk althans ontoereikend is gemotiveerd, en dat de afwijzing van het subsidiaire verzoek van de klaagster om slechts een geclausuleerde kennisneming van het medisch dossier toe te staan ontoereikend is gemotiveerd.

4.2. Blijkens de bij de behandeling van het klaagschrift in raadkamer overgelegde pleitnota is namens de klaagster naar voren gebracht dat in deze zaak geen sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden die een doorbreking van het verschoningsrecht kunnen rechtvaardigen. Met betrekking tot het subsidiaire verzoek slechts een "geclausuleerde kennisname" toe te staan houdt de pleitnota het volgende in:
"29. Mocht uw rechtbank toch tot de conclusie komen dat sprake is van zulke zeer uitzonderlijke omstandigheden dat de waarheidsvinding dient te prevaleren boven het verschoningsrecht dan acht de Stichting het van het grootste belang dat u daarbij - de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit indachtig - kiest voor een modus waarbij de inbreuk op de geheimhoudingsplicht en de privacy zo beperkt mogelijk is.

30. In het klaagschrift heb ik onder punt 8 aangegeven wat een mogelijkheid zou zijn waar de Stichting zich in dat subsidiaire geval in zou kunnen vinden. Het zou dan wel aanbeveling verdienen als u zich in uw uitspraak dan ook zou uitlaten over de scope van de inbreuk, met andere woorden over welke gegevens mag worden gerapporteerd, c.q. vragen kunnen worden gesteld. Ik kan mij voorstellen dat - in de lijn van het onderzoek van de OvJ - alleen een samenvatting wordt gegeven over contacten met de gezinsvoogd, voorzover daarvan blijkt uit het CB-dossier.

31. Tot slot acht de Stichting - door ervaring wijs geworden - het van belang dat indien zou worden gekozen voor de verstrekking van het dossier aan een onafhankelijke arts, dat dit dan wel een arts is die deskundig is ten aanzien van de jeugdgezondheidszorg."

Het hier bedoelde klaagschrift houdt onder punt 8 in:
"Dat zou naar het oordeel van de Stichting met zich brengen dat moet worden voorkomen dat het volledige CB-dossier in het strafdossier wordt opgenomen. Tegen die achtergrond zou dan kunnen worden gedacht aan de modus dat het CB-dossier aan een onafhankelijke arts - met kennis van de jeugdgezondheidszorg - wordt verstrekt die vervolgens een samenvattende rapportage kan maken en/of specifieke vragen van het OM of de verdediging kan beantwoorden zodat de privacybelangen van de betrokkenen ([slachtoffer] en haar moeder) niet meer worden geschaad dan strikt noodzakelijk is".

4.3. De bestreden beschikking houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:
"Op 27 juli 2005 is door de rechter-commissaris mr. C.M. Derijks, belast met de behandeling van strafzaken, verbonden aan de rechtbank 's-Gravenhage, na een bevel tot uitlevering ex artikel 105 van het Wetboek van Strafvordering, onder de Stichting Thuiszorg Groot Rijnland te Leiden (hierna: klaagster) het dossier gezondheidszorg 0-4 jarigen inzake [slachtoffer] (hierna CB-dossier) in beslag genomen. Dit CB-dossier is in het bijzijn van de bestuurder van de Stichting Thuiszorg in een envelop gedaan, voorzien van een stempel van de rechtbank en een handtekening van de rechter-commissaris en wordt thans ongeopend bewaard door de rechter-commissaris in afwachting van een beslissing van de rechtbank op het door klaagster ingediende klaagschrift.
(...)
De rechtbank heeft vastgesteld, dat klaagster, de officier van justitie en de rechter-commissaris er niet over van mening verschillen, dat het CB-dossier geen stukken bevat welke voorwerp van het strafbare feit uitmaken, noch tot het begaan daarvan hebben gediend. De rechtbank gaat daar dan ook van uit.
Kennisneming van een aantal van deze stukken leidt in beginsel tot schending van het beroepsgeheim, waardoor deze niet zonder toestemming van de verschoningsgerechtigde in beslag mogen worden genomen, behoudens zeer uitzonderlijke omstandigheden. Dit standpunt dient door politie en justitie geëerbiedigd te worden, tenzij er redelijkerwijze geen twijfel over kan bestaan dat dit standpunt onjuist is. Gelet op de jurisprudentie van de Hoge Raad is onder vorenbedoelde zeer uitzonderlijke omstandigheden denkbaar, dat het belang dat de waarheid aan het licht komt, moet prevaleren boven het verschoningsrecht.
Klaagster en de officier van justitie verschillen van mening over de vraag of in casu sprake is van een zeer uitzonderlijke omstandigheid of omstandigheden.

De rechtbank is van oordeel dat uit het onderzoek in raadkamer is gebleken van dergelijke zeer uitzonderlijke omstandigheden. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. Feit is dat een 3-jarig meisje, [slachtoffer], aan de gevolgen van een mishandeling is overleden terwijl meerdere hulpverlenende instanties en instellingen reeds jarenlang intensief bij het gezin, waarvan [slachtoffer] deel uitmaakte, waren betrokken, juist om dit meisje te beschermen en haar ontwikkeling te waarborgen. Eén van de medewerkers van één van deze instellingen, gezinsvoogdes [verdachte], wordt daar nu uitgelicht en haar wordt een strafrechtelijk verwijt gemaakt. Mede in aanmerking genomen de grote ophef die rond de dood van [slachtoffer] en rond de rol van hulpverleningsinstanties en hulpverleners is ontstaan, betreft het hier een zeer uitzonderlijke zaak.
In het kader van de waarheidsvinding zijn de stukken uit de strafzaak tegen de moeder van [slachtoffer] aan het dossier toegevoegd. Aldus is medische informatie inzake [slachtoffer] -overgelegd door behandelend artsen - reeds beschikbaar gekomen. De medische informatie uit de periode oktober 2002 tot en met medio juli 2004, juist de periode waarin verdachte [verdachte] als gezinsvoogdes is opgetreden, ontbreekt op dit moment in het dossier. Het is voor de waarheidsvinding in de zaak tegen de verdachte [verdachte] van zeer groot belang dat het CB-dossier beschikbaar komt, in elk geval om de reeds aanwezige medische informatie te completeren. Daar komt bij, dat het CB-dossier, naar verwacht mag worden, tevens informatie bevat omtrent de frequentie en inhoud van de contacten tussen CB-arts en de verdachte. Met name deze informatie acht de rechtbank van eminent belang voor de beantwoording van de vraag of en in hoeverre verdachte een verwijt kan worden gemaakt met betrekking tot het overlijden van [slachtoffer]. Daarbij kan er naar het oordeel van de rechtbank niet aan worden voorbijgezien, dat een arts van het consultatiebureau indertijd reeds contact heeft opgenomen met de verdachte omtrent de toestand van [slachtoffer] en derhalve zelf reeds haar geheimhoudingsplicht heeft geschonden. Blijkens door de rechter-commissaris overgelegde correspondentie, heeft de CB-arts reeds op voorhand aangekondigd zich tijdens een verhoor op het verschoningsrecht te willen beroepen.
Nu het CB-dossier van zo groot belang is voor het aan de dag brengen van de waarheid, verzet het belang van strafvordering zich tegen opheffing van het beslag, zodat het beklag ongegrond dient te worden verklaard.

Wat betreft het subsidiaire standpunt van de raadsvrouw van klaagster oordeelt de rechtbank, dat in het licht van het bovenstaande een geclausuleerde kennisname van het dossier meer vragen zal opwerpen en derhalve in onvoldoende mate zal bijdragen aan het aan het licht brengen van de waarheid."

4.4. Bij de beoordeling van het middel dient het volgende te worden vooropgesteld.
Aan het verschoningsrecht ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot de verschoningsgerechtigde moet kunnen wenden.
Ingevolge art. 98, eerste lid, Sv mogen bij personen met een bevoegdheid tot verschoning als bedoeld in art. 218 Sv zonder hun toestemming brieven of andere geschriften tot welke hun plicht tot geheimhouding zich uitstrekt, niet in beslag worden genomen. Wel mogen, ook zonder hun toestemming, in beslag worden genomen brieven of geschriften die voorwerp van het strafbare feit uitmaken of tot het begaan daarvan hebben gediend, nu dergelijke brieven en geschriften geen object zijn van de aan evenbedoelde personen toekomende bevoegdheid tot verschoning. De Rechtbank heeft in cassatie onbestreden vastgesteld dat hier geen sprake is van geschriften die het voorwerp van het strafbare feit uitmaken of tot het begaan daarvan hebben gediend.
Het verschoningsrecht van onder meer de arts is echter in zoverre niet absoluut, dat zich zeer uitzonderlijke omstandigheden laten denken waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt - ook ten aanzien van datgene waarvan de wetenschap hem als zodanig is toevertrouwd - moet prevaleren boven het verschoningsrecht. De beantwoording van de vraag welke omstandigheden als zeer uitzonderlijk moeten worden aangemerkt is niet in een algemene regel samen te vatten. Voor het oordeel dat van zodanige omstandigheden - en derhalve van een uitzondering op de hoofdregel met betrekking tot het verschoningsrecht - sprake is, gelden zware motiveringseisen.

4.5. De Rechtbank heeft onderzocht of er sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden als hiervoor bedoeld.

Bij de beantwoording van die vraag heeft de Rechtbank de volgende factoren van belang geacht:
a) de omstandigheid dat de aanleiding voor het onderhavige strafrechtelijke onderzoek is gelegen in een zeer ernstig feit, te weten de gewelddadige dood van een driejarig meisje;
b) de omstandigheid dat naar aanleiding van de dood van het meisje grote ophef is ontstaan, met name ook wat betreft de rol van de hulpverleningsinstanties; en
c) de omstandigheid dat de gegevens waarop de inbeslagneming van het dossier is gericht van groot belang zijn voor het aan de dag brengen van de waarheid omtrent het functioneren van de verdachte als gezinsvoogdes.

4.6. Het oordeel van de Rechtbank dat sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden als hiervoor onder 4.4 bedoeld die ertoe behoren te leiden dat het inbeslaggenomen medisch dossier bij de stukken van het geding wordt gevoegd, is ontoereikend gemotiveerd. De Hoge Raad heeft daarbij in aanmerking genomen:
- dat het hier niet gaat om een tegen de verschoningsgerechtigde bestaande verdenking;
- de aard en omvang van de gegevens, die met doorbreking van het verschoningsrecht in de strafprocedure zouden worden ingebracht;
- de omstandigheid dat hier sprake is van verdenking van de misdrijven van de art. 307 dan wel 308, in verbinding met 309 Sr, in de context waarvan, naar de Rechtbank heeft overwogen, met name van belang is de frequentie en inhoud van de contacten tussen de arts van het Consultatiebureau en de verdachte, terwijl
- de Rechtbank onvoldoende ervan blijk heeft gegeven te hebben onderzocht de vraag of de relevante gegevens niet op andere wijze konden worden verkregen, mede in het licht van hetgeen namens de klaagster in het klaagschrift subsidiair is aangevoerd en voorgesteld en het verhandelde in raadkamer, in welk verband niet zonder meer begrijpelijk is het oordeel van de Rechtbank "dat in het licht van het bovenstaande een geclausuleerde kennisname van het dossier meer vragen zal opwerpen en derhalve in onvoldoende mate zal bijdragen aan het aan het licht brengen van de waarheid".

4.7. Het middel is derhalve terecht voorgesteld.

5. Slotsom

Hetgeen hiervoor is overwogen brengt mee dat de bestreden beschikking niet in stand kan blijven, het tweede middel geen bespreking behoeft en als volgt moet worden beslist.

6. Beslissing

De Hoge Raad:
Vernietigt de bestreden beschikking;
Verwijst de zaak naar het Gerechtshof te 's-Gravenhage opdat de zaak op het bestaande klaagschrift opnieuw wordt behandeld en afgedaan.

Deze beschikking is gegeven door C.J.G. Bleichrodt als voorzitter, en de raadsheren J.P. Balkema, B.C. de Savornin Lohman, J. de Hullu en W.E. Thomassen, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, in raadkamer en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 9 mei 2006.

Conclusie Nr. 03082/05
Mr. Machielse
Zitting 28 februari 2006

Aanvullende conclusie inzake:

Stichting Thuiszorg Groot Rijnland

1. Op 14 februari 2006 heb ik geconcludeerd in deze zaak. Ik heb het eerste middel besproken en over het hoofd gezien dat bij aanvullende schriftuur een tweede middel is voorgesteld. Middels deze aanvullende conclusie wil ik dit verzuim goedmaken.

2.1. Het tweede middel klaagt dat de ongegrondverklaring van het beklag neerkomt op een ongerechtvaardigde inbreuk op het recht op de persoonlijke levenssfeer, gegarandeerd door artikel 8 EVRM. Artikel 8 EVRM beschermt niet slechts het individuele belang van een patiënt, maar ook de belangen van anderen die erop moeten kunnen rekenen dat hun persoonlijke levenssfeer niet wordt geschonden als zij zich bijvoorbeeld tot een medisch hulpverlener wenden.
De bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gediend door de geheimhoudingsplicht van bepaalde beroepsbeoefenaars.
De toelichting op het middel besteedt uitgebreid aandacht aan de bescherming van het beroepsgeheim in het Nederlandse recht. Verdedigd wordt dat een inbreuk op het beroepsgeheim moet voldoen aan de eisen van het tweede lid van artikel 8 EVRM, en dat het daaraan in deze zaak schort.

2.2. Ik kan het middel hierin niet volgen. De bescherming die ontleend kan worden aan artikel 8 EVRM richt zich op de persoon die aan de beroepsbeoefenaar persoonlijke informatie verschaft. Diens persoonlijke levenssfeer kan in het gedrang komen als de beroepsbeoefenaar niet verplicht zou zijn om hetgeen hem in vertrouwen wordt medegedeeld geheim te houden. De rechtspraak van het EHRM waarop het middel zich beroept illustreert dit. In de zaak Z tegen Finland(1) rees de vraag op welk moment de echtgenoot van klaagster, die vervolgd werd voor verkrachtingen, zich ervan bewust was dat hij besmet was met HIV. Klaagster beriep zich op haar verschoningsrecht. Vervolgens werden de artsen die klaagster en haar echtgenoot hadden geconsulteerd verplicht om informatie te geven en werden de medische dossiers van klaagster en haar echtgenoot inbeslaggenomen. Het EHRM overwoog:

"71. It was undisputed that the various measures complained of constituted interferences with the applicant's right to respect for her private and family life as guaranteed by paragraph 1 of Article 8 of the Convention (art. 8-1). The Court sees no reason to hold otherwise."

Uiteindelijk kwam het Hof tot de conclusie dat er voldaan was aan de eisen van het tweede lid van artikel 8 EVRM. In de in de toelichting op het middel genoemde zaak Andersson tegen Zweden(2) had de psychiater bij wie klaagster in behandeling was de kinderbescherming gewaarschuwd in het belang van het kind van klaagster. Het Hof kwam niet eens toe aan een bespreking van de beweerde schending van artikel 8 EVRM omdat de klacht door de Commissie kennelijk ongegrond werd verklaard. De zaak M.S. tegen Zweden betrof een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Ter beoordeling van de aanvraag van de uitkering waren medische gegevens aan de uitvoeringsinstantie verstrekt. Het Hof meende dat klaagsters persoonlijke levenssfeer was geschonden, maar dat voldaan was aan alle eisen van het tweede lid van artikel 8 EVRM.(3) Telkens ging het om de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van degene die zich tot de medicus had gewend en niet om een zelfstandig beschermde status van de geheimhoudingsplicht van de arts.

2.3. Zoals ik in mijn oorspronkelijke conclusie schreef heeft de moeder van [slachtoffer] geen bezwaar tegen toevoeging van het consultatiebureau-dossier aan de stukken in de strafzaak tegen de gezinsvoogdes.
Daarmee is een schending van het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, gewaarborgd in artikel 8 EVRM, van de baan. Toetsing van de inbeslagneming van het dossier aan de in het tweede lid van artikel 8 EVRM gestelde eisen is niet meer aan de orde. Wat de toelichting op het aanvullende middel overigens nog aanvoert over het belang van het verschoningsrecht en de grenzen van de uitzonderingen daarop is al aan de orde geweest in mijn eerdere conclusie. Nu aan de Stichting geen zelfstandig beroep op artikel 8 EVRM toekomt, faalt het middel.

De Procureur-Generaal
bij de Hoge Raad der Nederlanden

1 EHRM 25 februari 1997, NJ 1997, 516 m.nt. Knigge.
2 EHRM 27 augustus 1997, 72/1996/691/883, Reports 1997-IV.
3 EHRM 27 augustus 1997, 74/1996/693/885, Reports 1997-IV.



Nr. 03082/05 B
Mr. Machielse
Zitting 14 februari 2006

Conclusie inzake:

Stichting Thuiszorg Groot Rijnland

1. Op 23 augustus 2005 heeft de rechtbank 's-Gravenhage het klaagschrift van de Stichting Thuiszorg Groot Rijnland, verder te noemen de Stichting, strekkende tot teruggave van een gesloten en verzegelde envelop inhoudende het dossier gezondheidszorg 0-4 jarigen inzake [slachtoffer], ongegrond verklaard.

2. Mr. L. Schutte, advocaat te 's-Gravenhage, heeft cassatie ingesteld. Mr. C. Waling, advocaat te 's-Gravenhage, heeft een schriftuur ingezonden, houdende één middel van cassatie.

3.1. De rechtbank heeft de Stichting ontvankelijk geoordeeld in haar klaagschrift omdat haar een afgeleid verschoningsrecht in de zin van artikel 218 Sv toekomt. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat het inbeslaggenomen dossier geen stukken bevat welke het voorwerp van het strafbare feit uitmaken of tot het begaan daarvan hebben gediend. De rechtbank is echter van oordeel dat zeer uitzonderlijke omstandigheden in dit geval de doorbreking van het verschoningsrecht en de geheimhoudingsplicht van de Stichting rechtvaardigen. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen:

"Feit is dat een 3-jarig meisje, [slachtoffer], aan de gevolgen van een mishandeling is overleden terwijl meerdere hulpverlenende instanties en instellingen reeds jarenlang intensief bij het gezin, waarvan [slachtoffer] deel uitmaakte, waren betrokken, juist om dit meisje te beschermen en haar ontwikkeling te waarborgen. Eén van de medewerkers van één van deze instellingen, gezinsvoogdes [verdachte], wordt daar nu uitgelicht en haar wordt een strafrechtelijk verwijt gemaakt. Mede in aanmerking genomen de grote ophef die rond de dood van [slachtoffer] en rond de rol van hulpverleningsinstanties en hulpverleners is ontstaan, betreft het hier een zeer uitzonderlijke zaak.
In het kader van de waarheidsvinding zijn de stukken uit de strafzaak tegen de moeder van [slachtoffer] aan het dossier toegevoegd. Aldus is medische informatie inzake [slachtoffer] -overgelegd door behandelend artsen - reeds beschikbaar gekomen. De medische informatie uit de periode oktober 2002 tot en met medio juli 2004, juist de periode waarin verdachte [verdachte] als gezinsvoogdes is opgetreden, ontbreekt op dit moment in het dossier. Het is voor de waarheidsvinding in de zaak tegen de verdachte [verdachte] van zeer groot belang dat het CB-dossier beschikbaar komt, in elk geval om de reeds aanwezige medische informatie te completeren. Daar komt bij, dat het CB-dossier, naar verwacht mag worden, tevens informatie bevat omtrent de frequentie en inhoud van de contacten tussen CB-arts en de verdachte. Met name deze informatie acht de rechtbank van eminent belang voor de beantwoording van de vraag of en in hoeverre verdachte een verwijt kan worden gemaakt met betrekking tot het overlijden van [slachtoffer]. Daarbij kan er naar het oordeel van de rechtbank niet aan worden voorbijgezien, dat een arts van het consultatiebureau indertijd reeds contact heeft opgenomen met de verdachte omtrent de toestand van [slachtoffer] en derhalve zelf reeds haar geheimhoudingsplicht heeft geschonden. Blijkens door de rechter-commissaris overgelegde correspondentie, heeft de CB-arts reeds op voorhand aangekondigd zich tijdens een verhoor op het verschoningsrecht te willen beroepen.
Nu het CB- dossier van zo groot belang is voor het aan de dag brengen van de waarheid, verzet het belang van strafvordering zich tegen opheffing van het beslag, zodat het beklag ongegrond dient te worden verklaard.

Wat betreft het subsidiaire standpunt van de raadsvrouw van klaagster oordeelt de rechtbank, dat in het licht van het bovenstaande een geclausuleerde kennisname van het dossier meer vragen zal opwerpen en derhalve in onvoldoende mate zal bijdragen aan het aan het licht brengen van de waarheid."

3.2. Blijkens hetgeen in raadkamer aan de orde is gekomen betreft het hier het onderzoek naar de tragische dood van een klein kind en naar de verantwoordelijkheid van de gezinsvoogdes in dat verband. De raadsman van de gezinsvoogdes heeft in raadkamer aangevoerd dat in dit geval het belang van de waarheidsvinding de voorkeur moet krijgen boven het maatschappelijk belang van het verschoningsrecht van het consultatiebureau, een standpunt dat klaarblijkelijk de officier van justitie ook inneemt. Volgens de advocaat van de gezinsvoogdes hebben medewerkers van het consultatiebureau bij de politie voor haar belastende verklaringen afgelegd over het meningsverschil dat tussen het consultatiebureau en de gezinsvoogdes was gerezen inzake de behandeling van het kind. Het is in het belang van de verdediging van de gezinsvoogdes om kennis te nemen van de inhoud van het dossier van het consultatiebureau.

3.3. De Hoge Raad heeft zich al enige malen uitgesproken voor een relativering van het verschoningsrecht.
Het verschoningsrecht van onder meer de arts is volgens de Hoge Raad in zoverre niet absoluut, dat zich zeer uitzonderlijke omstandigheden laten denken waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt - ook ten aanzien van datgene waarvan de wetenschap hem als zodanig is toevertrouwd - moet prevaleren boven het verschoningsrecht. De beantwoording van de vraag welke omstandigheden als zeer uitzonderlijk moeten worden aangemerkt is niet in een algemene regel samen te vatten. Daarbij geldt voorts dat indien moet worden geoordeeld dat het belang van de waarheidsvinding dient te prevaleren, die inbreuk op het verschoningsrecht niet verder mag gaan dan strikt nodig is voor het aan het licht brengen van de waarheid van het desbetreffende feit.(1)

3.4. Het is aan de rechter die over de feiten oordeelt om alle belangen, omstandigheden en kenmerken van de zaak die hij van belang acht en redelijkerwijs van belang kan achten in onderling verband te bezien en af te wegen. Welke belangen de rechter in die afwegingen betrekt en hoe zwaar hij deze belangen waardeert hangt af van keuzen die de Hoge Raad niet kan over doen maar slechts op redelijkheid en begrijpelijkheid kan toetsen. Klaarblijkelijk heeft de rechtbank het belang dat ouders hun kinderen zich zonder schroom of bezwaar tot een consultatiebureau kunnen wenden, zonder angst dat de door hen verstrekte informatie zomaar aan derden wordt verstrekt, hier gerelativeerd. Dat acht ik begrijpelijk gelet op het in feitelijke aanleg gestelde en toen en in cassatie niet bestreden feit dat de moeder van [slachtoffer] toestemming heeft gegeven voor opening van het dossier dat het consultatiebureau over [slachtoffer] had aangelegd.(2)

3.5. Omdat de Stichting noch een aan haar verbonden hulpverlener in deze zaak als verdachte wordt aangemerkt speelt hier geen rol dat een beroep op het verschoningsrecht wordt gedaan om de eigen strafrechtelijke aansprakelijkheid toe te dekken of de eigen medewerkers ruggesteun te bieden. De rechtbank heeft naar mijn oordeel wel kunnen laten meewegen dat het een geruchtmakende en ernstige strafzaak betreft. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat er al wel medische informatie over [slachtoffer] beschikbaar is gekomen, maar dat de medische informatie over de periode oktober 2002 tot en met medio juli 2004, de periode waarin verdachte als gezinsvoogdes is opgetreden, juist ontbreekt. Het middel wijst er weliswaar op dat inmiddels een groot aantal hulpverleners verklaringen hebben afgelegd en medische informatie hebben verstrekt, maar het staat aan de rechtbank om vast te stellen of die informatie toereikend is met het oog op de strafzaak tegen de gezinsvoogdes. De Hoge Raad kan niet treden in de vraag of die vaststelling juist is, maar enkel of zij niet onbegrijpelijk is. Anders dan de steller van het middel vind ik dit onderdeel van de beschikking niet onbegrijpelijk. Daaraan kan niet afdoen dat medewerkers van de Stichting ook al uitgebreide verklaringen hebben afgelegd. Het is immers aan de rechter die over de feiten oordeelt om te beslissen of hij daarmee genoegen kan nemen.

3.6. Vergelijking van de onderhavige zaak met de factoren die volgens de Hoge Raad in HR 29 juni 2004, NJ 2005, 273 bij de afweging of er zeer uitzonderlijke omstandigheden waren die het verschoningsrecht opzij kunnen zetten een rol spelen, brengt een aantal verschillen aan het licht. Maar er zijn ook overeenkomsten. De aard van de gevraagde gegevens is in de onderhavige zaak delicater dan in genoemd arrest. De Hoge Raad noemde ook relevant de omstandigheid dat die gegevens niet op een andere wijze konden worden verkregen. In de onderhavige zaak heeft de rechtbank geoordeeld dat het dossier van het consultatiebureau gegevens bevat die in de strafzaak tegen de gezinsvoogdes ter beschikking moeten staan. Gezien dat oordeel en het feit dat de Stichting een beroep doet op het verschoningsrecht lijkt mij het verschil tussen beide zaken in dat opzicht gering. Kennelijk heeft de rechtbank geoordeeld dat de informatievoorziening ten behoeve van de rechter, OM en verdediging in de strafzaak tegen de gezinsvoogdes tekort zou schieten als zij niet zouden kunnen beschikken over de gegevens in het inbeslaggenomen dossier en dat die informatie niet op andere wijze dan door kennisneming van de inhoud van dat dossier zou kunnen worden verkregen.
In het arrest van 2004 ging het om ernstige delicten, herhaald seksueel misbruik van een kind in een psychiatrisch centrum waaraan dat kind was toevertrouwd. De Hoge Raad wees op het belang van het slachtoffer bij een objectief onderzoek ter waarheidsvinding. In de onderhavige zaak gaat het om de wens van de rechtbank, die zowel door het OM als door de verdediging wordt ondersteund, om over nadere informatie te beschikken omtrent de inhoud van de contacten tussen de medewerkers van het consultatiebureau en de gezinsvoogdes. De gezinsvoogdes is verdachte in deze zaak. Het gaat in deze zaak dus niet om een conflict tussen OM enerzijds en verdediging anderzijds over de noodzaak om bepaalde informatie aan het dossier toe te voegen, in welk conflict de rechter in een beklagprocedure moet beslissen, maar om een door alle partijen in de strafzaak gevoelde noodzaak. Het feit dat de verdachte gezinsvoogdes was legt volgens mij ook een bijzonder gewicht in de schaal. [slachtoffer] is op grond van een beslissing van de kinderrechter onder toezicht gesteld omdat de kinderrechter van oordeel was dat de situatie van artikel 1: 254 (oud) BW van toepassing was. De gezinsvoogdes had tot taak toezicht te houden op de minderjarige en hulp en steun te bieden om de bedreiging van de zedelijke of geestelijke belangen of de gezondheid van de minderjarige af te wenden (artikel 1: 257 (oud) BW). Met dat doel konden aanwijzingen gegeven worden ten aanzien van de verzorging en opvoeding van de minderjarige (artikel 1: 258 (oud) BW).
Het maatschappelijk belang bij een onderzoek naar het functioneren van de gezinsvoogdes in deze zaak, welk belang door de strafzaak wordt gediend, gaat gepaard met een zwaarwegend belang, dat eerder persoonlijk is getint, van verdachte om te kunnen beschikken over alle informatie die zij meent nodig te hebben om haar proceshouding te kunnen bepalen. Dat maatschappelijk belang dient te worden bezien tegen de achtergrond van het vertrouwen dat de kinderrechter in het instituut van de ondertoezichtstelling en het daarmee gepaard gaande toezicht op de minderjarige moet kunnen hebben en in het licht van het functioneren van het toezicht in het algemeen. De uitoefening van het verschoningsrecht in deze zaak zou afbreuk kunnen doen aan het maatschappelijk belang dat een gezinsvoogdes verantwoordelijk kan worden gesteld voor haar beslissingen in het kader van de ondertoezichtstelling genomen en dat zij zich ook tegen verwijten ten aanzien van haar taakuitoefening afdoende kan verweren, met alle gevolgen van dien voor de invulling die aan de toezichthoudende taak van de functionaris wordt gegeven en de geneigdheid van de kinderrechter om minderjarigen ter bescherming aan stichtingen als bedoeld in artikel 1 onder f van de Wet op de jeugdzorg toe te vertrouwen.
Het individuele belang van verdachte is erin gelegen dat zij de beschikking krijgt over de aantekeningen die anderen wellicht hebben gemaakt en naar aanleiding waarvan anderen hebben verklaard over een meningsverschil tussen de gezinsvoogdes en het consultatiebureau.
Het zeer uitzonderlijke van de omstandigheden die deze zaak kenmerken spruit mijns inziens voort uit de afweging van enerzijds de veelheid aan en zwaarte der belangen die pleiten voor een doorbreking van het verschoningsrecht, tegen anderzijds het, gezien de door de moeder van [slachtoffer] verleende toestemming, geringe belang bij handhaving daarvan.
De rechtbank heeft naar mijn oordeel de weegschaal kunnen laten doorslaan ten gunste van de belangen die met doorbreking van het verschoningsrecht zijn gediend.

3.7. De afwijzing van het subsidiaire verzoek acht ik evenmin onbegrijpelijk. Het honoreren ervan brengt een omslachtige procedure teweeg die, na het kennelijke oordeel van de rechtbank, aan de belangen die door openbaarmaking worden gediend onvoldoende recht kan doen. De kennisneming van stukken van het consultatiebureau blijft beperkt tot het dossier van [slachtoffer]. De belangen van anderen, die ook klant waren bij het consultatiebureau lopen geen gevaar onevenredig te worden getroffen.

4. Het voorgestelde middel faalt naar mijn mening in al zijn onderdelen. Ambtshalve heb ik geen grond aangetroffen die tot vernietiging aanleiding behoort te geven.

5. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep.

De Procureur-Generaal
bij de Hoge Raad der Nederlanden

1 Vgl. HR 1 maart 1985, NJ 1986, 173; HR 14 okt. 1986, NJ 1987, 490; HR 17 april 2001, LJN AB1272; HR 30 november 1999, NJ 2002, 438; HR 18 juni 2002, NJ 2003, 621; HR 29 juni 2004, LJN AO5070.
2 Zie art. 7:446 leden 1 en 2 BW, art. 7:454 lid 1 BW, art. 7:456 BW, art. 457 lid 1 BW, art. 7:465 lid 1 BW, getemperd door het vierde lid van hetzelfde artikel.

 

 

 

Geschokte reacties op rapport Inspectie jeugdzorg, 10 maart 2005

Minister Donner van Justitie en Staatssecretaris Ross van VWS zijn geschokt door de uitkomsten van het rapport van de Inspectie jeugdzorg naar het tragisch overlijden van een driejarige peuter vorig jaar september. De Inspectie jeugdzorg heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het hulpverleningsproces aan de peuter. De bewindslieden hebben de Tweede Kamer hierover per brief geïnformeerd.

Het rapport laat geen andere conclusie toe dan dat sprake is van een aantal ernstige tekortkomingen in de werkwijze en uitvoering van de ots-taak door het Bureau Jeugdzorg Noord-Holland, aldus de bewindpersonen. De IJZ richt zich met een aantal aanbevelingen tot de betrokken instellingen, de provincie, de Staatssecretaris van VWS en de Minister van Justitie.

Het rapport van de inspectie is met alle betrokkenen besproken. De conclusies en aanbevelingen van de inspectie worden door iedereen onderschreven. De ernst van het rapport heeft Bureau Jeugdzorg Noord-Holland doen besluiten, vergaande organisatorische en personele maatregelen te treffen. Het Openbaar Ministerie heeft inmiddels   een strafrechtelijk onderzoek ingesteld.

De bewindslieden schrijven dat de maatregelen die door Bureau Jeugdzorg zijn genomen hen het vertrouwen geven dat er daadkracht aanwezig is om risico’s op vergelijkbare incidenten tot een minimum te beperken. De provincie Noord-Holland bevordert dat het betreffende Bureau Jeugdzorg uitvoering geeft aan de aanbevelingen van de Inspectie jeugdzorg. Sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg op 1 januari van dit jaar vallen de Bureaus Jeugdzorg onder verantwoordelijkheid van de provincies.

Bescherming minderjarigen
Minister Donner en Staatssecretaris Ross onderschrijven de aanbeveling van de inspectie dat bij de bescherming van minderjarigen het perspectiefvan het kind leidend moet zijn. Er mogen geen onduidelijkheden bestaan over de normen die gehanteerd worden over al dan niet ingrijpen in het gezin en de verantwoordelijkheid die een ieder daarbij heeft. Voorop staat de eigen verantwoordelijkheid van de gezinsvoogd, die zich bewust moet zijn van beperkingen in deskundigheid bij de uitvoering van de rol van regisseur in het hulpverleningsproces. De bewindslieden zijn van mening dat het onderdeel is van een professionele organisatie dat verschillende onderdelen elkaar aanspreken op het functioneren en elkaar onderling corrigeren. 

Zoals wordt aanbevolen in het rapport van de inspectie zal Staatssecretaris Ross bevorderen dat richtlijnen worden ontwikkeld die er toe leiden dat AMK’s contact moeten opnemen met de leiding van het Bureau Jeugdzorg waar de gezinsvoogd werkt, wanneer zij signaleren dat gezinsvoogden onvoldoende actie ondernemen om de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen te beschermen.

De aanbevelingen van de Inspectie aan de minister van Justitie richten zich op de Raad voor de Kinderbescherming. De minister trekt zich de kritiek aan. Hij zal er op toezien dat de Raad voor de Kinderbescherming haar wettelijke taak bij het toetsen van de beëindiging van de uithuisplaatsing en het niet-verlengen van de onder toezichtstelling (ots) weer volledig gaat uitvoeren.

Kind centraal
De minister van Justitie wijst er verder op dat hij naar aanleiding van eerdere bevindingen van de inspectie maatregelen in gang heeft gezet. Een van de maatregelen is de ontwikkeling van een nieuwe werkwijze voor de uitvoering van ots. Deze werkwijze is gebaseerd op ‘Leiding geven aan verandering’, het visiedocument van de gezamenlijke bureaus jeugdzorg. In dat document is de hoofdrichting voor de uitvoering van deze kinderbeschermingsmaatregel beschreven. Het evaluatieonderzoek, waarvan de minister onlangs de rapportage naar de Kamer heeft gestuurd, maakt duidelijk dat met de nieuwe werkwijze in projectteams belangrijke verbeteringen in de gezinsvoogdij, onder andere op het terrein van kindgerelateerde uitvoering, realisatie van vooraf gestelde hulpverleningsdoelen en de kwaliteit van de dossiervorming zijn bereikt. Ook de Inspectie jeugdzorg onderschrijft het belang van deze nieuwe werkwijze. 

 

 

 

Onderzoek naar de kwaliteit van het hulpverleningsproces aan Savannah door Inspectie jeugdzorg

Utrecht, maart 2005

Samenvatting

1.1 Aanleiding tot het onderzoek

De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Staatssecretaris van VWS en de Minister van Justitie onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het hulpverleningsproces aan de overleden peuter S. Ook de Burgemeester van Alphen aan den Rijn heeft gevraagd om een onderzoek. De peuter was onder toezicht gesteld van een afdeling jeugdbescherming van een Bureau Jeugdzorg (BJZ/jb).

De inspectie heeft onderzoek gedaan naar:

A. de werkwijze van BJZ/jb

- de interne planning, controle en aansturing;

- de interne en externe overdracht;

- de inzet van andere deskundigen door BJZ/jb.

B. de uitvoering van de ondertoezichtstelling in deze casus

- doelgericht werken;

- zorgen voor hulp en steun: de regie;

- toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging;

- bevorderen van de gezinsband.

Centraal in het onderzoek staat de afdeling jeugdbescherming van het Bureau Jeugdzorg. De jeugdbescherming voert het toezicht op de minderjarige uit en heeft de regie over de hulp aan het kind. Tot die taken behoort ook het zich op de hoogte houden van werkzaamheden van andere instanties en deze betrekken in haar toezicht en regie. Het rapport bevat de aanpak en de verantwoording van het onderzoek, de resultaten, de analyse, conclusies en aanbevelingen.

1.2 Belangrijkste conclusies van het onderzoek

Werkwijze Bureau Jeugdzorg/jeugdbescherming

Belangrijkste conclusies:

- systematische controle en toetsing zijn niet geborgd in het primaire proces van de uitvoering van de ots.

- rond de overdracht naar een ander BJZ/jb is niet systematisch en doelgericht gehandeld.

- er is niet verzocht om inbreng van extra expertise, noch is voldoende gewogen gebruik gemaakt van de expertise van anderen die bij het hulpverleningsproces betrokken waren.

Uitvoering van de ots taak

Belangrijkste conclusies:

- er is deze casus niet gewerkt met functionele en resultaatgerichte plannen.

- BJZ/jb heeft de regiefunctie over de betrokken hulpverleners in deze casus niet goed uitgevoerd.

- De door de gezinsvoogd ingewonnen informatie is niet professioneel gewogen en intern getoetst.

De gezinsvoogd heeft zich in haar toezicht op de veiligheid van S. steeds laten leiden door het perspectief van moeder. Zij heeft daarvan onvoldoende afstand genomen, waardoor het verband tussen een aantal signalen niet is gelegd. Er is geen interne controle geweest

- Er is niet navolgbaar en transparant gewerkt door deze regiovestiging van dit BJZ/jb.

- Naar oordeel van de inspectie heeft informatieverlies in de keten een zorgvuldige en verantwoorde beoordeling van de situatie in de weg gestaan. Patronen in signalen werden niet herkend en dit heeft grote gevolgen gehad voor de inschatting van de veiligheid van S.

- De Raad voor de Kinderbescherming voert de wettelijke taak om ots-en die niet verlengd worden en uithuisplaatsingen die beëindigd worden te toetsen niet uit, waardoor de externe controle op de veiligheid van het kind ontbreekt.

Eindoordeel

De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat het in deze regiovestiging ontbreekt aan (een systeem van) tijdige interne controle en sturing. Hierdoor lopen kinderen die de jeugdbescherming moet beschermen onaanvaardbare risico’s. De Inspectie jeugdzorg neemt in aanmerking dat zij reeds eerder enkele malen bij deze regiovestiging van het BJZ onderzoek heeft verricht en onvolkomenheden heeft aangetroffen, en constateert dat het primair proces in deze regiovestiging van de afdeling jeugdbescherming van het Bureau Jeugdzorg niet goed is georganiseerd.

1.3 Aanbevelingen op basis van het onderzoek

Aan Bureau Jeugdzorg:

1. Organiseer de afdeling jeugdbescherming zo dat er regelmatig interne inhoudelijke toetsing van individuele zaken plaatsvi ndt, zeker voor wat betreft deze regiovestiging.

2. Geef invulling aan de sturende en controlerende rol van de leidinggevende: deze is op dat niveau verantwoordelijk voor besluiten van de gezinsvoogd.

3. Stel in het ots-proces het belang van het kind centraal; andere perspectieven zijn hieraan ondergeschikt.

4. Neem een expliciete risico-inschatting van de veiligheid van het kind op als onderbouwing van de besluiten.

5. Ken als leidinggevende de beperkingen in de deskundigheid van een gezinsvoogd. Organiseer bindend inzet van extra specifieke deskundigheid ter ondersteuning.

6. Regel bij verhuizing zo snel mogelijk de overdracht van een ots naar het BJZ waar de cliënt woont. Zorg tot die tijd voor directe koppeling aan de regionale netwerken ter plaatse.

7. Maak de gezinsvoogd ervan bewust dat hij of zij meer een regisseur is van de hulpverlening dan een hulpverlener. Dit impliceert dat doelgericht werken, afstemming en inbreng van de juiste expertise van hulpverleners veel aandacht behoeven in de uitvoering van de ots. 

Aan de provincie Noord-Holland:

1. Bevorder dat bij Bureau Jeugdzorg de organisatorische randvoorwaarden aanwezig zijn voor het uitvoeren van bovenstaande aanbevelingen.

2. Maak afspraken met het Bureau Jeugdzorg over het uitvoeren van bovenstaande aanbevelingen.

3. Laat het Bureau Jeugdzorg regelmatig rapporteren over de voortgang van de uitvoering.

Aan het Ministerie van VWS c.q. provincies

1. Bevorder bij BJZ en in het bijzonder bij het AMK dat zij eerder hun verantwoordelijkheid nemen en zorgwekkende zaken melden bij de Raad voor de Kinderbescherming, en zich daarbij niet op voorhand te laten weerhouden door een vermeende reactie van de Raad op de melding. 

2. Ontwikkel richtlijnen dat AMK’s contact moeten opnemen met de leiding van het Bureau Jeugdzorg waar de gezinsvoogd werkt, wanneer zij signaleren dat gezinsvoogden onvoldoende actie ondernemen om de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen te beschermen. 

Aan het Ministerie van Justitie c.q. de Raad voor de Kinderbescherming:

1. Laat de RvdK de wettelijke taak uitvoeren die bestaat uit het toetsen van de beëindigingen van de uithuisplaatsingen en het niet-verlengen van de ots-en.

2. Ontwikkel landelijk te hanteren criteria voor tijdige besluitvorming over het aanvragen en adviseren van een maatregel ter bescherming van kinderen waarbij sprake is van ernstige problematische gezinssituaties, danwel van een groot aantal andere risicofactoren. Het gaat om hulp die zo zwaar als nodig is en niet zo licht mogelijk

nhoudsopgave

HOOFDSTUK 1 HET ONDERZOEK.............................................................................................8

HOOFDSTUK 2 RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK................................ ............................ 12

HOOFDSTUK 3 ANALYSE, CONCLUSIES EN OORDEEL.......................................................... 36

HOOFDSTUK 4 AANBEVELINGEN........................................................................................... 44

BIJLAGE 1 - TOETSINGSKADER OTS GEZINSVOOGDIJ-INSTELLING............................................. 46

Hoofdstuk 1 Het onderzoek

Aanleiding

In 2004 leidt het overlijden van een peuter tot maatschappelijke onrust. Deze calamiteit is gedurende een langere periode in de aandacht van de media. Het wordt duidelijk dat het kind onder toezicht was gesteld van een Bureau Jeugdzorg/afdeling jeugdbescherming, hierna te noemen BJZ/jb. Door de media wordt aangegeven dat er verschillende meldingen van vermeende kindermishandeling zijn gedaan. Met deze meldingen zou niets zijn gedaan. In de berichtgeving worden twijfels opgeroepen over de kwaliteit van de hulpverlening aan de minderjarige. Het BJZ meldt de Inspectie jeugdzorg dat het haar pupil betreft en dat zij een intern onderzoek heeft gelast. Bij calamiteiten is het gebruikelijk dat de inspectie wacht op de resultaten van intern onderzoek, voordat zij beslist of een eigen onderzoek nodig is. Ook een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) heeft een intern onderzoek uitgevoerd na de constatering dat zij bemoeienis met deze pupil heeft gehad. De Staatssecretaris va n VWS heeft mede namens de Minister van Justitie aan de Inspectie jeugdzorg gevraagd in deze casus een onderzoek te doen. Ook de Burgemeester van Alphen aan den Rijn heeft om een onderzoek gevraagd. Voor antwoord op vragen van bewindslieden over afstemming en samenwerking in de zorg bleek meer informatie nodig dan door deze jeugdzorginstellingen afzonderlijk verschaft kon worden. De Staatssecretaris van VWS en de Minister van Justitie achtten derhalve een onafhankelijk nader onderzoek door de inspectie zelf noodzakelijk.

Probleemstelling

Voor het onderzoek door de inspectie zijn door de Staatssecretaris van VWS en de Minister van Justitie vragen gesteld:

1. Hoe is het traject van hulpverlening/jeugdbescherming aan het meisje verlopen en welke maatregelen waren er getroffen tot het moment van haar overlijden;

2. Welke signalen zijn met betrekking tot het meisje en haar situatie afgegeven;

3. Welke signalen hebben de betrokken instellingen bereikt, en hoe hebben zij of de individuele hulpverleners op deze signalen gereageerd;

4. Hoeveel hulpverleners waren op het moment van overlijden van het meisje betrokken en was men van elkaars inzet op de hoogte;

5. Wat zijn de achterliggende redenen dat de hulpverlening heeft opgetreden zoals men heeft gedaan;

6. Waren er afspraken gemaakt tussen de betrokken hulpverlenende instanties over samenwerking, in het bijzonder ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de hulp;

7. Geeft de gang van zaken aanleiding tot verbetervoorstellen. Hierbij moet worden gedacht aan voorstellen op het terrein van de samenwerking tussen de betrokken instellingen, de kwaliteit van de hulpverlening en de handelwijze binnen de instellingen zelf. De inspectie heeft deze vragen in het onderzoek geoperationaliseerd en onderscheiden in twee onderdelen.

A Werkwijze Bureau Jeugdzorg/jeugdbescherming

Vragen naar de werkwijze bij de afdeling jeugdbescherming van Bureau Jeugdzorg ten aanzien van navolgbaar en transparant werken, de interne planning, controle en aansturing, interne en externe overdracht.

B Uitvoering ondertoezichtstelling in deze casus

Vragen naar de wijze waarop BJZ/jb de werkzaamheden in het kader van de ots-taak heeft uitgevoerd, met name waar het gaat om de taken: toezicht op de minderjarige, zorgen voor hulp en steun en het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige. Bij de taak “toezicht op de minderjarige” is de vraag naar het wegnemen van de bedreiging van de minderjarige van belang: wat weegt BJZ/jb daaromtrent af, hoe zorgt BJZ/jb dat de minderjarige veilig is. Bij de taak “zorgen voor hulp en steun” is de vraag naar de regie door BJZ/jb van belang: hoe plant, coördineert en evalueert deze de hulp en steun. Hierbij komt o.a. de samenwerking en communicatie met andere betrokken instellingen aan de orde. De inspectie heeft in haar onderzoek meegewogen dat eerder al enkele keren onderzoek werd verricht bij deze regiovestiging van dit BJZ/jb, waarbij door de inspectie onvolkomenheden werden aangetroffen in de werkwijze. Het onderzoek geeft antwoord op de vragen van de bewindslieden. De Inspectie jeugdzorg doet aanbevelingen ter verbetering als uit het onderzoek blijkt dat de kwaliteit van instellingen te kort heeft geschoten.

Uitvoering

Afbakening

Centraal in het onderzoek staat de afdeling jeugdbescherming van het Bureau Jeugdzorg. De jeugdbescherming voert het toezicht op de minderjarige uit en heeft de regie over de hulp aan het kind. Tot die taken behoort ook het zich op de hoogte houden van werkzaamheden door andere instanties en deze te betrekken in haar toezicht en regie.

Werkwijze

Voor de uitvoering van het onderzoek heeft de inspectie een projectplan opgesteld en voorgelegd aan de opdrachtgevers. Vervolgens heeft de inspectie een toetsingskader gemaakt waarin staat wat zij verwacht aan te treffen in de praktijk (zie bijlage). De vragen die ten grondslag liggen aan dit onderzoek worden beantwoord aan de hand van dit toetsingskader. Voor de uitvoering van het onderzoek heeft de inspectie een gesprek gevoerd met de Raad van Bestuur van Bureau Jeugdzorg. In dit gesprek is de voorgenomen werkwijze van de inspectie besproken. Vervolgens is een dossieronderzoek uitgevoerd. Dit dossieronderzoek gaf aanleiding tot gesprekken met de betrokken teamleider en gezinsvoogden, met name om zaken uit het dossier te verduidelijken en kennis te nemen van geldende criteria, procedures en gemaakte afwegingen. Na de uitvoering van het onderzoek bij het BJZ zijn de bevindingen gelegd naast de bevindingen van het AMK. Dit gaf aanleiding tot een gesprek met het AMK. Daarnaast heeft het ministerie van Justitie de Raad voor de Kinderbescherming gevraagd naar diens betrokkenheid in deze casus. Over deze betrokkenheid heeft de inspectie schriftelijke informatie ontvangen ten behoeve van het onderzoek. Verder heeft het onderzoek aanleiding gegeven tot samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, vanwege bij de casus betrokken instanties die onder het toezicht van deze inspectie vallen. Het rapport biedt inzicht in de vraag hoe de kwaliteit van het proces van hulpverlening aan het meisje is geweest en naar het effect daarvan voor het meisje. Onder proces verstaat de inspectie in deze de procedures, de interne criteria, de professionaliteit van de medewerkers in de navolgbaarheid en transparantie van hun afwegingen omtrent de inhoud van de zorg. Het rapport biedt inzicht in de mogelijke knelpunten, zodat verbeteringen kunnen worden doorgevoerd. Het rapport is uitgebracht aan debetrokken instellingen en overheden (de ministeries van VWS en Justitie, de provincies Noord-Holland en Zuid-Holland, en de gemeente Alphen aan de Rijn).

 

Hoofdstuk 2 Resultaten van het onderzoek

In dit hoofdstuk staat de feitelijke informatie die de inspectie bij het onderzoek heeft aangetroffen. De informatie komt uit dossieronderzoek en gesprekken bij BJZ/jeugdbescherming, tenzij anders is aangegeven. Het inspectie-onderzoek in deze casus omvat een periode van tweeënhalf jaar: vanaf het moment dat een voorlopige ondertoezichtstelling (v-ots) over S. werd uitgesproken (februari 2002) tot en met het overlijden van S. in september 2004. De informatie is ingedeeld naar beide onderdelen van de probleemstelling, in hoofdstuk 1: de werkwijze van Bureau Jeugdzorg en de uitvoering van de ots. Informatie over de uitvoering in deze casus is tevens ingedeeld naar periodes.

A Werkwijze Bureau Jeugdzorg/jeugdbescherming

Dit deel betreft de vragen naar de werkwijze van BJZ/jeugdbescherming:

- de interne planning, controle en aansturing;

- interne en externe overdracht;

- inzet van andere deskundigen door BJZ/jeugdbescherming.

1 Interne planning, controle en aansturing

Algemeen

Bij dit BJZ/jb vindt regelmatig casuïstiekoverleg plaats in het zgn. casuïstiekteam en overleg tussen teamleider en gezinsvoogd. Casussen worden niet system atisch of periodiek geagendeerd, maar worden op initiatief van de gezinsvoogd ingebracht. Daarvoor gelden enkele criteria. Een casus wordt besproken in het casuïstiekteam, wanneer een nieuwe (besluit)lijn wordt uitgezet, zoals een beëindiging van een ots of bij formele rapportagemomenten (bv. verlenging ots). Alle geïnterviewden kennen de criteria om een zaak voor bespreking in te brengen.

Deze casus

Uit het dossieronderzoek blijkt dat deze casus een aantal keren is besproken in het casuïstiekteam en in het overleg tussen teamleider en gezinsvoogd. Drie keer is een werkaantekening aangetroffen in het contactjournaal of een notitie in het dossier dat de zaak is besproken. Van drie teambesprekingen zijn notulen aangetroffen. De gezinsvoogd heeft deze casus in ieder geval ingebracht in verband met de volgende onderwerpen: overdracht naar een ander BJZ, het verplichten tot dagopvang en een melding van het AMK in 2004. De besluitvorming naar aanleiding van deze besprekingen is niet zichtbaar. Of uitkomsten/ontwikkelingen worden teruggemeld in het team is niet duidelijk. Uit het onderzoek is niet gebleken dat de besluitvorming om S. weer thuis te laten wonen (juli 13 2002) en de formele rapportages (o.a. in februari 2003 en 2004) zijn besproken. Ook is niet zichtbaar of en hoe de besluitvorming over het handelen n.a.v. diverse ontvangen ernstige zorgsignalen in het team heeft plaatsgevonden.

2 Interne en externe overdracht

Intern, in deze casus

In november 2002 is de belaste gezinsvoogd ziek geworden. De tweede gezinsvoogd werd half december gevraagd deze zaak tijdelijk waar te nemen en alleen te doen wat nodig was: dit houdt in dat niet proactief wordt gehandeld, maar alleen op signalen wordt gereageerd en dan te doen wat eventueel nodig is (zoals verlenging van een ots). In januari 2003 wordt duidelijk dat de zaak bij de tweede gezinsvoogd blijft. De overdracht bestond uit het overdragen van het dossier. Nadere toelichting is niet gegeven. In mei 2004 is er een wisseling van teamleiders. Er is telefonisch overleg geweest tussen deze twee teamleiders over de algemene werkwijze van BJZ/jb, maar casuïstiek is niet besproken. De teamleider heeft zich n.a.v. de melding van het AMK in mei 2004 verdiept in deze specifieke casus door zich door de gezinsvoogd in te laten lichten. Hij heeft het dossier niet ingezien. Hij verklaart dat hij dit niet als zijn rol ziet.

Extern

Algemeen

Bij dit BJZ/jb is het gebruikelijk om een zaak zo snel als mogelijk over te dragen aan een ander BJZ wanneer een cliënt verhuist naar een andere regio. Hierbij wordt als belangrijk criterium gehanteerd of het cliëntsysteem de overdracht op dat moment aan kan, of er voldoende rust is in de zaak. Deze casus Gedurende vrijwel de hele periode dat het BJZ met het toezicht op deze cliënt belast was, is er sprake van een extra belasting van de gezinsvoogd door het buitenregionale karakter van de zaak. Voor alle huisbezoeken en hulpverleningsoverleggen werd meer gereisd dan in een regionale zaak. In een situatie van lange reistijden krijgt een gezinsvoogd geen extra tijd (verlaging van de caseload). Dit was voor deze casus niet anders. Vanwege de extra reistijd was deze casus volgens de gezinsvoogd kandidaat om over gedragen te worden naar een ander BJZ. In februari 2002 is de v-ots uitgesproken. S wordt uit huis geplaatst tot en met juli 2002. Tijdens deze uithuisplaatsing verhuist moeder naar een andere regio. Die verhuizing heeft niet tot gevolg dat overdracht naar het BJZ voor die regio plaatsvindt. Op meerdere momenten is er overleg over een overdracht naar een ander BJZ. Dit is in het dossier voor het eerst aan de orde in april 2002, wanneer de Raad voor de Kinderbescherming vraagt of er geen andere gezinsvoogdij-instelling moet komen. De gezinsvoogd laat hierop weten dat er intern overleg is geweest en het hen niet verstandig lijkt om op dit moment verandering in de gezinsvoogdij-instelling te bewerkstelligen. Als S. naar huis gaat, wordt de casus niet overgedragen aan een ander BJZ. De gezinsvoogd geeft aan dat de veranderingen voor moeder op dat moment te groot zijn, om ook nog eens een nieuwe gezinsvoogd op de zaak te zetten. Bij de overdracht wegens ziekte naar een andere gezinsvoogd (december 2002) is niet bekend of op dat moment overdracht naar een ander BJZ is overwogen. Overwegingen omtrent interne of externe overdracht zijn niet aangetroffen. In het dossier is voorts in januari 2003 melding gemaakt van overdracht. In het teamoverleg wordt besproken dat overdracht zal plaatsvinden als er rust is in de zaak. Moeder wordt eind januari tijdens een huisbezoek voorbereid op een mogelijke overdracht naar een ander BJZ. In de formele rapportage en het hulpverleningsoverleg van februari 2003 is ook sprake van overdracht. In maart 2003 is het onderwerp besproken in een teamoverleg. Vermeld staat: S. overdragen naar andere voogdij-instelling. Later nogmaals: Moet overgedragen worden – zorgelijke situatie. Na april 2003 komt overdracht niet meer (zichtbaar) aan de orde tijdens huisbezoeken, teambesprekingen, hulpverleningsoverleggen of in formele rapportages. Mondeling is toegelicht dat er op een bepaald moment wel rust was in de zaak, maar overdracht niet plaatsvond wegens de werkbelasting die een formele overdracht aan een ander BJZ met zich meebrengt (rechtbank-procedure). In mei 2004 heeft een bij het gezin betrokken regionale instantie nog gevraagd naar overdracht van deze zaak. De gezinsvoogd erkende destijds dat dit eigenlijk wel zou moeten. Overdracht naar het BJZ in de regio van de moeder heeft nooit plaatsgevonden.

3 Inzet van andere deskundigen

Algemeen

In een situatie van specifieke problematiek bij cliënten kan het BJZ/jb externe deskundigen consulteren.

Deze casus

Bij de start van de hulpverlening is bekend dat moeder lijdt aan ernstige problematiek die implicaties heeft voor haar opvoedingsmogelijkheden. Op verschillende momenten is door andere bij de casus betrokken hulpverleners aan de gezinsvoogd kenbaar gemaakt dat de problematiek van moeder mogelijk van invloed is op de wijze waarop moeder omgaat met de hulpverlening. Beide gezinsvoogden hebben verklaard geen specifieke deskundigheid te bezitten op het gebied van de ernstige problematiek van moeder. BJZ/jb heeft er niet voor gezorgd dat een beroep is gedaan op de mogelijkheid van consult bij de externe deskundigen van BJZ om de consequenties van die problematiek voor de hulpverlening in deze zaak in te schatten. BJZ noemt het consultatiebureau als belangrijke bron voor informatie over de ontwikkeling van S. Eenmaal neemt BJZ/jb het initiatief om samen met moeder het consultatiebureau te bezoeken. Uit het contactjournaal blijkt verder niet dat BJZ/jb op eigen initiatief informatie heeft ingewonnen bij het consultatiebureau. Het consultatiebureau heeft zelf contact opgenomen en concrete zorgen geuit over de ontwikkeling van S. In hoeverre er verder sprake is van consult van andere deskundigen wordt niet duidelijk.

B Uitvoering ots in deze casus

Dit onderdeel gaat over de werkzaamheden die BJZ/jeugdbescherming heeft uitgevoerd: is duidelijk aan welke doelen is gewerkt en door wie? Hoe heeft BJZ/jeugdbescherming de hulp van andere instanties afgestemd en aangestuurd? En hoe is ervoor gezorgd dat de veiligheid van S. niet langer werd bedreigd? De informatie is ingedeeld naar acht opeenvolgende periodes in de hulpverlening. De eerste periode betreft een beknopte weergave van de start van de hulpverlening aan S. De overige periodes zijn onderverdeeld naar:

· doelgericht werken;

· zorg voor hulp en steun: de regie;

· toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging;

· het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige.

Per periode is kort aangegeven waar het in die tijd om gaat.

1 Periode februari 2002 – april 2002

In deze periode wordt een v-ots uitgesproken en wordt S. uit huis geplaatst. De Raad voor de Kinderbescherming doet onderzoek naar aanleiding van een melding bij het AMK en oordeelt dat een ots noodzakelijk is. S. wordt in februari 2002 door de Kinderrechter geplaatst in een crisisopvang. Tegelijkertijd wordt S. voorlopig onder toezicht geplaatst van de afdeling jeugdbescherming van een Bureau Jeugdzorg. Dit is gebeurd op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming die een melding heeft gekregen via het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. De Raad voor de Kinderbescherming heeft vervolgens onderzoek gedaan en adviseert de Kinderrechter om S. onder toezicht te stellen. In het advies geeft de Raad aan dat de moeder van S. zonder hulp voor haar eigen problematiek niet zelfstandig voor het kind kan zorgen. In de periode voorafgaand aan de v-ots is er sprake van bemoeienis met het gezin ten behoeve van S. omdat de opvoedingslast erg groot was voor moeder. De betreffende voorziening voor vrijwillige basiszorgcoördinatie bij kinderen van ouders met specifieke problemen, hierna te noemen voorziening A, heeft melding gedaan bij het AMK. De voorziening is naar eigen zeggen niet door de Raad voor de Kinderbescherming als informant gehoord. Bij de start van de hulpverlening door BJZ/jb is deze voorziening zoals gebruikelijk gestopt met de werkzaamheden in het gezin.

2 Periode april 2002 – juni 2002.

Deze periode begint met een hulpverleningsplan en eindigt bij de evaluatie van de hulp in juni 2002. S. verblijft in deze periode in de opvangvoorziening. In het hulpverleningsplan worden voorwaarden geformuleerd waaraan moet zijn voldaan voordat S. kan worden thuisgeplaatst. Om hulpverleningsdoelen te bereiken en daarmee te voldoen aan de voorwaarden voor thuisplaatsing is de inzet van meerdere soorten hulpverleningsinstanties in het plan genoemd.

Doelgericht werken

De procesmatige hulpverlening start met een hulpverleningplan v-ots, d.d. 8 april 2002. In dit plan worden voorwaarden voor de thuisplaatsing van S. genoemd. Deze voorwaarden staan opgenomen als korte termijn doelen voor de hulpverlening: 

1. Het is duidelijk of S. na beëindiging van de crisisopvang weer bij moeder kan wonen;

2. Het is duidelijk welke hulp moeder nodig heeft voor zichzelf;

3. Moeder accepteert hulp voor zichzelf;

4. Het is duidelijk welke hulp moeder nodig heeft om de opvoeding van S. op zich te nemen;

5. Moeder accepteert hulp bij de opvoeding van S.;

6. Het is duidelijk of een regionale voorziening hulp in huis kan starten.

Verder moet moeder contact hebben met het consultatiebureau en moet de nieuwe woning op orde zijn.

De lange termijn doelen zijn:

1. S. woont op een veilige stabiele plek, waar ze zich goed kan ontwikkelen

2. Moeder blijft hulp accepteren voor haar eigen problemen

3. Moeder blijft hulp accepteren rondom de opvoeding van S.

Het plan noemt als middelen om de doelen te bereiken: de voorziening waar S. verblijft, ggz, een voorziening die hulp in huis biedt, hierna te noemen voorziening B, en het consultatiebureau. BJZ/jb heeft

1 x per 2 weken contact met moeder.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

Aan de korte termijn doelen/voorwaarden voor terugplaatsing van S. naar huis wordt door verschillende organisaties gewerkt. De voorziening die S. opvangt, observeert de ontwikkeling van S., de manier waarop moeder met S. omgaat en de mogelijkheden van moeder om aanwijzingen met betrekking tot de zorg voor S. te accepteren. De gezinsvoogd van BJZ/jb heeft hierover regelmatig contact met de voorziening. Deze rapporteert dat moeder haar best doet, maar het moeilijk vindt aanwijzingen te accepteren bij de opvoeding van S. Het contactjournaal meldt een aantal telefoongesprekken met de ggz. Ook is er een gemeenschappelijk overleg tussen de gezinsvoogd, de voorziening waar S. verblijft en de ggz.  De ggz is positief over de inzet van moeder, maar geeft aan vraagtekens te hebben over de mogelijkheden van moeder. Waaruit de begeleiding door de ggz precies bestaat wordt uit het dossier van BJZ/jb niet duidelijk. Het contactjournaal vermeldt dat de ggz er niet is voor S. De gezinsvoogd verklaart desgevraagd tegenover de inspectie dat de ggz er was voor moeder. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat moeder op verschillende gebieden begeleiding van de ggz kreeg. Er zijn twee ggz-functies bij moeder thuis ingezet: hulp bij praktische zaken en begeleiding op verzoek van moe der om voorwaarden voor zinvolle hulp thuis te creëren. Betrokkenheid van de ggz met de opvoeding van S. hield moeder af. Moeder maakte zelf een scherp onderscheid tussen wie er voor wat was. Een paar weken voordat S. wordt thuisgeplaatst start de hulp thuis door voorziening B. Waaruit de begeleiding precies bestaat wordt uit het dossier van BJZ/jb niet duidelijk. Voorafgaand aan de thuisplaatsing van S. heeft BJZ/jb meerdere keren telefonisch contact met deze organisatie. Het contactjournaal geeft aan dat deze meldt dat moeder zich inzet en dat het soms goed gaat, soms minder. Desgevraagd wordt door de gezinsvoogd verklaard dat deze hulp er was voor het kind. De samenwerking met de Inspectie voor de gezondheidszorg levert op dat de geïndiceerde zorg van voorziening B. bestemd is voor moeder (4 dagen per week, gedurende anderhalf uur) en dat de doelen van BJZ/jb niet zijn meegenomen in de indicatie.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

Waaruit de bedreiging van S. destijds feitelijk precies heeft bestaan, is in het dossier van BJZ/jb niet aangetroffen. Wel is er afgeleide informatie over de melding bij het AMK in het rapport van de Raad voor de Kinderbescherming, waaruit blijkt dat het gaat om ondervoeding en verwaarlozing, vermoedens van mishandeling, ontbrekende pedagogische vaardigheden en het niet willen aannemen van aanwijzingen met betrekking tot de verzorging en opvoeding van S. In de stukken van BJZ/jb zelf wordt geen concrete bedreiging genoemd. Bij de beslissing over thuisplaatsing van S. betrekt BJZ/jb de informatie van de opnemende voorziening en het feit dat er hulp in huis is georganiseerd. Bij thuisplaatsing is niet duidelijk of aan de voorwaarden, die gesteld zijn in het hulpverleningsplan, is voldaan. Het dossier bevat geen afwegingen die BJZ/jb in dit kader heeft gemaakt.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

BJZ/jb zet de voorziening waar S. verblijft in om de band tussen moeder en kind te observeren en verbeteren. In het hulpverleningsplan zijn geen doelen geformuleerd die speciaal zijn gericht op het bevorderen van de gezinsband. Tijdens haar verblijf in de crisisopvang wordt S. door moeder bezocht. De gezinsvoogd begeleidt de moeder een aantal keren bij deze bezoeken. Tussen BJZ/jb en moeder is een regelmatig contact. Vaak telefonisch, maar ook eenmaal op het kantoor van BJZ en eenmaal in moeders nieuwe woning.

3 Periode juni 2002 – januari 2003

Deze periode start met de halfjaarlijkse rapportage van juni 2002 en eindigt met de overdracht van de zaak eind december 2002 aan een nieuwe gezinsvoogd. BJZ/jb beslist dat S. terug naar huis mag. Aanvankelijk komen de twee hulpverlenende instanties samen vrijwel alle werkdagen in het gezin, maar dit verandert na korte tijd. Vanaf de thuisplaatsing van S. geeft de ggz signalen af dat er zorgen zijn over S. Voorziening B. is van mening dat het na wijziging van het bezoekschema juist goed gaat. Door BJZ/jb wordt geen actie ondernomen naar aanleiding van de signalen. Afwegingen in verband daarmee zijn niet in het dossier aangetroffen. De gezinsvoogd wordt in november 2002 ziek.

Doelgericht werken

Begin juni 2002 wordt er door BJZ/jb gerapporteerd in het kader van de ots. In deze rapportage wordt beschreven dat de huidige situatie (S. dan nog uit huis) optimaal is. De doelen zijn nog hetzelfde. Wel wordt aangegeven dat op korte termijn een einddatum van de uithuisplaatsing zal worden bepaald. De rapportage bevat een beschrijving van de stand van zaken op dat moment, maar evalueert het vorige hulpverleningsplan niet. Inhoudelijke afwegingen worden niet aangetroffen. Of er met betrekking tot de gestelde kortetermijndoelen informatie is opgevraagd bij de twee hulpverleningsinstanties die door BJZ/jb zijn ingezet (de ggz en voorziening B.), en op welke wijze hun informatie is afgewogen is niet zichtbaar. In dit rapport beschrijft BJZ/jb de korte termijndoelen voor de komende periode: 

1. Einddatum crisisplek is bepaald;

2. Er is een concreet plan tot thuisplaatsing van S.;

3. S. woont weer thuis;

4. Indicatie voorziening B is afgegeven;

5. Voorziening B is gestart;

6. M. heeft professionele hulp voor zichzelf;

7. M. blijft hulp accepteren bij opvoeding van S.

Twee doelen uit het eerste hulpverleningsplan staan nu net iets anders geformuleerd: “Het is duidelijk welke hulp moeder nodig heeft en die accepteert zij ook…” en “Het is duidelijk wat moeder nodig heeft bij de opvoeding van S,…”. Afwegingen met betrekking tot wat moeder nodig heeft, zijn niet aangetroffen in de rapportage. De lange termijn doelen en de activiteiten die BJZ/jb gaat ondernemen om de doelen te bereiken zijn hetzelfde gebleven als in het plan van april 2002.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

In de periode na de thuisplaatsing tot januari 2003 heeft BJZ/jb telefonisch contact met de ggz en voorziening B en éénmaal een gemeenschappelijk overleg begin oktober 2002. In het dossier wordt aangegeven dat er verschillend wordt gedacht door de twee ingezette hulpverleningsinstanties. In welk opzicht dat is, is niet genoteerd, noch zijn er af wegingen hieromtrent aangetroffen. Van regie door BJZ/jb, in de zin van verzoeken om bepaalde activiteiten of interventies blijkt niet. De gezinsvoogd heeft desgevraagd verklaard, dat zij de eerste periode na de thuisplaatsing beschouwde als een proefperiode om te kijken of S. thuis zou kunnen blijven wonen. Zij was van plan de thuisplaatsing te evalueren in verband met de verlenging ots begin 2003. De afwegingen zouden lastig zijn geworden, omdat er naast zorgmeldingen ook positieve berichten waren. Volgens het contactjournaal geeft de ggz in bovengenoemde periode in totaal 6 keer aan dat zij zorgen heeft, de eerste maal kort nadat S. weer is thuisgeplaatst. De inhoud van de zorgen is meestal niet beschreven. De paar maal dat dit wel gebeurt, staat vermeld dat er zorgen zijn over het welzijn van S. en over de mogelijkheden van de moeder. Meermaals staat beschreven dat moeder geen aanwijzingen wil accepteren. Afwegingen van BJZ/jb hieromtrent zijn niet aangetroffen. Uit het dossier blijkt niet dat BJZ/jb de signalen heeft gecontroleerd en besproken met moeder. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat de ggz in deze periode praktische hulp in het gezin verleent. Afhankelijk van de situatie kwam zij regelmatig op huisbezoek. Als het rustig was: 1 maal een uur per twee weken. De andere ggz-functie werd in deze periode niet in het gezin ingezet. In december 2002 gaat deze voor het eerst weer op huisbezoek. Volgens het contactjournaal heeft BJZ/jb in deze periode weinig contact gehad met voorziening B. De informatie over de contacten is zeer summier. Het contact van deze voorziening met moeder verloopt goed. De voorziening laat BJZ/jb weten dat zij langer en minder vaak bij moeder langsgaat. Verder staat genoteerd in november dat de zorgen van de ggz niet door deze voorziening worden gedeeld. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar voren dat de verstandhouding van voorziening B. met moeder verbeterde toen het bezoekschema werd veranderd: minder bezoek, wel gespreid over de week, met een specifiek doel per bezoek, een bezoek voor moeder en een lang bezoek voor moeder samen met S., aangevuld met een belcontact. Voorziening B. geeft aan dat moeder tijdens deze bezoeken aanwijzingen en uitleg accepteerde. Hoewel BJZ/jb in het hulpverleningsplan het consultatiebureau noemt als in te zetten middel, blijkt uit het dossier niets van onderling contact. Wel staat eenmaal vermeld dat moeder aangeeft dat het consultatiebureau tevreden is over de ontwikkeling van S. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat het consultatiebureau in deze periode niet op de hoogte is van het feit dat een BJZ/jb is belast met het toezicht op S. Het consultatiebureau is in deze periode 1 keer door moeder bezocht.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

Medio juni 2002 bepaalt het BJZ/jb dat S. eind juli weer naar huis mag. Op 9 juli 2002 wordt de einddatum voor de uithuisplaatsing vastgesteld. De uithuisplaatsing zou op 20 augustus aflopen. In de beschikking van het BJZ/jb staat alleen in algemene zin vermeld dat aan de voorwaarden voor de thuisplaatsing van S. is voldaan door moeder. Een afweging of en in hoeverre er op dat moment aan de voorwaarden om te komen tot thuisplaatsing is voldaan, ontbreekt in het dossier en in de verslagen. Niet zichtbaar is of de beslissing om S. naar huis te laten gaan intern met collega’s, leidinggevenden of multidisciplinair is besproken. De beslissing om S. terug te plaatsen bij moeder, wordt niet aan de Raad voor de Kinderbescherming gemeld. BJZ/jb is op de hoogte van de eis dat beslissingen om een ots niet te verlengen dan wel een uithuisplaatsing te beëindigen ter toetsing aan de Raad voor de Kinderbescherming moeten worden gemeld. De medewerkers verklaren echter dat de betreffende raadsvestiging deze taak niet uitvoert wegens gebrek aan tijd en geld. BJZ meldde dergelijke beslissingen derhalve niet meer aan de Raad. De Raad voor de Kinderbescherming heeft bevestigd dat op 6 januari 2003 aan het betreffende Bureau Jeugdzorg is gecommuniceerd dat de toetsende taak niet meer wordt uitgevoerd. In deze zaak was melding aan de Raad de orde in juli 2002, dus voor 6 januari 2003. Door de Raad is verklaard dat de beslissing beëindiging uithuisplaatsing in deze casus niet aan de Raad is gemeld, maar dat deze vestiging van de Raad in die tijd nog wel toetste. Nadat het kind weer thuis woont, gaat de gezinsvoogd in 2002 driemaal op huisbezoek, om te beginnen direct na terugplaatsing eind juli. Ook zijn er enkele telefonische contacten met moeder. De huisbezoeken vinden plaats met tussenpozen van vier tot zes weken tot begin oktober, daarna in 2002 niet meer. Het contactjournaal vermeldt zeer summiere informatie over de huisbezoeken. Wat er besproken is, wordt niet duidelijk. Of er gesproken is over de zorgsignalen die bij BJZ/jb binnenkomen, is niet genoteerd. Of er verder actie is ondernomen naar aanleiding van deze signalen is eveneens niet zichtbaar. Hoe de huisbezoeken zijn ingezet om de doelen te bereiken, wordt niet duidelijk. Begin november wordt de gezinsvoogd ziek. Wanneer half december de voorziening, waar S. was opgenomen, belt met zorgen, is er geen vervanging voor de zieke gezinsvoogd. De inhoud van de zorgen wordt niet genoteerd en er volgt geen actie.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

De gezinsvoogd bezoekt moeder en S. drie keer en noteert steeds over het contact tussen S. en haar moeder. Door de inzet van voorziening B. wordt aan de band tussen moeder en kind gewerkt.

4 Periode januari 2003 - februari 2003

Deze periode start met de nieuwe gezinsvoogd en eindigt bij de jaarevaluatie in verband met de verlenging van de ots. De nieuwe gezinsvoogd krijgt begin januari 2003 direct te maken met zorgen van beide ingezette hulpverleningsinstanties over S. De gezinsvoogd gaat tweemaal op huisbezoek. BJZ/jb onderneemt geen actie naar aanleiding van de signalen. Begin 2003 start een nieuwe gezinsvoogd haar werkzaamheden in het kader van de ondertoezichtstelling van S. Op 5 februari 2003 wordt er een verlenging van de ots gevraagd.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

In januari 2003 is er twee keer gemeenschappelijk overleg met de ggz en voorziening B. De twee hulpverleningsinstanties leveren informatie. Ditmaal geven beiden aan zorgen te hebben. Deze zorgen staan in het contactjournaal beschreven, het betreft zorgen omtrent de voeding van S., houding van moeder naar S., straffen door moeder en het feit dat de moeder geen aanwijzingen van derden kan velen. De hulpverleners dringen bij BJZ/jb aan op plaatsing van S. in een Medisch Kinderdagverblijf (MKD). Desgevraagd verklaart de gezinsvoogd aan de inspectie dat de twee hulpverleners beiden zorgen hadden, maar de een meer dan de ander. Voorziening B. stelde dat moeder leerbaar was en dat het wel goed zou komen. De ggz wees erop dat zij zich zorgen bleef maken over S. die te maken hadden met de specifieke problematiek van moeder. De gezinsvoogd heeft beiden aangehoord. Zij kende moeder nog niet en wilde de situatie eerst helder krijgen.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

In de twee gemeenschappelijke overleggen geven de twee betrokken hulpverleners zorgsignalen af aan BJZ/jb, die toezegt de mogelijkheid van kinderopvang te onderzoeken. Of dit ook gebeurt, is in het dossier niet zichtbaar. De gezinsvoogd gaat, doordat moeder bij een eerdere afspraak verhinderd is, eind januari 2003 voor het eerst op huisbezoek. Dit bezoek verloopt niet goed. Een tweede gesprek, 2 dagen later verloopt beter. In het contactjournaal staat vermeld dat moeder heeft verklaard dat zij de tweede gezinsvoogd wel ziet zitten. Hoe de gesprekken zijn ingezet om de doelen te bereiken is niet duidelijk. Of er tijdens dit gesprek met moeder gesproken is over de zorgsignalen die bij BJZ/jb binnenkomen, is niet genoteerd. Of er verder actie is ondernomen naar aanleiding van deze signalen is eveneens niet zichtbaar.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

De gezinsvoogd gaat in deze periode tweemaal op huisbezoek. Zij is bij haar eerste twee bezoeken vooral bezig het vertrouwen van de moeder te winnen. Door de inzet van voorziening B. wordt aan de band tussen moeder en kind gewerkt.

5 Periode februari 2003 - september 2003

Deze periode start met de jaarevaluatie in februari 2003 en eindigt bij de halfjaarlijkse rapportage in september 2003. De inzet van de ggz en voorziening B. blijven volgens de jaarevaluatie noodzakelijk voor het bereiken van de doelen. Half februari komt er een melding van het AMK binnen, deze leidt niet tot actie van BJZ/jb. In maart 2003 wil moeder geen begeleiding meer door de ggz, zij stopt ermee. In april en juni neemt moeder deel aan het gemeenschappelijk overleg met de gezinsvoogd, de ggz en voorziening B. BJZ/jb en voorziening B vinden dat moeder groeit door het gemeenschappelijk overleg. In juni is er sprake van een onrustige thuissituatie, die uiteindelijk escaleert.

Doelgericht werken

In de jaarevaluatie d.d. 20 februari 2003 worden de doelen uit de vorige planperiode geëvalueerd. Niet alle doelen, zoals het accepteren van hulp bij de opvoeding van S. en de doelen voor de lange termijn,  worden nagelopen. De voorwaarden voor de thuisplaatsing worden wel nagelopen. Aan deze voorwaarden wordt echter niet volledig voldaan. Hieraan worden geen (zichtbare) consequenties verbonden. Over de veiligheid van S. wordt overwogen: “Ondanks dat er zorgen zijn rondom de opvoeding van S., moeder nog zeer wisselend gestemd is, de draagkracht van moeder nog te zwak is, de weerstand op vrijwillige hulpverlening te groot is en de pedagogische mogelijkheden nog niet voldoende zijn, is de inschatting dat de situatie toch veilig genoeg is om S. thuis te laten wonen”. Op basis waarvan de inschatting wordt gemaakt dat het veilig genoeg is om S. thuis te laten wonen, is niet vermeld. De gronden voor de ots zijn nog wel aanwezig. Als doelen voor de volgende periode worden nu geformuleerd:

1. S. kan zich positief en leeftijdsadequaat ontwikkelen in een veilige en stabiele omgeving;

2. M. draagt zorg voor dat S. contact heeft met andere kinderen;

3. M. zorgt voor vast dagritme S. voor eten en slapen;

4. Voortzetting inzet voorziening B;

5. Voortzetting inzet ggz;

6. Bureau Jeugdzorg neemt contact op met het consultatiebureau;

7. M. heeft hulp voor eigen problemen.

Onder de kop: wat is er nog meer nodig, staat de aanmelding van S. bij een peuterspeelzaal genoemd. Dit kan een positieve bijdrage leveren aan de ontwikkeling van S. Zij leert dan met andere kinderen spelen. Genoteerd wordt dat de ggz en voorziening B. een verschillend beeld hebben van de mogelijkheden van moeder om S. op te voeden. Hun inzet blijft een noodzakelijk middel voor BJZ/jb. Aangegeven is dat de gezinsvoogd eens per 4 weken op huisbezoek gaat en eens per 4 weken een gemeenschappelijk overleg zal organiseren.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

Uit het dossier blijkt dat er in deze periode driem aal een gemeenschappelijk overleg is geweest met ggz en voorziening B, waarvan de laatste tweemaal in aanwezigheid van de moeder. Het laatste overleg in deze periode vindt plaats begin juni. Het contactjournaal is summier in de beschrijving wat er in de overleggen is besproken. Het contactjournaal bericht onder meer dat moeder geen ggz -begeleiding meer wil. Concrete afspraken uit het gemeenschappelijk overleg worden niet in het contactjournaal genoteerd. De tweede gezinsvoogd verklaart tegenover de inspectie dat beide hulpverleners zich mede moesten richten op de problematiek van moeder, zij mochten zich met alles bemoeien en ook uitleggen waarom. Moeder hield iedere hulpverlener aanvankelijk op het eigen domein, maar later niet meer. Dit was, volgens de gezinsvoogd, het gevolg van het feit dat moeder bij het gemeenschappelijk overleg werd betrokken. Ook voorziening B was positief over de effecten van het gemeenschappelijk overleg. Het contactjournaal vermeldt dat moeder in maart BJZ/jb belt dat zij de ggz de deur heeft uitgezet, omdat deze zich met teveel bemoeit. Bij het daarop volgend gemeenschappelijk overleg herhaalt moeder dat zij geen ggz -begeleiding meer wil. Het contactjournaal geeft aan dat BJZ/jb gaat kijken wat er mogelijk is. Ondanks dat er geen ggz - begeleiding meer bij moeder binnen komt, is de ggz nog wel bij de twee laatste gemeenschappelijke overleggen aanwezig. De samenwerking van de inspectie met de Inspectie voor de Gezondheidszorg levert op dat moeder met toestemming van BJZ/jb met de hulp van de ggz is gestopt. Wellicht is te zijner tijd de draad weer op te pakken. Dit lukt pas in 2004 na de geboorte van de baby. Uit het contactjournaal blijkt dat het consultatiebureau eind maart 2003 voor het eerst contact opneemt met BJZ/jb. Het consultatiebureau heeft zorgen en geeft aan dat moeder informatie van het consultatiebureau weigert. De samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg levert de volgende informatie op. Moeder was bij het eerste contact in 2002 weinig informatief over S. en gaf geen antwoord op standaard vragen. Omdat het consultatiebureau twijfels had, werd besloten S. niet eenmaal per jaar op te roepen maar driemaal. Verder accepteerde moeder geen passende specifieke informatie ten behoeve van S. en er waren zorgen over de beperkte pedagogische competenties van moeder. Het consultatiebureau is in deze periode zelf op zoek gegaan naar informatie, onder meer bij de vestiging van de Raad voor de Kinderbescherming voor de regio. Uiteindelijk werd begin 2003 duidelijk dat er een ots was. Uit de schriftelijke informatie van de Raad voor de Kinderbescherming blijkt dat het huidige automatiseringssysteem beperkt is tot het kunnen inzien van gegevens op vestigingsniveau. Het is dus niet mogelijk om uit het systeem te halen of een andere vestiging bemoeienis heeft (gehad) met een bepaald gezin, zoals in deze casus het geval was. Met ingang van 1 juli 2006 beschikt de Raad over een nieuw automatiseringssysteem waarmee elke eerdere raadsbemoeienis met een bepaald gezin zichtbaar wordt.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

Half februari 2003 belt het AMK het BJZ/jb dat er een melding is binnengekomen over moeder en S. De gezinsvoogd is dan niet bereikbaar. Twee weken later belt de gezinsvoogd het AMK; het contactjournaal geeft aan dat gemeld is dat er veel geschreeuw wordt gehoord, maar dat S. nooit gezien wordt. Het contactjournaal geeft aan dat de melding in het gemeenschappelijk overleg op diezelfde dag is besproken. Wat er over de melding is afgewogen en besloten is niet genoteerd. Of de melding bij het huisbezoek is besproken, eveneens op diezelfde dag, is niet genoteerd. In het contactjournaal staat over dit huisbezoek aangegeven dat het goed gaat met S. en dat het contact tussen moeder en kind goed is. Na dit huisbezoek eind februari gaat de gezinsvoogd nog driemaal op huisbezoek, met tussenpozen van 4, 12 en 14 weken. In de laatste twee langere periodes vindt wel een gemeenschappelijk overleg plaats bij moeder thuis. Het laatste huisbezoek in deze periode is kort voor de halfjaarlijkse rapportage in september. In de tussenperiode van 14 weken is er ook telefonisch contact waarin de moeder aangeeft in een onrustige periode te zitten. Over de eerste twee huisbezoeken staat in het contactjournaal vermeld dat het goed gaat met S. en met het contact tussen moeder en S, zij het dat bij het tweede bezoek over problemen wordt gesproken. Over het derde huisbezoek staat vermeld dat het minder goed gaat: de problemen zijn geëscaleerd. Moeder zegt over S. dat S. opstandig en dwars is en straf heeft. Hoe de huisbezoeken zijn ingezet om de doelen uit de jaarevaluatie te bereiken wordt niet uit het dossier duidelijk.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

Uit het dossier blijkt dat BJZ/jb de gezinsband vooral bevorderde door de inzet van voorziening B.

6 Periode september 2003 tot januari 2004

Deze periode start met de halfjaarlijkse rapportage in september 2003 en eindigt met de jaarevaluatie in januari 2004. De thuissituatie is gewijzigd door een nieuwe relatie en de zwangerschap van moeder. BJZ/jb constateert dat moeder druk en onrustig is. De hulp in huis wordt in deze periode afgebouwd, omdat de voorziening het goed vindt gaan en moeder het thuis graag zonder inmenging wil doen. Het consultatiebureau geeft aan dat S. een taalachterstand heeft en wil een plaatsing in een kinderdagverblijf dat daarbij hulp kan bieden. Moeder wil dit niet.

Doelgericht werken

Op 15 september 2003 is de eerstvolgende halfjaarlijkse rapportage inzake de ots van S. Het betreft een zeer korte rapportage. Dit hangt samen met een intern besluit van BJZ/jb dat in verband met de hoge  werkdruk de halfjaarlijkse rapportage achterwege kon worden gelaten bij een enigszins stabiele gezinssituatie. De voortgang ten aanzien van de gestelde doelen is niet te beoordelen op basis van deze rapportage. Uit de rapportage blijkt dat de zorgen nog aanwezig zijn: het consultatiebureau heeft geconstateerd dat S. onvoldoende is gegroeid, dat moeder de neiging heeft problemen te bagatelliseren en geen noodzaak tot hulp ziet. In de halfjaarlijkse rapportage van 15 september 2003 worden geen nieuwe doelen voor de volgende hulpverleningsperiode gesteld. In de korte halfjaarlijkse rapportage wordt aangegeven dat moeder uitgaat van haar eigen behoeften en onvoldoende aansluit bij de behoeftes een tweejarige peuter. De conclusie is dat toezicht noodzakelijk blijft. De ots heeft tot doel de veiligheid te kunnen waarborgen, om structuur, rust en veiligheid te kunnen continueren.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

In de periode september 2003 – eind januari 2004 vinden twee gemeenschappelijke overleggen plaats tussen BJZ/jb, voorziening B en moeder: in oktober en in december. Het contactjournaal is zeer summier over de inhoud van deze overleggen. Over het eerste overleg staat genoteerd dat het goed gaat met S. en dat moeder laat weten dat zij niet wil dat S. naar een kinderdagverblijf gaat. Het tweede overleg is tevens het afscheid van voorziening B. Er staat dat moeder dit jammer vindt, maar wil dat BJZ/jb blijft. De ggz biedt in deze periode geen hulp. Uit de samenwerking van de inspectie met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar voren dat voorziening B vindt dat het in deze periode goed gaat met moeder. Moeder heeft een nieuwe relatie. Moeder geeft aan dat zij het graag zelf wil doen zonder inmenging. De hulp wordt afgebouwd. Voorziening B verklaart dat zij goede hoop had dat het rustig zou blijven. Voor het geval het minder goed zou gaan was er nog steeds BJZ/jb, die nog in het gezin kwam. Uit het contactjournaal blijkt dat het consultatiebureau in deze periode eenmaal belt met BJZ/jb, nadat moeder met S. op het bureau is geweest. Groei en hechting zijn goed, maar er is een taalachterstand De samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg levert verder op dat moeder over de taalontwikkeling van S. inadequate informatie gaf. Pogingen van het consultatiebureau moeder te interesseren voor een peuterspeelzaal met aandacht voor taalontwikkeling liepen op niets uit. Het consultatiebureau hoopte in BJZ/jb een medestander te krijgen in de pogingen de achterstand van S. aan te pakken. BJZ/jb gaf aan dat zij het met moeder zou bespreken.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

In deze periode gaat de gezinsvoogd tweemaal op huisbezoek: begin november (7 weken na het eerdere huisbezoek) en eind januari (na 11 weken). Tussendoor is er begin december nog een gemeenschappelijk overleg bij moeder thuis. Het contactjournaal is summier over de bezoeken. Bij het huisbezoek in november blijkt dat moeder zwanger is en staat genoteerd dat zij onrustig is. Over het tweede huisbezoek staat een soortgelijke opmerking genoteerd. Moeder is akkoord met verlenging van de ots. Hoe de huisbezoeken zijn ingezet om de doelen uit de halfjaarlijkse rapportage te bereiken wordt niet uit het dossier duidelijk.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

Uit het dossier blijkt dat BJZ/jb deze gezinsband vooral bevorderde door de inzet van voorziening B.

7 Periode januari 2004 – mei 2004

Deze periode start met de jaarevaluatie en eindigt met de geboorte van de baby in mei 2004. In deze periode wordt geen hulp van andere hulpverleningsinstanties meer in het gezin ingezet. De gezinsvoogd komt maandelijks op bezoek en noteert dat moeder drukker en onrustiger is, S. tweemaal grote blauwe plekken heeft en dat moeder erg boos is op het consultatiebureau. In deze periode geeft het consultatiebureau meermalen signalen af dat het niet goed gaat met S.: er is een taalachterstand van een jaar en er zijn twijfels aan de pedagogische mogelijkheden van moeder. De gezinsvoogd bezoekt samen met moeder het consultatiebureau. Moeder verklaart de blauwe plekken door vallen. De gezinsvoogd van BJZ/jb ziet S. vaak vallen. Het consultatiebureau is van mening dat de blauwe plekken het gevolg zijn van kindermishandeling. Moeder vraagt en verkrijgt bij de huisarts naast een verwijzing voor onderzoek naar de taalontwikkeling ook een verwijzing voor onderzoek naar het vallen.

Doelgericht werken

In de jaarevaluatie van 29 januari 2004 worden de doelen geëvalueerd en de resultaten benoemd.  

1. S. kan zich positief en leeftijdsadequaat ontwikkelen in een veilige en stabiele omgeving: S. ontwikkelt zich positief, maar is achter qua spraakontwikkeling. Veel onrust door partnerwisseling en zwangerschap. 

2. M. draagt zorg voor dat S. contact heeft met andere kinderen: moeder gaat regelmatig zwemmen met S en af en toe naar een speeltuintje.

3. M. zorgt voor vast dagritme S. voor eten en slapen: het dagritme is nog onvoldoende aanwezig.

4. Voortzetting inzet voorziening B: deze is in december 2003 gestopt, omdat de doelen bereikt waren.

5. Voortzetting ggz: deze is in medio 2003 gestopt.

6. Gezinsvoogd neemt contact op met het consultatiebureau: er is regelmatig contact tussen gezinsvoogd en consultatiebureau.

7. M. heeft hulp voor eigen problemen: heeft evenals ggz geen meerwaarde als hulpverlening voor moeder. Moeders houding werkt contra.

Wat de gevolgen zijn van het niet bereiken van de gestelde doelen wordt niet in de rapportage beschreven. BJZ/jb concludeert in dit rapport dat aan alle doelen is gewerkt of aandacht is besteed, maar dat veel aandacht en bijsturing nodig blijft. Door alle wijzigingen in het gezin is het nog niet gelukt moeder te motiveren om S. in een kinderdagverblijf te plaatsen. Onder de kop ‘Wat er nog meer nodig is’ is genoteerd dat S. na de bevalling van de baby wordt aangemeld bij de peuterspeelzaal. Over de veiligheid van S. staat genoteerd: met ondersteuning en toezicht is het voldoende veilig, ondanks dat er zorgen zijn rondom de opvoeding van S, de stemming van moeder en de draagkracht niet optimaal is. BJZ/jb ziet groei in de pedagogische mogelijkheden van moeder. In de jaarevaluatie wordt beschreven dat het de rol is van BJZ/jb om moeder te ondersteunen in de opvoeding van S. Op grond waarvan BJZ/jb deze groei in pedagogische mogelijkheden concludeert, wordt niet aangegeven.

Als doelen voor de volgende periode worden geformuleerd:

1. S. kan zich positief en leeftijdsadequaat ontwikkelen in een veilige en stabiele omgeving;

2. M. draagt zorg voor dat S. in staat wordt gesteld contact te hebben met andere kinderen en leeftijdsgenoten;

3. M. zorgt voor duidelijk en vast dagritme S. voor eten en slapen; 4. Gezinsvoogd houdt contact met consultatiebureau.

Om deze doelen te bereiken zal de gezinsvoogd eens per 4 weken op huisbezoek gaan en regelmatig bellen met moeder.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

Omdat er geen hulpverleners meer in het gezin actief zijn, vindt er geen gemeenschappelijk overleg meer plaats. Wel is er in deze periode nog contact met het consultatiebureau. Uit het dossier van BJZ/jb blijkt dat consultatiebureau in deze periode vier maal contact opneemt. De eerste maal begin februari wanneer moeder met S. op het consultatiebureau is geweest. Vervolgens belt zij de volgende dag opnieuw en een maand later weer. Daarna volgt een bezoek van moeder aan het consultatiebureau in aanwezigheid van de gezinsvoogd en vervolgens belt het consultatiebureau na dit bezoek naar BJZ/jb. Het contactjournaal geeft aan dat het consultatiebureau zich zorgen maakt over de taalachterstand van S. en de weigering van de moeder om het kind naar de peuterspeelzaal te laten gaan. Over de inhoud van andere zorgen van het consultatiebureau is het contactjournaal weinig concreet: de zorg rond het gezin is aan de magere kant; zorgen over een mogelijk isolement van S. Het contactjournaal meldt over het derde telefoongesprek dat is aangedrongen op uithuisplaatsing van S. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt de volgende informatie naar voren. Het consultatiebureau meldt dat naar moeder toe de taalachterstand is benut om de peuterspeelzaal bespreekbaar te maken. Als naar moeder over de andere zorgen was begonnen, was het contact meteen beëindigd. Naar BJZ/jb toe zijn de achterliggende zorgen wel besproken en is aangegeven dat daarop toezicht moet komen. Het consultatiebureau geeft aan dat BJZ/jb reageerde door aan te geven dat er wel voldoende toezicht was en dat BJZ/jb meermaals meedeelde dat zij bezig was moeder te overtuigen van de noodzaak van een peuterspeelzaal. Het consultatiebureau heeft tegenover de inspectie aangegeven dat de specifieke deskundigheid niet werd erkend door BJZ/jb. Over het bezoek samen met moeder naar het consultatiebureau geeft het contactjournaal van BJZ/jb aan dat S. opvallend blauw in haar gezicht is. Moeder zegt dat het door uitglijden komt. S. gedraagt zich leeftijdsadequaat. Moeder is erg achterdochtig en houdt grote weerstand tegen de peuterspeelzaal. Als alternatief wordt een test door een deskundige genoemd. De gezinsvoogd verklaart over dit bezoek dat ersprake was van een conflict tussen het consultatiebureau en moeder. Het consultatiebureau wilde dat S. naar een peuterspeelzaal ging, omdat zij niet praatte. Dit was niet de ervaring van de gezinsvoogd bij de huisbezoeken. Zij hoorde S. dan kletsen, babbelen en zag haar contact maken. Moeder was eerlijk en open over hoe het met de opvoeding van S. ging tegen BJZ/jb. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt duidelijk dat het consultatiebureau constateerde dat S. een bont en blauw gezicht had, maar verder niet. S. bewoog zich normaal. Wat bijzonder is voor een kind van haar leeftijd is dat zij het hele spreekuur van meer dan een uur rustig op een stoeltje heeft zitten spelen. Het consultatiebureau heeft tijdens het bezoek van moeder en gezinsvoogd over de taalachterstand gesproken en meldde daarover dat moeder de taalachterstand ontkende, waarbij de gezinsvoogd het voorstel van de peuterspeelzaal niet steunde. Uiteindelijk kwam het consultatiebureau met een alternatief voorstel: S. zou worden getest zodat de taalachterstand objectiveerbaar zou worden. Moeder ging akkoord met een doorverwijzing. Het consultatiebureau bood aan de verwijzing te regelen, maar moeder liet dat niet toe. Vervolgens is afgesproken dat moeder zou laten weten of de verwijzing was gelukt. Het consultatiebureau verklaart dat er meermaals naar moeder is gebeld over de verwijzing en dat moeder daarover heel kwaad is geworden. Ook is nog eenmaal met BJZ/jb gebeld om te zeggen dat de blauwe plekken het gevolg waren van kindermishandeling, omdat dit een heel rustig kind was en geen brokkenpiloot. Volgens het consultatiebureau deelde de gezinsvoogd het vermoeden van kindermishandeling en zou zij moeder erop aanspreken. In het contactjournaal van BJZ/jb is dit telefoongesprek wel genoteerd. Maar de mededeling van het consultatiebureau dat er sprake was van kindermishandeling is daarin niet terug te vinden. De gezinsvoogd verklaart desgevraagd tegenover de inspectie dat ze S. tweemaal met flinke blauwe plekken zag. Zij heeft daarbij wel aan kindermishandeling gedacht en moeder daarover aangesproken. Moeder zei dat de blauwe plekken kwamen door uitglijden en vallen. De gezinsvoogd vond dit een reële verklaring omdat zij S. vaak zag vallen tijdens het huisbezoek. Opvallend was dat S. op haar tenen liep.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

BJZ/jb krijgt in deze periode van het consultatiebureau meerdere keren signalen dat het niet goed gaat met S. Moeder stuurt BJZ/jb herhaaldelijk faxen, waarin zij afwisselend haar tevredenheid en dan weer haar grote teleurstelling over BJZ/jb uit, omdat deze zich zou laten beïnvloeden door het consultatiebureau. In deze periode gaat de gezinsvoogd viermaal op huisbezoek met tussenpozen van ongeveer een maand en eenmaal samen met moeder naar het consultatiebureau. Het contactjournaal is summier over de inhoud van de bezoeken. Genoteerd wordt over het eerste huisbezoek dat moeder verklaart dat er nog steeds problemen zijn en dat zij druk ker en onrustiger is. S. heeft een enorm blauw oog. Over het tweede huisbezoek wordt genoteerd dat moeder boos is over het consultatiebureau en geen peuterspeelzaal wil. Verder staat genoteerd dat S. op bed ligt en dat er veel verhalen zijn over vallen en blauwe plekken en dat BJZ/jb zich daarover zorgen maakt. Over het derde huisbezoek wordt genoteerd dat moeder moe is, boos op het consultatiebureau en wil verhuizen. Specifieke activiteiten om de zorgen weg te nemen, zijn niet in het dossier terug te vinden. Hoe de huisbezoeken zijn ingezet om de doelen uit de jaarevaluatie te bereiken wordt niet uit het dossier duidelijk. De weigering van moeder om S. naar een peuterspeelzaal te laten gaan, wordt door de gezinsvoogd ingebracht in het casuïstiekteam. Van deze bespreking is een korte notitie gemaakt, waarin staat dat een peuterspeelzaal alleen geadviseerd en niet verplicht kan worden. Tegenover de inspectie verklaart de teamleider hierover dat het aan de gezinsvoogd is om het overzicht te houden en te beslissen of er al dan niet een plaatsing op een peuterspeelzaal moest worden doorgezet. Een aanwijzing aan moeder geven is niet overwogen. Het acuut afdwingen was niet wenselijk op dat moment vanwege de zwangerschap van moeder. De gezinsvoogd verklaart dat moeder eerlijk en open was tegen haar over hoe het met de opvoeding van S. ging. Er waren goede indrukken, maar er was ook sprake van een zwangerschap die de problematiek van moeder beïnvloedde. Daarbij was zij haar ‘extra oren en ogen’ kwijt nu er geen andere hulp meer in het gezin kwam. Om die reden ging de gezinsvoogd moeder sterker bevragen. Moeder had echter verklaringen die reëel waren en waarin de gezinsvoogd zich kon vinden. Om te checken of S. mishandeld werd, controleerde de gezinsvoogd S. bij ieder bezoek. Moeder liet dat contact tussen de gezinsvoogd en S. gewoon toe. Voor het vallen was er een doorverwijzing naar een specialist en wat de taalachterstand betreft had de gezinsvoogd de ervaring dat S. wel degelijk praatte. Een peuterspeelzaal was wel belangrijk, maar de gezinsvoogd wilde wachten tot na de grote vakantie. De conclusie van de gezinsvoogd was dat de situatie nog voldoende veilig was. S. hoefde niet acuut uit huis gehaald te worden, er was geen sprake van onmiddellijke onveiligheid. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar voren dat de huisarts verklaart dat er in deze casus geen enkele verbinding was met het jeugdzorgcircuit. BJZ/jb heeft het aan moeder overgelaten of zijzelf de huisarts op de hoogte zou stellen. Dat deed moeder pas toen de huisarts haar indringend bevroeg over de thuissituatie tijdens een consult.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

In deze periode is er geen bijzondere inzet gericht op de band tussen moeder en kind. Uit het contactjournaal blijkt niet van bijzondere activiteiten van BJZ/jb in dit verband.

8 Periode mei 2004 – september 2004

Deze periode start met de geboorte van de baby, met direct daarop met een melding bij het AMK en eindigt met het overlijden van S. in september 2004. In mei wordt melding gedaan bij het AMK. Volgens deze melding gaat moeder vreemd om met de baby, maar vooral wordt gemeld dat S. slecht wordt behandeld. Het AMK onderzoekt de melding met betrekking tot de baby en komt tot de conclusie dat een melding aan de Raad voor de Kinderbescherming met als doel een vots met machtiging uithuisplaatsing in dit stadium nog niet mogelijk is, omdat de situatie van de baby nog onvoldoende ernstig is. Voorziening A wordt in het gezin ingezet, gericht op de zorg voor de baby. Omdat S. onder toezicht is geplaatst, onderzoekt het AMK de melding over S. niet, maar informeert BJZ/jb over de melding. De gezinsvoogdij gaat op onaangekondigd huisbezoek samen met het consultatiebureau en besluit dat de situatie niet ernstig genoeg is om S. uit huis te plaatsen. Zij maakt afspraken met moeder dat deze onmiddellijk behandeling regelt voor haar problematiek en dat zij weer hulpverleners in huis toe zal laten. Het consultatiebureau laat weten hierin geen vertrouwen te hebben en grote zorgen te hebben over de veiligheid van S. De gezinsvoogd gaat eens per twee weken op huisbezoek tot de extra hulpverlening begint. De ggz en voorziening B starten na anderhalve maand in het gezin, de eerste voor een half uur per week, de ander voor drie uur per week. In diezelfde tijd komt ook voorziening A voor de baby bij moeder thuis. Moeder laat BJZ/jb weten dat zij niet meer met S. naar het consultatiebureau wil en gaat ook niet meer. BJZ/jb en voorziening B, mogen S. zien; volgens hen gaat het goed met S. De andere voorzieningen krijgen S. meestal niet te zien. S. overlijdt eind september 2004.

Onderzoek AMK

Volgens het contactjournaal bij BJZ/jb hebben op 13 en 14 mei verschillende instanties, die bij het gezin betrokken zijn en het AMK gebeld. Volgens de summiere beschrijving in het contactjournaal belt het AMK om mee te delen dat er meldingen zijn gedaan die te summier zijn om direct door te geleiden naar de Raad voor de Kinderbescherming. In het contactjournaal staat niet aangegeven wat volgens het AMK de inhoud van de meldingen was. De overige telefoongesprekken op 13 en 14 mei van de verschillende betrokken instanties gaan over zorgelijke signalen, die concreet in het contactjournaal zijn beschreven. De signalen gaan vooral over de slechte behandeling van S. Volgens het contactjournaal laat het AMK na ongeveer twee weken aan BJZ/jb weten dat het AMK op huisbezoek bij moeder is geweest. Het AMK geeft aan dat zij de thuissituatie zorgelijk vindt en twijfels heeft over de opvoedingscapaciteiten van moeder. Het AMK geeft aan dat moeder er niet van overtuigd is dat zij hulp nodig heeft, maar het doet voor BJZ/jb. In de dagen na dit telefoongesprek bereidt BJZ/jb verschillende vormen van hulp in huis voor. Zij vraagt een indicatie aan voor voorziening B en neemt contact op met de ggz. Eind juni meldt het AMK aan BJZ/jb dat zij te weinig gronden hebben om de zaak voor wat betreft de baby door te verwijzen naar de Raad voor de Kinderbescherming. Het AMK suggereert de inzet van voorziening A voor de baby. Het contactjournaal geeft meerdere keren aan dat BJZ/jb het AMK vraagt de zaak door te verwijzen naar de Raad voor de Kinderbescherming, omdat zij vindt dat er voor de baby een ots moet komen. De gezinsvoogd verklaart zich wel zorgen te hebben gemaakt over de opvoedingskwaliteiten van moeder, zeker op de langere termijn. Zij verwachtte wel dat er een moment zou komen S uit huis geplaatst zou moeten worden, omdat moeder aan de top van haar kunnen zou komen. Voor de gezinsvoogd was het een belangrijke vraag wat het zou betekenen voor de baby als S weggehaald zou worden en de baby zou achterblijven. De gezinsvoogd geeft aan dat het een probleem was dat wel S., maar niet de baby onder toezicht stond. Zij wilde graag ook een ots voor de baby. Zij geeft aan dat het AMK de zaak na onderzoek had kunnen doorsturen naar de Raad voor de Kinderbescherming. Het AMK geeft desgevraagd aan dat uit de melding bij het AMK te weinig zorgen spraken om over te gaan tot een v-ots voor de baby. Dit heeft het AMK met BJZ/jb besproken, al voordat de gezinsvoogd onaangekondigd op huisbezoek ging. Het AMK geeft aan dat zij het als een algemeen probleem beschouwen dat de Raad voor de Kinderbescherming van mening is dat er voor een ots kindsignalen moeten zijn; er moet sprake zijn van een ernstige bedreiging voor de ontwikkeling van het kind. Als er oudersignalen zijn, over ernstige problematiek bij de ouders dan is, volgens het AMK, de Raad van  mening dat er eerst onderzoek moet worden gedaan en dat er eerst moet worden gekeken of de hulpverlening vrijwillig kan. Na onderzoek door het AMK bleek de situatie van de baby onvoldoende ernstig om naar de Raad te gaan. Er is met BJZ/jb besproken dat zij zelf naar de Raad zou kunnen wanneer de gezinsvoogd bij de huisbezoeken zou zien dat moeder niet goed met de baby omging. Degezinsvoogd liet weten dat melding bij de Raad via het AMK zou moeten. Het AMK heeft met haar besproken dat dit niet het geval is. De Raad laat de inspectie weten dat zij een zaak in onderzoek neemt, wanneer zij een zorgmelding van Bureau Jeugdzorg (met daarbinnen de functie gezinsvoogdij) krijgt over een baby of ander kind in een gezin waar al een ots is. Met Bureau Jeugdzorg zijn al sinds enkele jaren afspraken gemaakt ove  de eisen waar de melding aan moet voldoen. In essentie komen die er op neer dat de melding:

1. concrete informatie bevat over (signalen van) problemen bij het kind;

2. concrete informatie bevat over de kwaliteit van de interactie tussen ouder(s) en kind;

3. concrete informatie bevat over de (on)mogelijkheden van vrijwillige hulpverlening;

4. ouders moeten op de hoogte zijn van de melding.

Over de meldingen van professionals aan het AMK komt uit informatie uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg het volgende naar voren. Alle melders zijn uit hoofde van hun beroep direct bij moeder betrokken geweest. De eerste melders geven aan een uitgebreide melding te hebben gedaan. Zij zijn veel in het gezin geweest. Toen ze later de melding bij het AMK mochten teruglezen, waren er maar enkele regels genoteerd. Het aanbod de gedetailleerde informatie naar het AMK te zenden, werd door het AMK afgewezen omdat het niet nodig was. Gedurende de tijd dat de melders met moeder contact hadden, hebben zij niet geweten dat er een gezinsvoogd was. Deze heeft nooit contact met hen opgenomen, ook niet na de melding. De tweede melder geeft aan dat zij veel in het gezin is geweest en geschokt is over hoe er in het gezin met S. werd omgegaan. Zij vindt het onbegrijpelijk dat S. niet uit huis is gehaald. Haar leidinggevende heeft nog eens extra contact met BJZ/jb opgenomen. BJZ/jb heeft geen contact gezocht om nadere informatie.

Zorgen voor hulp en steun: de regie

Na de melding bij het AMK wordt er weer hulp en steun rond het gezin georganiseerd. Voorziening B die eerder in het gezin werkte, komt opnieuw. Er is ook weer contact met de ggz en daarnaast is er voorziening A die wordt ingezet voor de zorg voor de baby. Twee van de drie voorzieningen komen samen met BJZ/jb eind augustus voor het eerst bij elkaar bij moeder thuis. In de periode daarvoor heeft BJZ/jb telefonisch met de verschillende hulpverleners contact. Uit het dossier van BJZ/jb blijkt dat de gezinsvoogd twee weken na het bericht van het AMK contact opneemt met de ggz. Die geeft aan hulp te kunnen bieden. In het contactjournaal staat genoteerd dat BJZ/jb tegenover het AMK aangeeft dat zij begeleiding van ggz en voorziening B voorwaarden vindt om S. thuis te houden. Verder wordt niets in het dossier over de ggz vermeld; niet is duidelijk hoe vaak deze komt, hoe lang en met welk doel. De ggz is niet aanwezig bij het gemeenschappelijke overleg in deze periode. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat de ggz begin juli startte met een huisbezoek van een klein half uurtje. Er waren geen directe behandeldoelen afgesproken, omdat daarvoor, volgens de ggz, geen aanleiding was. Er waren op het moment van de start geen alarmerende berichten. Het werk bestond uit praten, contact opbouwen. Hierna volgden nog twee huisbezoeken met een tussenpoos van ongeveer een maand. De ggz heeft beide kinderen gedurende deze bezoeken een keer gezien. Dat was bij het laatste bezoek, nog geen week voor het overlijden van S. Van het gemeenschappelijk overleg was de ggz niet op de hoogte. Uit het contactjournaal van BJZ/jb blijkt dat voorziening B uit zichzelf contact opneemt met BJZ/jb, na een kraambezoek vanwege de geboorte van de baby. De hulpverlener is geschrokken van de onrust die bij moeder is ontstaan door de melding bij het AMK. De volgende dag wordt de aanvraag van een nieuwe indicatie voor deze hulp in huis door BJZ/jb voorbereid. Niet is in het dossier aangegeven, hoe lang en hoe vaak voorziening B langs zou moeten gaan. Als doelstelling is aangegeven dat het gaat om het organiseren van een dagritme en om de pedagogische vaardigheden van moeder te ondersteunen. Voorziening B gaat volgens het contactjournaal in deze periode in totaal vier keer op huisbezoek. Niet is genoteerd hoe de huisbezoeken zijn verlopen. Over deze hulp blijkt uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de indicatie voor de hulp van voorziening B geldt voor drie uur per week. Voorziening B start medio juli. In juli vinden twee huisbezoeken van drie uur plaats. Voorziening B verklaart een zodanig ontspannen gezinssituatie aan te treffen, dat zij zich afvroeg wat zij in het gezin zou moeten doen. In augustus gaat voorziening B niet op huisbezoek. Eind augustus gaat zij met moeder en de baby naar het consultatiebureau. Eind augustus is er een gemeenschappelijk overleg bij moeder thuis. Begin september vindt nog een huisbezoek plaats, daarna gaat de hulpverlener van voorziening B met vakantie. Moeder wilde geen vervanging. Voorziening B geeft aan dat het zo goed ging dat het niet nodig leek daarop aan te dringen. Voorziening B heeft S. alle keren gezien en niets bijzonders waargenomen. In het contactjournaal van BJZ/jb staat genoteerd dat moeder medio juni belt met de mededeling dat zij niet meer naar het consultatiebureau wil. Als reden geeft zij aan dat het consultatiebureau achter de melding bij het AMK zat. Genoteerd staat dat BJZ/jb hierop zal terugkomen. Of dat is gebeurd en met welk resultaat, blijkt niet uit het dossier. Uit het samenwerkingscontact met de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat moeder meermaals is opgeroepen om met S. te komen, maar verschijnt niet. Ze komt wel met de baby naar het consultatiebureau. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar voren dat er in dit geval sprake was van een uitzonderlijke situatie voor voorziening A. Deze voorziening werd betrokken bij de hulpverlening terwijl BJZ/jb al langere tijd betrokken was. Meestal stopt deze hulpverlening wanneer  BJZ/jb bij een zaak betrokken is. Deze situatie had verband met het feit dat de baby niet onder toezicht was geplaatst. Voorziening A kwam in actie door het AMK, dat liet weten dat er onvoldoende reden waren om een ots voor de baby te vragen, maar dat er grote twijfels waren over de pedagogische kwaliteiten van moeder, gezien de situatie van S. Voorziening A nam contact op met BJZ/jb over de aanpak. Moeder gaf BJZ/jb toestemming voor contact met de voorziening. Deze is vanaf medio juli in totaal vier maal op huisbezoek geweest. De hulp was er speciaal voor de baby. Tussen moeder en de baby verliep het contact goed, het geven van aanwijzingen verliep moeizaam. Deze voorziening heeft S. bij die bezoeken eenmaal gezien en tweemaal gehoord op haar slaapkamer. Moeder liet weten dat zij niet wilde dat deze voorziening S. zag, omdat er al zoveel hulpverleners over de vloer kwamen.

Toezicht op de minderjarige: het wegnemen van de bedreiging

In de periode na de geboorte van de baby en de melding bij het AMK gaat de gezinsvoogd zes keer bij moeder langs, vijf keer op huisbezoek en eenmaal in het kader van een gemeenschappelijk overleg met twee van de drie andere betrokken instellingen. Na de melding gaat zij op onaangekondigd huisbezoek met het consultatiebureau. Het contactjournaal meldt dat moeder aanvankelijk niet op endoet en de inhoud van de melding later tegenspreekt. S. is rustig en heeft geen blauwe plekken. Er staan afspraken genoteerd in het contactjournaal: na het weekeind wordt intensieve hulp in huis gestart, er wordt een activiteit gepland met S. en moeder regelt direct behandeling voor haar problematiek. Volgens het dossier is er geen actie ondernomen op de melding om na het weekeind intensieve hulp in huis te starten. De gezinsvoogd verklaart hierover tegenover de inspectie dat zij enkele problemen van de melding herkende, maar niet alles. De sfeer die zij bij het onverwachte huisbezoek aantrof was tegenstrijdig aan de informatie die was gegeven in de melding bij het AMK. S. had geen blauwe plekken. Met moeder werd afgesproken dat zij direct behandeling zou regelen voor haar problematiek en dat deed zij ook. Korte tijd later merkte de gezinsvoogd al dat het daardoor beter met moeder leek te gaan. Uit de samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar voren dat het consultatiebureau in de tijd van de melding ernstige signalen had gekregen van verschillende bij moeder betrokken professionals en van iemand die moeder privé kent. In verband daarmee heeft zij BJZ/jb gebeld en gezegd dat de kinderen moesten worden weggehaald. Er werd afgesproken samen onaangekondigd op huisbezoek te gaan. Voorafgaand aan het huisbezoek zei de gezinsvoogd tegen haar dat zij de melding had voorgelegd aan haar team en aan de Kinderrechter en dat er onvoldoende feiten waren om een uithuisplaatsing rond te krijgen. Bij het huisbezoek werden ze aanvankelijk niet binnengelaten, maar  kwamen via een bezoeker toch bij moeder binnen. Moeder was zeer boos. S. zag er slecht uit en had blauwe plekken rond en onder de ogen, volgens moeder omdat zij zo slecht liep en vaak viel. Na dit onaangekondigde huisbezoek heeft het consultatiebureau aan BJZ/jb gezegd wat zij aan gedrag van moeder in het gezin heeft gezien en gevraagd waarom deze het niet heeft opgenomen voor S. BJZ/jb meldde dat haar inspanningen erop waren gericht om contact te houden met moeder. BJZ/jb vond moeder leerbaar en het consultatiebureau niet. Het consultatiebureau gaf voorbeelden waaruit bleek dat moeder geen instructies duldt. Deze werden door BJZ/jb terzijde geschoven. Het consultatiebureau is daarna nog eenmaal bij moeder langs geweest en werd daarna niet meer binnengelaten. Uit het dossier van BJZ/jb blijkt dat bijna twee weken na het onaangekondigde huisbezoek de gezinsvoogd opnieuw op huisbezoek gaat. Wat er bij deze huisbezoeken concreet is besproken en hoe er is gewerkt aan het bereiken van de doelen, is niet zichtbaar. Summier is genoteerd dat moeder boos is over de melding en de bemoeienis zat is. S. ziet er niet goed verzorgd uit, is wel open in contact en speelt. Zij rent door het huis en valt regelmatig. Zij is duidelijker en beter gaan praten. Na anderhalve week stuurt moeder een indringende fax aan BJZ/jb over S. Twee dagen later gaat de gezinsvoogd op huisbezoek. Volgens moeder gaat het nu goed en klopte de fax niet. BJZ/jb noteert dat moeder aandacht aan beide kinderen geeft en vrolijk speelt met S. Tweeënhalve week later is er opnieuw een huisbezoek. BJZ/jb is in de tussentijd door moeder gebeld dat zij niet meer naar het consultatiebureau wil. Over het huisbezoek wordt genoteerd dat moeder over relatieproblemen spreekt en dat S. aan het spelen is en op haar hoofd valt. Genoteerd staat dat de mogelijkheid van ondersteuning door de ggz wordt besproken en dat moeder daar niet afwerend op reageert. Er is in het contactjournaal niet beschreven of de aankondiging om niet langer naar het consultatiebureau te gaan met moeder besproken is en wat daarvan het resultaat was. Anderhalve week later is er weer een huisbezoek. Volgens het contactjournaal verklaart moeder dat de specialist tevreden is over de taalontwikkeling van S., maar het vallen van S. verder wil onderzoeken en dat zij heeft kennisgemaakt met de ggz. Verder vermeldt het contactjournaal dat de gezinsvoogd moeder vertelt dat het AMK haar onderzoek afsluit als moeder meewerkt met de vrijwillige hulp van voorziening A voor de baby. Het zesde bezoek is na anderhalve maand wanneer er een gemeenschappelijk overleg is bij moeder thuis met voorziening B en voorziening A. Over dit overleg bericht het contactjournaal zeer summier: er staat alleen genoteerd dat de hulp in huis vier keer is geweest, dat moeder alle aandacht overdreven vindt en dat haar partner bij het volgende overleg aanwezig zal zijn.

Het bevorderen van de gezinsband tussen de met het gezag belaste ouder en de minderjarige

Er vonden in deze periode geen specifieke activiteiten plaats die gericht waren op de band tussen moeder en S.

Hoofdstuk 3 Analyse, conclusies en oordeel

Thema 1. Werkwijze afdeling jeugdbescherming

Interne planning, controle en aansturing

Analyse

De procedure en criteria om intern casuïstiek te bespreken zijn binnen BJZ/jb bekend. Niet is zichtbaar of de casus op alle momenten waarop het volgens de criteria had gemoeten, aan het team of de teamleider zijn voorgelegd. Van de besprekingen vindt geen systematische verslaglegging plaats. Ook besluitvorming wordt niet expliciet genoteerd, noch in notulen noch in het contactjournaal. Niet te beoordelen is in hoeverre de gezinsvoogd solistisch of op basis van collegiale raadpleging heeft gehandeld. Ook multidisciplinaire toetsing of besluitvorming lijkt niet plaatsgevonden te hebben. In de praktijk wordt het aan een gezinsvoogd overgelaten of deze een zaak buiten de verplichte momenten inbrengt in het casuïstiekteam. De gezinsvoogd dient zelf eerst te beoordelen of het wel of niet goed gaat in een zaak. Dit veronderstelt voldoende tijd voor reflectie en het vermogen om kritisch te kijken naar het eigen functioneren in het hulpverleningsproces. Gezinsvoogden hebben een hoge case-load en de hectiek van de ene zaak wordt veelal direc t opgevolgd door een andere zaak, waarin zich problemen voordoen. Dat de gezinsvoogd zelf aan de bel moet trekken, betekent een risico dat de noodzakelijke interne controle en collegiale toetsing niet plaatsvindt op noodzakelijke momenten. De verantwoordelijke teamleider laat weten dat hij zich ten behoeve van zijn oordeel vooral laat informeren door de gezinsvoogd en niet door het dossier. De inspectie vindt dat het perspectief van de gezinsvoogd bij zo’n wijze van informeren overheerst. De teamleider dient meer afstand tot de zaak te hebben en een kritisch oog voor blinde vlekken. De teamleider heeft meer bronnen nodig dan wat de gezinsvoogd erover zegt. Alleen dan is er sprake van werkelijke controle en kan worden bijgestuurd, wanneer dat nodig is.

Conclusie

Systematische interne controle en toetsing is niet geborgd in het primaire proces van de uitvoering van de ots.

Interne overdracht

Analyse

De enige vorm van overdracht die in deze casus tussen de twee gezinsvoogden heeft plaatsgevonden is de overdracht van het dossier. Dit dossier bestaat uit officiële stukken (zoals beschikkingen en rapportages) en een contactjournaal. Verslagen van het casuïstiek teamoverleg of besprekingen met de teamleider maken hier geen onderdeel van uit. Het contactjournaal bevat werkaantekeningen, maar fungeert niet als systematische verslaglegging van de uitgezette lijn of genomen besluiten. Ook in de overdracht tussen teamleiders komen de uitgezette lijn en genomen besluiten niet aan de orde. De enige documenten die aangrijpingspunten bevatten voor de uitgezette koers, zijn de formele rapportagemomenten ter verlenging van de ots. Juist ten tijde van de melding bij het AMK in mei 2004 startte een nieuwe teamleider. Deze heeft zich laten informeren door de gezinsvoogd zelf. Hij geeft aan dat hij het niet als zijn rol ziet om het dossier in te zien. Specifieke aandachtspunten die samenhangen met het perspectief van teamleider kunnen op die wijze niet aan de orde komen.

Conclusie

De continuïteit van het hulpverleningsproces wordt onvoldoende gewaarborgd, wat er toe leidt dat het verband tussen gebeurtenissen gemakkelijk kan worden gemist. De veiligheid van het kind is daarbij in het geding.

Externe overdracht

Analyse

Het is onduidelijk wie binnen BJZ/jb moet besluiten of er moet worden overgegaan tot overdracht naar een ander BJZ/jb. Bij afweging spelen verschillende criteria. Van belang zijn de extra belasting voor de gezinsvoogd en de rust in het gezin. In deze casus pleitten zorgen het ene moment vóór overdracht en het andere moment tegen. Hetzelfde geldt voor werkdruk. Door de tijd heen speelden voortdurend verschillende argumenten over de overdracht een rol, die telkens verschillend werden gewogen. Besluitvorming vond halfslachtig plaats en wat er werd besloten, werd niet tot uitvoering gebracht.

Conclusie

Met betrekking tot de overdracht naar een ander BJZ/jb is niet systematisch en doelgericht gehandeld.

Inzet van specifieke deskundigheid

Analyse

Geen van de betrokken gezinsvoogden heeft gebruik gemaakt van de mogelijkheid om advies te vragen bij extern deskundigen over de problematiek van de cliënt en over de signalen dat de problematiek van deze cliënt van invloed is op de opvoedingssituatie. Ze geven aan dat dit niet nodig was omdat er specifieke hulpverlening in het gezin aanwezig was. Deze was echter vooral van praktische aard en niet gedurende het gehele hulpverleningsproces aanwezig. De inspectie is van mening dat er in deze casus aan specifieke deskundigheid geen bijzondere waarde is gehecht. Wanneer er vanuit specifieke deskundigheid signalen zijn gegeven, is geen afgewogen risico analyse bij BJZ/jb gemaakt en is geen actie gevolgd. De inspectie verwacht dat gezinsvoogden en teamleiders hun beperkingen kennen, zorgdragen voor de noodzakelijke expertise en deze vervolgens serieus nemen.

Conclusie

Er is in deze casus niet verzocht om inbreng van extra expertise, noch is voldoende gewogen gebruik gemaakt van de expertise van anderen die reeds bij het hulpverleningsproces betrokken waren. Dit heeft gevolgen voor de risico inschatting met betrekking tot de veiligheid van S. en voor de kwaliteit van de besluitvorming met betrekking tot de hulpverlening.

Thema 2: Uitvoering van de ots taak

Planmatig, navolgbaar en transparant werken

Analyse

In deze zaak zijn steeds tijdig hulpverleningsplannen gemaakt. Het is weliswaar niet steeds gelukt om iedere vier weken op huisbezoek te gaan, maar eens per zes weken lukte het meestal wel (de ziekteperiode van de eerste gezinsvoogd uitgezonderd) om een huisbezoek af te leggen of bij moeder thuis een hulpverleningsoverleg met de ingezette hulpverleners te laten plaatsvinden. Ook was er steeds communicatie tussen de gezinsvoogd en de betrokken hulpverleners. De inspectie vindt dat hulpverleningsplannen een functie moeten hebben in het hulpverleningsproces. Daarbij is het van belang dat het hulpverleningsplan duidelijk, eenduidig en concreet aangeeft wat er de komende periode gaat gebeuren, wie daar een aandeel in gaat hebben en wat alle betrokkenen van elkaar mogen verwachten. Na afloop van die periode vindt de inspectie dat een concrete evaluatie noodzakelijk is: wat is er ingezet om de doelen te bereiken, wat werkte niet en waarom, wat heeft wel gewerkt? Het uiteindelijk resultaat van de evaluatie is een nieuw plan, waaruit concreet duidelijk wordt welke hulpverlening nodig is en hoe deze zal worden ingezet. De hulpverleningsplannen in deze casus zijn bepaald niet steeds eenduidig geweest en de doelen zelden concreet. In deze casus is ook niet inhoudelijk per doel geëvalueerd, zodat het steeds onduidelijker wordt welke doelen de hulpverlening concreet nastreeft en wat in verband daarmee van alle betrokkenen, en ook van moeder, verwacht wordt. BJZ/jb werkt met een format voor de plannen en evaluaties. In het format komt de vraag naar de veiligheid van het kind steeds expliciet aan de orde. De inspectie verwacht daarbij een expliciet e risico-inschatting van de veiligheid van het kind. Signalen dat het kind niet veilig is, dienen daarbij concreet te worden benoemd en afgewogen. Dat is in deze casus niet gebeurd. De inspectie verwacht dat de plannen intern worden getoetst op heldere, eenduidige formuleringen, concrete doelen en met name ook inzake de risico-inschatting van de veiligheid van het kind. Dit is niet gebeurd. Om te beoordelen of er navolgbaar en transparant door BJZ/jb is gewerkt, speelt het dossier en vooral het contactjournaal een belangrijke rol. De inspectie verwacht dat duidelijk wordt gemaakt waarom bepaalde activiteiten worden ondernomen, dat wordt vastgelegd welke beslissingen zijn genomen, op basis waarvan dat gebeurt en wie verantwoordelijk is voor welk deel van de afspraak. Het contactjournaal is dermate summier dat vrijwel gedurende de hele hulpverlening, niet duidelijk is wat er concreet wordt besproken, wat er aan de hand is en waaraan gewerkt wordt. De inspectie is van mening dat huisbezoeken in ieder geval ook dienen om toezicht te houden op het kind. Opmerkelijk is dat S. in een groot deel van de beschrijvingen van de huisbezoeken niet genoemd wordt. Ook de teamverslagen, die overigens maar heel weinig zijn aangetroffen, zijn niet te volgen. De teamverslagen zijn evenmin transparant; zij geven geen inzicht in wat er is afgewogen over onderwerpen, wat er is besloten en in hoeverre de genomen besluiten tot uitvoering zijn gebracht.

Conclusie

Er is in deze casus bij BJZ/jb volgens een planningscyclus gewerkt, maar er is niet gewerkt met functionele en resultaatgerichte plannen.

Externe toetsing

Analyse

Elk verzoek om een ondertoezichtstelling of machtiging uithuisplaatsing te verlengen, wordt beoordeeld door de rechter. BJZ/jb moet motiveren waarom de ots en uithuisplaatsing nog nodig zijn. Wanneer afgezien wordt van verlenging van de ots of uithuisplaatsing, ontbreekt een dergelijke rechterlijke beoordeling. Om het ontbreken van deze externe toets te ondervangen, dienen alle ots-en die niet verlengd worden en alle beëindigingen van de machtiging uithuisplaatsing aan de Raad voor de Kinderbescherming ter toetsing voorgelegd te worden. Ten tijde van de beëindiging van de uithuisplaatsing van S. toetste de Raad deze beslissingen nog. In deze zaak is de beslissing om S. weer thuis te plaatsen niet aan de Raad voorgelegd. Daardoor is een belangrijke check op de veiligheid van S. bij thuisplaatsing niet uitgevoerd. De Raad heeft verklaard deze taak inmiddels niet meer uit te voeren en dit ook aan Bureau Jeugdzorg te hebben gemeld. 

Conclusie

Het BJZ/jb heeft de beslissing om de uithuisplaatsing van S. te beëindigen niet ter toetsing aan de Raad voor de Kinderbescherming voorgelegd. De Raad voor de Kinderbescherming voert inmiddels willens en wetens deze wettelijke taak niet uit, waardoor de externe controle op de veiligheid van het kind ontbreekt.

Regie

Analyse

De uitvoering van een ondertoezichtstelling doet niet zozeer een beroep op de vaardigheden van de gezinsvoogd als hulpverlener, maar juist op de vaardigheden als regisseur van de hulpverlening van andere deskundigen. Te denken valt aan hulp voor specifieke problemen van de cliënt, in en buiten de jeugdzorg. Professionaliteit houdt juist niet in dat de gezinsvoogd alles zelf moet doen, maar dat deze herkent wanneer de deskundigheid, expertise of inzet van anderen nodig is en dit ook organiseert. De gemeenschappelijke overleggen zijn een belangrijk instrument om de hulp van anderen te coördineren en af te stemmen. Dat is alleen mogelijk wanneer inhoudelijk goed duidelijk is, wat iedere hulpverlener in het gezin verwacht wordt te doen en wanneer. De inspectie treft die duidelijkheid in deze zaak echter niet aan. In het dossier is niet aangetroffen wat BJZ/jb verwacht dat ieder van de betrokken hulpverleners precies gaat doen en uit de verschillende interviews blijkt dat de betrokken hulpverleners daar ook een verschillend beeld van hadden. BJZ/jb stelt vrijwillige hulp als voorwaarde voor het thuis wonen van S. Omdat de eigen doelen van beide typen vrijwillige hulp( de ggz en voorziening B) zich niet in het dossier van BJZ/jb bevinden, komen discrepanties tussen doelen van de vrijwillige hulp en de doelen van BJZ/jb niet boven water. Juist bij het beëindigen van hulpverleningsrelaties wordt duidelijk hoezeer de hulpverleners de relatie als een vrijwillige beschouwen: als de cliënt niet meer wil, stopt de hulpverleningsrelatie. Vanuit hun positie beschouwd is dit begrijpelijk en juist. Het is echter niet acceptabel dat BJZ/jb die het dwangelement in deze hulpverleningsrelaties had ingebracht en die het accepteren van hulp als voorwaarde voor thuisplaatsing had geformuleerd, dit stoppen op initiatief van de cliënt zonder consequenties accepteert. Zoals het evenmin acceptabel is dat BZ/jb in een tijd van opvolgende signalen dat het niet goed gaat, zonder enige zichtbare afweging akkoord gaat met het verminderen van het aantal bezoekdagen per week.

Conclusie

BJZ/jb zet in het kader van de ots bewust een aantal hulpverleners in. De regiefunctie hierop is niet goed uitgevoerd: er was te weinig duidelijkheid over waarvoor en hoe ieder werd ingezet, wat ieders doelen waren en wat de verwachtingen over en weer waren.

Oordeel

Dat BJZ/jb zonder consequenties accepteert dat de hulp door moeder beëindigd wordt, is onacceptabel.

Gemeenschappelijk overleg

Analyse

Gemeenschappelijk overleg is er, maar wat daar besproken wordt, wordt buitengewoon summier en niet inhoudelijk genoteerd. Als er al afspraken worden gemaakt, dan worden die niet opgeschreven. De inspectie vindt dat BJZ/jb de informatie van de betrokken hulpverleners nodig heeft om te weten of het goed gaat in het gezin, zijn de voorwaarden nog vervuld, is de omgeving veilig en stabiel voor S? De betrokken hulpverleners komen vaker in het gezin en hebben hun specifieke deskundigheid. In deze casus geven mensen met een specifieke deskundigheid signalen af over de veiligheid van een kind, zonder dat dit tot een ingrijpen van de BJZ/jb leidt. In dat geval verwacht de inspectie in ieder geval gewogen afwegingen aan te treffen, dat wil zeggen dat deze afwegingen ondersteund worden door iemand die in ieder geval minimaal even deskundig is als degene die de signalen afgeeft. Verder verwacht de inspectie interne toetsing wanneer er signalen van deskundigen aangeven dat een kind onder toezicht niet langer veilig is.

Conclusie

Zichtbaar is dat de gezinsvoogd zich regelmatig laat informeren. De aldus ingewonnen informatie wordt echter niet professioneel gewogen en intern getoetst. Hierdoor kan het risico of het kind nog veilig is niet goed worden afgewogen.

Oordeel

Het is onbegrijpelijk dat er in deze casus geen interne toetsing is geweest van de risico-inschatting, nadat deskundigen signalen hebben afgegeven.

Bescherming van het kind

Analyse

In het dossier van BJZ/jb bevindt zich er geen concrete beschrijving van de bedreiging van S., die ertoe geleid heeft dat zij uit huis is geplaatst. De oorspronkelijke informatie die heeft geleid tot de v-ots is niet in het dossier voorhanden. In het rapport van de Raad voor de Kinderbescherming staat een beschrijving die is afgeleid uit de melding bij het AMK in 2002. De belangrijkste melder van destijds, voorziening A geeft aan door de Raad niet als informant te zijn gehoord. Deze concrete informatie is derhalve niet beschikbaar. Een formulering in welk opzicht het bij moeder veilig moet worden, is niet in het dossier aangetroffen. Specifieke aspecten waarop de hulpverleners die BJZ/ jb heeft ingezet, moeten letten en in het bijzonder begeleiden, worden niet omschreven. Een goede verstandhouding met de moeder is een belangrijke voorwaarde voor BJZ/jb om met moeder te werken. Het contactjournaal maakt duidelijk hoe er geprobeerd is tot een goede relatie te komen. Signalen dat het niet goed gaat, staan wel genoteerd. In de zeer summiere verslagen van het gemeenschappelijk overleg staat niet beschreven wat de hulpverleners niet goed vinden gaan. Of de gezinsvoogden iets doen met de signalen dat het niet goed gaat, is onbekend. De inspectie onderschrijft het belang van een goede relatie tussen de gezinsvoogd en de ouder(s) met wie deze werkt, maar verwacht dat er doelgericht wordt gewerkt aan die veilige en stabiele omgeving die in de doelen staat omschreven. Het belang van het kind moet voorop staan. In het contactjournaal geeft de gezinsvoogd met grote regelmaat aan dat zij bij de huisbezoeken constateerde dat S. zich leeftijdsadequaat ontwikkelde, maar even zo vaak vermeldt het contactjournaal dat het niet goed gaat met S. en haar moeder. Inhoudelijke afwegingen die centraal stellen wat dit alles betekent voor S. zijn niet aangetroffen. Het lijkt erop alsof een reeks van gebeurtenissen steeds als incident zijn afgedaan en niet met elkaar in verband zijn gebracht. Dit geldt zelfs voor rechtstreekse signalen van deskundigen en via de melding van het AMK. Deze signalen leidden niet tot afwegingen van de gezinsvoogd over de risico’s voor de veiligheid van S., noch tot actie. 

Conclusie

De gezinsvoogd heeft zich in haar toezicht op de veiligheid van S., steeds laten leiden door het perspectief van moeder. Zij heeft onvoldoende afstand genomen van dit perspectief en daardoor het verband tussen een aantal signalen niet gelegd. Er is geen interne controle geweest. 

Oordeel

Er is niet navolgbaar en transparant gewerkt door BJZ/jb.

Informatieoverdracht in de keten

Analyse

Op diverse momenten in de hulpverlening aan S. is er sprake van informatieoverdracht tussen verschillende instellingen. De eerste melding in 2002 wordt door voorziening A aan het AMK gedaan. Het AMK geeft informatie door aan de Raad, de Raad doet vervolgens onderzoek. BJZ/jb die vervolgens met de v-ots wordt belast beschikt alleen over het onderzoek van de Raad. Zinvolle informatie van de melder over de geconstateerde bedreiging van S. en ervaringen met moeder en S. gaat hierdoor verloren. Hetzelfde fenomeen doet zich voor bij de melding over beide kinderen in mei 2004 bij het AMK. De melders zijn uit hoofde van hun beroep nauw bij moeder en het gezin betrokken. Het AMK noteert de zeer uitgebreid geuite zorgen in enkele regels. Op grond van deze beperkte informatie gaat de gezinsvoogd tot actie over. Omdat S. onder toezicht is gesteld, heeft het AMK de informatie uit de melding met betrekking tot S. aan BJZ/jb overgedragen. Voor wat betreft S. stopt daarmee de bemoeienis van het AMK. Zij richten zich verder op de melding over de niet onder toezicht gestelde baby. De inspectie is van mening dat het AMK de ruimte moet nemen om expliciete zorgen over de veiligheid van een onder toezicht gesteld kind voor te leggen aan BJZ/jb en deze te laten weten dat het kind ondanks de aanwezigheid van een ots wellicht niet veilig is. De inspectie verwacht dat gezinsvoogden een actieve rol spelen in het verzamelen van informatie. Dit betekent dat een gezinsvoogd moet willen weten wat er aan de hand is, actief informatie vergaart en verifieert en informatie deelt met andere hulpverleners. In deze zaak is dat niet gebeurd. Het was in deze casus een extra handicap dat moeder niet woonde in de regio van BJZ/jb . Om die reden was de gezinsvoogd niet goed op de hoogte van het regionaal netwerk van hulpverlening in de regio waar moeder woonde. Moeder heeft van meet af aan laten zien dat zij iedere hulpverlener op zijn eigen domein wilde houden. Doordat de informatie niet voldoende gedeeld werd, was dit ook goed mogelijk.

Oordeel

43

Informatieverlies heeft een zorgvuldige en verantwoorde beoordeling van de situatie in de weg gestaan. Patronen in signalen werden niet herkend. Dit heeft grote gevolgen gehad voor de inschatting van de veiligheid van S.

Eindoordeel

De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat het in deze regiovestiging ontbreekt aan (een systeem van) tijdige interne controle en sturing. Hierdoor lopen kinderen die de jeugdbescherming moet beschermen onaanvaardbare risico’s. De Inspectie jeugdzorg neemt in aanmerking dat zij reeds eerder enkele malen bij deze regiovestiging van het BJZ onderzoek heeft verricht en onvolkomenheden heeft aangetroffen, en constateert dat het primair proces in deze regiovestiging van de afdeling jeugdbescherming van het Bureau Jeugdzorg niet goed is georganiseerd.

Hoofdstuk 4 Aanbevelingen

Aan Bureau Jeugdzorg:

1. Organiseer de afdeling jeugdbescherming zo dat er regelmatig interne inhoudelijke toetsing van individuele zaken plaatsvindt, zeker voor wat betreft deze regiovestiging. 2. Geef invulling aan de sturende en controlerende rol van de leidinggevende: deze is op dat niveau verantwoordelijk voor besluiten van de gezinsvoogd. 3. Stel in het ots-proces het belang van het kind centraal; andere perspectieven zijn hieraan ondergeschikt. 4. Neem een expliciete risico-inschatting van de veiligheid van het kind op als onderbouwing van de besluiten. 5. Ken als leidinggevende de beperkingen in de deskundigheid van een gezinsvoogd. Organiseer bindend inzet van extra specifieke deskundigheid ter ondersteuning. 6. Regel bij verhuizing zo snel mogelijk de overdracht van een ots naar het BJZ waar de cliënt woont. Zorg tot die tijd voor directe koppeling aan de regionale netwerken ter plaatse. 7. Maak de gezinsvoogd ervan bewust dat hij of zij meer een regisseur is van de hulpverlening dan een hulpverlener. Dit impliceert dat doelgericht werken, afstemming en inbreng van de juiste expertise van hulpverleners veel aandacht behoeven in de uitvoering van de ots.

Aan de provincie Noord-Holland:

1. Bevorder dat bij Bureau Jeugdzorg de organisatorische randvoorwaarden aanwezig zijn voor het uitvoeren van bovenstaande aanbevelingen.

2. Maak afspraken met het Bureau Jeugdzorg over het uitvoeren van bovenstaande aanbevelingen.

3. Laat het Bureau Jeugdzorg regelmatig rapporteren over de voortgang van de uitvoering.

Aan het Ministerie van VWS c.q. provincies

1. Bevorder bij BJZ en in het bijzonder bij het AMK dat zij eerder hun verantwoordelijkheid nemen en zorgwekkende zaken melden bij de Raad voor de Kinderbescherming, en zich daarbij niet op voorhand te laten weerhouden door een vermeende reactie van de Raad op de melding.

2. Ontwikkel richtlijnen dat AMK’s contact moeten opnemen met de leiding van het Bureau Jeugdzorg waar de gezinsvoogd werkt, wanneer zij signaleren dat gezinsvoogden onvoldoende actie ondernemen om de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen te beschermen.

Aan het Ministerie van Justitie c.q. de Raad voor de Kinderbescherming:

1. Laat de RvdK de wettelijke taak uitvoeren die bestaat uit het toetsen van de beëindigingen van de uithuisplaatsingen en het niet-verlengen van de ots-en.

2. Ontwikkel landelijk te hanteren criteria voor tijdige besluitvorming over het aanvragen en adviseren van een maatregel ter bescherming van kinderen waarbij sprake is van ernstige problematische gezinssituaties, danwel van een groot aantal andere risicofactoren. Het gaat om hulp die zo zwaar als nodig is en niet zo licht mogelijk.

Toetsingskader ots

28-10-2004

Bijlage 1 - Toetsingskader ots Gezinsvoogdij-instelling

Regelgeving

· Wet op de jeugdhulpverlening (Wjhv).

· Besluit kwaliteitsregels en taken voogdij- en gezinsvoogdij-instellingen Bktvg).

· Boek I van het Burgerlijk Wetboek (bk 1 BW).

· Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv).

(Zesde Titel. Rechtspleging in zaken betreffende het personen- en familierecht. Eerste afdeling. Rechtspleging in andere zaken dan scheidingszaken.)

Algemene verwachtingen van de inspectie mbt het hulpverleningsproces:

De inspectie verwacht dat het aan kwaliteitseisen voldoet: er zijn procedures en interne criteria vastgelegd, de medewerkers zijn professioneel dat wil oa zeggen dat zij de regels kennen en toepassen en navolgbaar en transparant zijn in hun afwegingen mbt de inhoud van hun werk. Onder transparant verstaat de inspectie dat duidelijk zichtbaar is wie handelt en beslist en op grond van welke overwegingen de GVI tot haar beslissingen komt.

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

ONDERTOEZICHTSTELLING (ots)

De kinderrechter kan een minderjarige onder toezicht stellen van een gezins voogdij-instelling (gvi); hij kan dit doen op verzoek van:

· een ouder:

· een ander die jeugdige als behorende tot zijn gezin verzorgt en opvoedt;

· de Raad voor de kinderbes cherming of

· het openbaar ministerie.

bk 1

BW

Art 254

De kinderrechter kan hangende het onderzoek de minderjarige voorlopig onder toezicht stellen indien dit dringend en onverwijld noodzakelijk is. Hij bepaalt de duur van dit voorlopige toezicht op ten hoogste drie maanden en kan de beslissing te allen tijde herroepen.

bk 1

BW

art 255

Een beschikking van de kinderrechter waarin de minderjarige (al dan niet voorlopig) onder toezicht wordt gesteld en daarbij behorende stukken zoals het raadsrapport.

Toetsingskader ots

28-10-2004

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Indien de behandeling niet kan worden afgewacht zonder onmiddellijk en ernstig gevaar voor de minderjarige, kan de rechter direct over een verzoekschrift beschikken:

· tot voorlopige ondertoezichtstelling;

· tot machtiging van de gvi tot uithuisplaatsing.

Deze beschikkingen zijn max 2 weken geldig, tenzij de belanghebbenden binnen deze termijn in de gelegenheid zijn gesteld hun mening kenbaar te maken.

Rv

art

800.3

De gezinsvoogdij-instelling wijst zo spoedig mogelijk een gezinsvoogd aan. Van deze aanwijzing wordt (met andere informatie) mededeling gedaan aan de betrokken ouder en minderjarige.

Bktvg

art 18.2

Een brief of ander document, waaruit blijkt dat de betrokken ouder(s) en minderjarige zijn geïnformeerd dat een gezinsvoogd is aangewezen en welke dit is.

Uitvoering gezinsvoogdij

· toezicht op de minderjarige;

· zorgen voor hulp en steun (minderjarige en de met het gezag belaste ouder);

· bevorderen gezinsband tussen met gezag belaste ouder en minderjarige. De hulp en steun zijn erop gericht de met het gezag belaste ouder de verantwoordelijkheid voor de verzorging en opvoeding zoveel mogelijk te doen behouden.

bk 1

BW

art 257

jo

Bktvg

art 8.2

Uit het dossier wordt duidelijk mbt de werkzaamheden van de gvi:

· Wanneer, waarom en op welke manier deze toezicht heeft op de minderjarige, die immers ernstig bedreigd wordt in zijn zedelijke en geestelijke belangen of zijn gezondheid;

· Afwegingen mbt de keuzes die deze in verband hiermee heeft gemaakt;

· Op welke manier deze zorgt voor hulp en steun aan de minderjarige en de met gezag belaste ouder(s), zo dat de ouder zoveel mogelijk de verantwoordelijkheid houdt en hoe hij de hulp en steun coördineert en evalueert;

· Afwegingen mbt de keuzes die deze in verband hiermee heeft gemaakt;

· Op welke manier deze de gezinsband tussen minderjarige en de met het gezag belaste ouder bevordert.

· Afwegingen mbt de keuzes die deze in verband hiermee heeft gemaakt; De inspectie verwacht dat deze elementen terugkomen in het hulpverleningsplan, maar ook dat zij maatgevend zijn voor de keuzes en afwegingen die tussentijds dienen te worden gemaakt. De inspectie verwacht dat deze afwegingen ook zichtbaar zijn in het dossier.

Toetsingskader ots

28-10-2004

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Hulpverleningsplan: procedure

Opstellen hulpverleningsplan (hvp)

· zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 6 weken;

· afgestemd op problemen en stoornissen van jeugdige.

Bktvg

art 8.1

Een hulpverleningsplan dat binnen 6 weken na aanvang ots is opgesteld Het plan geeft aan welke hulpverlening er zal worden gegeven. De hulpverlening sluit aan bij de problemen en stoornissen van de jeugdige (indien het een reguliere ots betreft wordt aansluiting verwacht bij de problemen en stoornissen zoals die blijken uit het onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming voorafgaand aan de ots). Het plan beschrijft wat de problemen zijn en wat er moet gebeuren. Het hvp komt niet tot stand als er geen overleg heeft plaatsgevonden met:

· de ouders tenzij dit kennelijk schade toebrengt aan jeugdige

· de jeugdige overeenkomstig zijn beoordelingsvermogen In hulpverleningsplan vermelden:

· het overleg en de resultaten ervan;

· evt. redenen geen overleg.

Bktvg

art 8.3

art 8.4

In het hulpverleningsplan is opgenomen dat het plan met de ouders en de jeugdige is besproken, wat zij daarvan vonden en wat deze mening evt. voor consequenties voor de hulpverlening. Als een overleg niet mogelijk was, is in het plan opgenomen waarom er geen overleg is geweest.

Toetsingskader ots

28-10-2004

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Hulpverleningsplan: inhoud

Bevat in ieder geval:

· beschrijving voorgenomen activiteiten m.b.t. de jeugdige in relatie tot

- korte termijn doelen

- lange termijn doelen;

· vermelding in te schakelen deskundigen;

· vermelding evaluatiemomenten;

· vermelding te voeren overleg met daarvoor in aanmerking komende personen of instanties;

· wijze van betrekken van in aanmerking komende leden van het gezin bij de werkzaamheden;

· evt. redenen niet betrekken van gezinsleden;

· de contactpersoon namens de gvi.

Bktvg

art 8.2

In het plan staat wat de gvi van plan is

- Er staat in wanneer en hoe hij toezicht houdt op de minderjarige

- Wat er aan de gezinsband mankeert en hoe hij gaat zorgen dat wat de minderjarige bedreigt ophoudt en de ouders het weer alleen kunnen. Hij beschrijft dit in doelen voor de lange en korte termijn (deze doelen hangen naar verwachting van de inspectie samen met wat de Raad voor de Kinderbescherming heeft aangetroffen bij haar onderzoek). De doelen zijn concreet en evalueerbaar omschreven. Dat betekent dat ook is aangegeven wat er gaat gebeuren als de doelen niet bereikt worden.

- Hij beschrijft in het plan wanneer er wordt geëvalueerd.

- Wat hij gaat inzetten om de doelen te bereiken: wie hijgaat inschakelen als deskundige, hoe gaat hij zorgen voor hulp en steun aan het gezin, met wie hij in overleg gaat en wat hij van de gezinsleden verwacht cq hoe hij hen gaat betrekken, (mn van de ouder(s) ten aanzien van de eigen verantwoordelijkheid voor het kind ex

art.257 BW)

- De gvi betrekt gezinsleden in het hulpverleningsproces, wanneer de gvi gezinsleden nadrukkelijk buiten het hulpverleningsproces wil houden dan motiveert hij dat in het plan.

- Ook vermeldt het plan wie de contactpersoon is namens de gvi Indien jeugdige is geplaatst in voorziening voor jhv: geen hvp gezinsvoogd nodig voorzover hvp voorziening voorziet in genoemde onderwerpen.

Bktvg

art 8.5

Bij plaatsing in een voorziening verwacht de inspectie een hvp van de voorziening. Het plan van de gvi geeft in dat geval o.a. aan welke problemen de voorziening moet oplossen en welk resultaat dit moet leveren. Impliciet betekent dit dat de gvi het plan van de voorziening toetst in hoeverre dit voldoet aan de zorg die hij aan hen uitbesteed heeft.

Toetsingskader ots

28-10-2004

50

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Aanwijzingen mbt verzorging en opvoeding

De gvi kan een aanwijzing mbt de verzorging en opvoeding van de minderjarige geven, die de met gezag belaste ouder dient op te volgen. Dit art. is niet van toepassing bij uithuisplaatsing.

Bk 1

BW

Art. 258

De inspectie verwacht een schriftelijk document waaruit blijkt dat de ouder een aanwijzing heeft gekregen en dat hij die moet opvolgen wat de inhoud van de aanwijzing is De inspectie verwacht afwegingen van de gvi waarom het middel van de aanwijzing wordt ingezet in het dossier terug te vinden.

Verzoeken aan de kinderrechter

De gezinsvoogdij-instelling die een verzoek bij de kinderrechter indient (op grond van artikel 254, vierde lid, en de artikelen 256 - 264) of wordt opgeroepen, zendt bij het verzoekschrift of onverwijld na de oproep: 

· het hulpverleningsplan;

· een verslag van het verloop van de ondertoezichtstelling, aan de kinderrechter en aan de Raad voor de Kinderbescherming.

Het gaat hierbij om de volgende verzoeken:

· overdracht aan andere gvi;

· verlenging ots;

· opheffing ots;

· machtiging uithuisplaatsing;

· verlenging machtiging uithuisplaatsing.

Verder nog om oproepen naar aanleiding van verzoeken van anderen aan de kinderrechter, bv om beslissingen van de gvi terug te draaien.

bk 1

BW

art 265

De inspectie verwacht mbt het verslag van het verloop van de ondertoezichtstelling: dat duidelijk wordt welke situatie er was, welke concrete en evalueerbare doelen zijn gesteld, wat in verband daarmee is ingezet, en wat door middel van die inzet wel en niet bereikt is en de consequenties die daaraan verbonden moeten worden: waarom is (nog) een ots nodig.

UITHUISPLAATSING BIJ OTS

Plaatsing gedurende dag en nacht buiten het gezin geschiedt alleen krachtens artikel 261.  Zie hierna; dus ogv machtiging van kinderrechter) (Behoudens in de gevallen dat de met het gezag belaste ouder daartoe zonder bezwaar van de gezinsvoogdij-instelling overgaat.)

bk 1

BW

art

258.3

Toetsingskader ots

28-10-2004

 

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

· Een gezinsvoogdij-instelling,

· de Raad voor de Kinderbescherming of

· het openbaar ministerie

kunnen de kinderrechter verzoeken een machtiging te geven de minderjarige gedurende dag en nacht uit huis te plaatsen indien dit noodzakelijk is:

· in het belang van de verzorging en opvoeding van de minderjarige of

· tot onderzoek van diens geestelijke of lichamelijke gesteldheid. Bij het verzoek vermeldt de aanvrager voor welke voorziening, soort voorziening of andere verblijfplaats de machtiging wordt gevraagd.

bk 1

BW

art

261.1

en 2

In geval van uhp verwacht de inspectie een gemotiveerd verzoek, waarin wordt aangegeven waarom uhp noodzakelijk is (waarom dit in belang is van de verzorging en opvoeding vh kind en/of waarom onderzoek buiten de thuissituatie nodig is) - in welke voorziening of verblijfplaats het kind moet worden geplaatst De gezinsvoogdij-instelling kan een uithuisplaatsing beëindigen. Deze doet hiervan mededeling aan de Raad voor de Kinderbescherming.

· zo spoedig mogelijk en

· onder overlegging van een verslag van het verloop van deuithuisplaatsing.

bk 1

BW

art

263.1

De inspectie verwacht een brief waarin de gvi de Raad op de hoogte stelt van de beëindiging uhp met als bijlage een verslag van het verloop van de uhp. De Raad heeft in verband hiermee een toetsende taak, dus het document moet voldoende informatie geven om te toetsen of terugplaatsing gerechtvaardigd is.

Toetsingskader ots

28-10-2004

52

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

1. De met het gezag belaste ouder

2. een ander die jeugdige als behorende tot zijn gezin verzorgt/opvoedt en

3. de minderjarige van twaalf jaren of ouder kunnen wegens gewijzigde omstandigheden de gezinsvoogdijinstelling verzoeken:

a. de uithuisplaatsing te beëindigen;

b. de duur ervan te bekorten;

c. af te zien van een krachtens de machtiging toegestane wijziging van de verblijfplaats van de minderjarige. De gezinsvoogdij-instelling geeft een schriftelijke beslissing binnen twee weken na ontvangst van het verzoek. Op verzoek van de in het tweede lid genoemde personen kan de kinderrechter de machtiging geheel of gedeeltelijk intrekken of de duur ervan bekorten. Artikel 259, eerste lid, tweede volzin, tweede, derde en vierde lid, alsmede artikel 260, vierde lid, zijn van toepassing (procedures, termijnen).

bk 1

BW

art

263.2,

3 en 4

Ingeval van verzoek mbt de uhp, verwacht de inspectie van de gvi - Een gemotiveerde schriftelijke beslissing

- Binnen 2 weken na ontvangst van het verzoek

Plaatsing in het kader van de Wjhv

Als plaatsende instantie zijn erkend:

· De Raad voor de Kinderbescherming ten behoeve van een onderzoek naar de noodzaak van een maatregel tot beperking of ontneming van het oude rlijk gezag of de vo ogdij.

· Gezinsvoogdij-instellingen, ten aanzien van jeugdigen die onder hun toezicht staan. Een erkende plaatsende instantie is bevoegd in de gevallen waarin deze wet zulks vereist, ten aanzien van een jeugdige die duurzaam verblijft in zijn werkgebied vas t te stellen welke hulpverlening voor die jeugdige aangewezen is te achten.

Wjhv

art 27

Toetsingskader ots

28-10-2004

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Taken plaatsende instantie:

· onderzoek naar problemen en stoornissen;

· vaststellen meest aangewezen vorm(en) van hulp;

· met in achtneming van het “zozozo-beleid” (art 23 Wjhv);

· vaststellen termijn van de hulp (max 6 mnd);

· zorgdragen dat de hulp wordt gerealiseerd (in de regio), tenzij ......;

· evaluatie, vaststellen (op basis van document opnemende voorziening) of voortzetting van de hulp aangewezen is danwel of andere hulp nodig is.

· Hierbij betrekken:

ouder(s) met gezag;

in aanmerking komende uitvoerder.

· werkzaamheden verantwoorden in een rapport.

Wjhv

art 29

art 30

art 31

De inspectie verwacht een indicatie aan te treffen waarin staat:

- Welke hulp nodig is voor welke problemen

- Hoe lang die hulp gaat duren

Vwb de evaluatie van de geboden hulp verwacht de inspectie een rapport met daarin een oordeel over de resultaten van de hulp tot dan toe en een beslissing over het vervolg, stoppen, doorgaan, doorgaan met een ander type hulp. De inspectie verwacht dat zichtbaar is de ouders met gezag bij de evaluatie betrokken zijn

BEPALINGEN INZAKE CONTACT, OMGANG EN

INFORMATIE

De inspectie verwacht aan te treffen in het dossier van

de GVI

In geval van een uithuisplaatsing kan de gezinsvoogdij-instelling de contacten tussen de met het gezag belaste ouder en het kind beperken:

· voor zover noodzakelijk met het oog op het doel van de uithuisplaatsing;

· voor de duur van de uithuisplaatsing.

Deze beslissing geldt als een aanwijzing. De met gezag belaste ouder kan dus een verzoek tot intrekken doen bij de gvi of naar de kinderrechter stappen (zie artikel 259 en 260 bk 1 BW). De kinderrechter kan een zodanige regeling vaststellen als hem in het belang van het kind wenselijk voorkomt.

bk 1

BW

art

263a

· Afwegingen waarom een contactbeperking noodzakelijk is;

· Een aanwijzing gericht aan de met gezag belaste ouder waarin een beperking van het contact gemotiveerd staat aangegeven.

· Indien contactregeling is vastgesteld door de kinderrechter wordt deze in het dossier verwacht · Uitwerking van de gvi mbt toezicht op de uitvoering van deze regeling

Toetsingskader ots

28-10-2004

Regelgeving Art Inspectie verwacht aan te treffen in het dossier GVI

Het kind en de niet met het gezag belaste ouder hebben recht op omgang met elkaar. De rechter stelt op verzoek van de ouders of van één van hen een omgangsregeling vast dan wel ontzegt het recht op omgang, al dan niet voor bepaalde tijd. De rechter ontzegt het recht op omgang slechts op in de wet bepaalde gronden.

bk 1

BW

art

377a

· Uitwerking van de gvi mbt toezicht op deze omgang, (is het haalbaar, werkt het, wat te doen om het te laten werken?)

· Beslissing rechter bevindt zich in het dossier

· Uitwerking van de gvi mbt toezicht op uitvoering beslissing De gezinsvoogdij-instelling kan de kinderrechter vragen voor de duur van de ots de omgangsregeling te wijzigen, voor zover dat noodzakelijk is met het oog op het doel van de ondertoezichtstelling.

bk 1

BW

art

263b

· Gemotiveerd verzoek, waarbij ouders en jeugdige zichtbaar zijn betrokken 

· Beslissing kinderrechter.

· Uitwerking van de gvi mbt toezicht op de uitvoering van de omgangsregeling De ouder die met het gezag is belast, moet de niet met gezag belaste ouder

· op de hoogte stellen omtrent gewichtige aangelegenheden;

· raadplegen over daaromtrent te nemen beslissingen (zo nodig door tussenkomst van derden).

Op verzoek van een ouder kan de rechter ter zake een regeling vaststellen. De rechter kan, als het belang van het kind dat vereist, bepalen dat eea niet van toepassing is. Hij kan dit ambtshalve doen, of op verzoek van de met gezag belaste ouder.

bk 1

BW

art

377b

In het dossier wordt duidelijk hoe de gvi hierop toezicht houdt Beslissing van de rechter dat dit artikel niet van toepassing is en de uitwerking van de gvi wat dit betekent voor het toezicht. Derden die beroepshalve beschikken over belangrijke informatie moeten de niet met het gezag belaste ouder hierover desgevraagd informeren, tenzij: · het belang van het kind zich tegen het verschaffen van informatie verzet; · hij de ouder met gezag/degene bij wie kind woont ook niet zou informeren. Bij weigering kan de niet met gezag belaste ouder de rechter vragen te bepalen dat informatie verstrekt moet worden. Rechter wijst af als het belang van het kind zich tegen het verschaffen van de informatie verzet.

bk 1

BW

art

377c

Wanneer de gvi van mening is dat het niet in het belang van het kind is dat de niet met het gezag belaste ouder wordt geïnformeerd door derden/professionals, dan verwacht de inspectie afwegingen mbt het belang van het kind.

 

 

 

Reactie Minister van Justitie op moties en toezeggingen Tweede Kamer der Staten Generaal inzake Jeugdzorg

Ministerie van Justitie, Postadres: Postbus 20301, 2500 EH  Den Haag

 

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal

Postbus 20018

2500 EA DEN HAAG 
 

Bezoekadres, Schedeldoekshaven 100, 2511 EX  Den Haag, Telefoon (070) 3 70 69 73

Fax (070) 3 70 79 75, www.justitie.nl

 

Onderdeel  afdeling Besturing, Doorkiesnummer(s), 070 - 370 45 86 

 

Datum 11 april 2005 

Ons kenmerk 5345227/05/DJJ
  

Onderwerp Reactie op moties en toezeggingen inzake Jeugdzorg

 

Inleiding

Tijdens het debat op 10 maart jl. met uw Kamer over het rapport van de Inspectie Jeugdzorg “Onderzoek naar de kwaliteit van hulpverleningsproces aan S”, heb ik toegezegd u binnen 4 weken te zullen berichten. In deze brief, die ik u mede namens de Staatssecretaris van VWS doe toekomen, zal ik ingaan op de navolgende moties:

-          de motie van het lid Cörüz (TK 2004-2005, 29 815, nr. 16);

-          de motie van de leden Tonkens en Kant (TK 2004-2005, 29 815, nr. 18);

-          de motie van het lid Kalsbeek c.s. (TK 2004-2005, 29 815, nr. 14) en

-          de motie van het lid Kalsbeek c.s. (TK 2004-2005, 29 815, nr. 15).

Tevens zal ik ingaan op de door ons tijdens dit debat gedane toezeggingen en aanvullend op een enkel punt uit het notaoverleg over de Jeugdzorg op 31 januari jl. dat nog beantwoord moest worden.

 

Motie Cörüz en de motie van de leden Tonkens en Kant. In de motie Cörüz vraagt de Tweede Kamer de regering om in samenwerking met de besturen van de provincies in het licht van de aanbevelingen van het rapport van de IJZ-onderzoek te doen naar de werkwijze van de bureaus jeugdzorg en concrete aanbevelingen voor verbetering van de werkwijze te doen en de Kamer voor de zomer over de uitkomsten daarvan te informeren. 

Op korte termijn zullen in overleg tussen de betrokken partijen - VWS, Justitie, IPO, MOgroep en Inspectie Jeugdzorg - de punten worden vastgesteld waarover de bureaus jeugdzorg moeten rapporteren. De provincies worden verzocht toe te zien op een tijdige rapportage. Gebleken is dat veel bureaus al een eigen onderzoek zijn gestart naar de werkwijze naar aanleiding van het inspectierapport. Deze onderzoeken worden aan elkaar verbonden. In de zomer zal ik de Kamer dan kunnen berichten over de uitkomsten van dit onderzoek. 

Met betrokkenen zullen wij bezien of de aanbevelingen die door de inspectie zijn gedaan, leiden tot extra kwaliteitseisen voor het werk van de bureaus jeugdzorg en in hoeverre daaraan kosten verbonden zijn. De motie van de leden Tonkens en Kant, die ziet op de kwalitatieve vormen van controle en sturing binnen de bureaus jeugdzorg zoals supervisie, intervisie en intercollegiale toetsing, zullen wij daarbij betrekken. Mogelijk zal dit leiden tot aanpassing van de kwaliteitssystemen of certificeringsschema’s van de instellingen zelf en mogelijk tot aanpassing van regelgeving. 

Tenslotte meld ik u dat in een overleg tussen het Rijk met o.a. IPO en MOgroep extra aandacht is gevraagd voor het feit dat de jeugdzorg op tijd en op maat dient te zijn. Dit betekent o.a. dat niet lichte hulp moet worden ingezet als bij voorbaat duidelijk is dat zware hulp nodig is. Ook het punt dat AMK’s contact moeten opnemen met de leiding van het bureau jeugdzorg, wanneer zij signalen hebben dat gezinsvoogdijwerkers onvoldoende actie ondernemen, is hierbij aan de orde gesteld. Ik heb de provincies gevraagd op de uitvoering van de aanbevelingen toe te zien. 

Ik meen dat met het vorenstaande recht wordt gedaan aan de wensen van de Kamer zoals neergelegd in de twee hiervoor genoemde moties en toezeggingen.

 

Wachtlijsten Raad voor de Kinderbescherming

In de motie Kalsbeek c.s. (TK 2004-2005, 29 815, nr. 14), wordt het kabinet verzocht er zorg voor te dragen dat aan het eind van 2005 de wachtlijsten bij de Raad voor de Kinderbescherming zijn verdwenen. Vooropgesteld moet worden dat in het geval van spoedeisende zaken, de Raad op zeer korte termijn kan adviseren en dat ook daadwerkelijk doet. In die gevallen is er dus geen sprake van een wachtlijst. Bij de overige beschermingszaken is inderdaad sprake van een ontstaan van wachtlijsten. Het wegwerken van deze wachtlijsten bij de Raad heeft nadrukkelijk hoge prioriteit en ik ben ook bereid daar eenmalig middelen voor vrij te maken door herprioritering van onderdelen van Jeugd terecht. Maar nu reeds is duidelijk dat daar meer tijd mee gemoeid is dan de motie voorstelt. Voorts is van belang dat naast de financiële implicaties van deze motie, rekening moet worden gehouden met de keteneffecten. Zowel aan de voorkant (wegwerken van de voorraden die bij het BJZ liggen) als aan de achterkant (kinderrechters en jeugdzorg) zijn er factoren die van invloed zijn op de haalbaarheid van een scenario om met behoud van kwaliteit binnen een redelijke termijn de wachtlijstproblematiek aan te pakken. Het is derhalve van belang dat de betrokken ketenpartners hier gezamenlijk in optrekken.

Een belangrijk aspect bij de aanpak van de wachtlijsten is dat de Raad in beginsel moet kunnen voortbouwen op de gegevens die Bureau Jeugdzorg al heeft verzameld. Indien sprake is van volledige en kwalitatief goede informatie-voorziening kan de Raad zijn onderzoeksinspanningen beperken en tijdwinst boeken. Ik acht deze lijn om de doorlooptijden terug te brengen en langs die weg mede de wachtlijsten aan te pakken dan ook een meer noodzakelijke voorwaarde om de ontwikkeling die met de Wet op de jeugdzorg in gang is gezet door te zetten, dan een structurele uitbreiding van het Raadspersoneel.

 

Toetsende taak Raad voor de Kinderbescherming

In mijn brief van 10 maart jl. (TK 2004-2005, 29 815, nr. 23) heb ik u toegezegd dat de Raad voor de Kinderbescherming de toetsende taak zo snel mogelijk zowel kwalitatief als kwantitatief weer volledig gaat uitoefenen. Voor de wijze waarop dat gaat gebeuren wordt thans door de Raad een plan van aanpak opgesteld. Ook hier geldt overigens dat de Raad zich daarbij moet kunnen baseren op de rapportages van het Bureau Jeugdzorg. De Raad moet betrekkelijk eenvoudig kunnen vaststellen of nader onderzoek van de kant van de Raad noodzakelijk is.

 

Ondertoezichtstelling (ots) voor meerdere kinderen binnen één gezin

Tijdens het notaoverleg over de jeugdzorg van 31 januari jl. heb ik u toegezegd nader toe te lichten dat in het merendeel van de gevallen alle kinderen in één gezin tegelijk onder toezicht worden gesteld. Ik heb mij bij mijn eerdere mededelingen moeten baseren op voorlopige informatie van de zijde van de Raad. Een registratie van het aantal OTS-ers per gezin ontbreekt. Uit nadere informatie blijkt dat het beeld enigszins genuanceerd moet worden.

Volgens de Raad voor de Kinderbescherming wordt in ongeveer de helft van de gevallen voor alle kinderen in een gezin tegelijk een maatregel gevraagd. Het onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming richt zich in eerste instantie op het gemelde kind cq. de gemelde kinderen. Tijdens het onderzoek wordt het opvoedingsklimaat en het functioneren van het gezin in kaart gebracht. Indien de ontwikkelingsbedreiging van het kind vooral te verklaren is vanuit het disfunctioneren van het gezin, respectievelijk het pedagogisch handelen van de opvoeders worden de andere kinderen ook bij het onderzoek betrokken. De Raad zal nader onderzoeken of uniformering van de werkwijze terzake aangewezen is. Richtsnoer daarbij is dat het onderzoek zich op alle kinderen zal moeten richten, tenzij er duidelijk sprake is van individuele problematiek bij een specifiek kind. Ik zal bewerkstelligen dat in het belang van de kinderen in voorkomende gevallen een “gezins-OTS” wordt uitgesproken.

 

Ten aanzien van de motie Kalsbeek waarin wordt verzocht om al het nodige te doen om de norm dat de bescherming van het kind als primaire doelstelling in de jeugdzorg en kinderbescherming te verankeren geldt het volgende. Voor wat betreft verankering in de jeugdbescherming en met name in het Burgerlijk Wetboek is dit punt reeds opgenomen in het programma Beter Beschermd. Zoals ik uw Kamer al eerder heb bericht (TK 2005-2005, 29815, nr, 12) verwacht ik medio 2006 het wetsvoorstel voor advies voor te kunnen leggen aan diverse organisaties. Daarnaast zal ik samen met VWS bezien of het nodig is de Wet op de Jeugdzorg aan te passen. 

 

Landelijke invoering Deltaplan

De in het project Deltaplan Gezinsvoogdij ontwikkelde methode voor de uitvoering van ondertoezichtstellingen is succesvol gebleken, vooral vanwege de doelgerichte en planmatige aanpak van de problemen van de jeugdigen en hun ouders. Ik heb reeds op 23 maart aangegeven dat ik een landelijke invoering inclusief een verlaging van de caseload wenselijk acht en daartoe ook stappen zal zetten. Ten behoeve van de afronding van de methode en de beschrijving van het scholingsaanbod zal ik de MOgroep verzoeken hiervoor zo spoedig mogelijk plannen in te dienen.

 

De nieuwe methode zal op zo kort mogelijke termijn bij alle bureaus jeugdzorg worden geïmplementeerd. Ik heb het IPO verzocht te inventariseren wanneer de diverse bureaus jeugdzorg hiermee een aanvang kunnen maken, en wat de kosten zijn om de bestaande gezinsvoogdijwerkers van die organisaties in de nieuwe methode te scholen. (Voor toekomstige gezinsvoogdijwerkers geldt dat deze scholing in de bestaande scholingstrajecten voor (gezins)voogdijwerkers zal worden ingebed.)

Op basis van deze inventarisatie zal ik samen met het IPO een plan opstellen voor de landelijke implementatie van de nieuwe methode. Tevens zal daarin worden aangeven op welke wijze de reeds beschikbare en daaraan als noodzakelijk geachte extra toegevoegde rijksmiddelen zullen worden ingezet. Via herprioritering binnen de Justitiebegroting is hiervoor een bedrag beschikbaar dat oploopt tot 14 miljoen in 2008. Ik meen dat voor dit bedrag de uitvoering van de nieuwe methode structureel mogelijk is. Er zullen echter nog een aantal stappen moeten worden gezet om de kosten definitief te kunnen bepalen. In de eerste plaats zal er een nieuwe kostprijs moeten worden vastgesteld.

 

Het bedrag van 25 miljoen euro, dat onlangs door het veld als noodzakelijk is aangegeven, is gebaseerd op het bedrag dat ik ter beschikking heb gesteld van de pilots. In de doorrekening voor een landelijke uitrol is echter geen rekening gehouden een aantal kostenverlagende factoren zoals:

- de verlaging van de caseload van de sector als geheel tijdens de looptijd van de pilots door toevoeging van structurele gelden;

- grote verschillen in inzet in het primaire proces, o.a. tot uitdrukking komend in de verschillende hoogten van de caseload, zelfs binnen de pilots van het Deltaplan,   ondanks een gelijke wijze van financiering van de bureaus jeugdzorg;

- uit verschillende onderzoeken is gebleken dat de processen binnen de bureaus jeugdzorg nog niet optimaal zijn ingericht;

- de mogelijke inverdieneffecten van het Deltaplan door de effectievere werkwijze die naar alle partijen vermoeden, kan leiden tot een verkorting van de looptijd van de OTS en een vermindering van de uithuisplaatsing.

 

Gelet op het vorenstaande kan in de loop van 2005 met de uitrol worden begonnen en acht ik het mogelijk om binnen twee jaar de nieuwe methode bij alle bureaus jeugdzorg te hebben geïmplementeerd. Mocht het op basis van de nadere kostprijsberekening blijken dat een ophoging van het beschikbare budget noodzakelijk is, dan ben ik bereid om hiervoor in 2006 de noodzakelijke stappen te zetten.

 

Uit het verslag van het evaluatie-onderzoek ‘Bescherming in ontwikkeling’ blijkt dat er weliswaar meer kind- en doelgericht wordt gewerkt, maar dat nog altijd niet duidelijk is of en in hoeverre deze doelen zijn afgeleid uit de bedreigingen in de opvoedingssituatie van de OTS-pupil. Om die reden zal ik het in mijn brief van 30 juni 2004 (TK 2003-2004 28 606 en 29 200 VI, nr. 19) aangekondigde plan om een instrument te ontwikkelen voor effectiviteitmeting in jeugdbescherming, met voorrang ter hand nemen in goed overleg met provincies.

Door gebruik van dat instrument worden gezinsvoogdijwerkers aangemoedigd in iedere afzonderlijke zaak de feitelijke bedreigingen van de belangen van de OTS-pupil te benoemen en deze te verbinden met concrete doelen voor de uitvoering van de OTS.

 

Ik hoop u met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd.  

 

De Minister van Justitie,